Krónikus vesebetegség vérszegénysége: A vizsgálati protokoll, a kezelés és a nefrológiára utalás Nefrología (angol nyelvű kiadás)

A vérszegénység a krónikus vesebetegség (CKD) gyakori szövődménye, és a betegek életminőségének csökkenésével jár, a morbiditás és a mortalitás növekedését okozza, és felgyorsítja a CKD progressziójának sebességét. CKD-ben szenvedő betegeknél az anaemia az a helyzet, amelyben a hemoglobin (Hb) koncentrációja a vérben az életkor és a nem alapján korrigált általános populáció átlagos Hg-értékének SD-kétszerese alatt van.

A CKD vérszegénységének fő oka az endogén eritropoietin nem megfelelő termelése, amely a vörösvértestek prekurzorainak differenciálódásán és érésén hat. Az elmúlt években további járulékos tényezőként ismerték el a csontvelő urémiás toxinok által okozott károsodott válaszát az eritropoietinre, gyulladást, az eritropoézishez szükséges vas rendelkezésre állásának csökkenését és a vörösvérsejtek (RBC) felezési idejének megrövidült hepcidinszintjét. vagy vitaminhiány (B12-vitamin vagy folsav), többek között.1

CKD-ben a vérszegénység korai stádiumban jelentkezhet (a KDIGO irányelvek 2. és 3. szakasza). A Hb szint csökken, ha a becsült glomeruláris szűrési sebesség (eGFR) 70 ml / perc / 1,73 m2 (férfiak) és 50 ml / perc / 1,73 m2 (nők) körül van. Az anaemia azonban gyakoribb a CKD 4. stádiumában (cukorbetegeknél még korábban), és a CKD előrehaladtával súlyosbodik. A CKD előrehaladott stádiumaiban és a dialízis populációjában a vérszegénység a betegek 90% -ánál is jelen van. 2,3

Az anaemia jelenléte az eGFR enyhe vagy közepes csökkenésével járó betegeknél vese eredet, bár más tényezők is hozzájárulhatnak, Ebben az esetben fontos meghatározni a vashiányos vérszegénységet, amely a vérszegénység leggyakoribb oka – különösen azoknál a betegeknél, akik antiagregáns vagy antikoaguláns kezelésben részesülnek -, vagy más típusú vérszegénység, például B12-vitamin vagy folsav. Előfordul, hogy mindkét vérszegénység, vese- és vashiány együtt létezhet.

A jelen kézirat céljai

• –

  Ismerje fel, hogy csökkent eGFR-ben szenvedő betegeknél (

ml / perc / 1,73m2) vérszegénység lehet, amelynek gyakorisága a betegség súlyosságával növekszik (≥4. stádium), és ezért rendszeresen vérképet kell kérni.

–

Ha meg szeretné tudni, melyik CKD-s betegek vérszegénysége esetén további vizsgálatokat kell kérni, hogy kizárják a vérszegénység egyéb kísérő okait (különösen a vashiányt).

–

Tudni kell, mit és hogyan lehet kijavítani egyéb hiányosságok (különösen vashiány), mielőtt a vérszegénységet vese eredetűnek minősítenék, és nefrológushoz kell utalni őket.

–

Annak megállapítása, hogy a vérszegénységben szenvedő CKD-s betegeket a nephrológushoz kell-e utalni intravénás vas- vagy erythropoiesis-stimuláló szerek (ESA) felírására, és amikor a betegeket más szakterületekre (hematológia, belgyógyászat vagy mások) kell irányítani.

–

A Hb, a vas és más paraméterek céljának megismerése vérszegény CKD-s betegeknél ESA-kezelés mellett és anélkül.

Az anaemia meghatározása krónikus vesebetegségben

Az alábbiak a Hb küszöbértékei (férfiaknál Hb

g / dl, nőknél Hb g / dl) diagnosztizálják az anaemiát, de jelzik a kezelés szükségességét. Megmagyarázhatatlan alacsony Hb-szint esetén ezt az alacsony értéket célszerű megerősíteni a diagnosztikai munka megkezdése előtt. 4 Krónikus vesebetegség vérszegénységének diagnosztizálása Jellemzők

A CKD-vel összefüggő vérszegénység általában normocita és normokróm, vashiány nélkül (ferritin > 100ng / ml és transzferrin telítettségi index, > 20%). Ha más paraméterek kórosnak bizonyulnak, a vérszegénység más okait kell gyanítani.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a vese vérszegénységének diagnózisa kizárásos diagnózis, vagyis amikor a betegnek CKD-je van és a vérszegénységet és egyéb okokat kizárták.

Mikor kezdjék el az anaemia értékelését krónikus vesebetegség esetén?

A betegnek vérszegénység-értékelést kell végeznie, amint a Hb csökken (Hb

g / dl férfiaknál vagy nőknél g / dl), legalább 5, és a CKD6-ra vonatkozó konszenzusos dokumentum szerint:

• •

  Amikor a Hb értéke g / dl premenopauzás nőknél és prepubertális betegeknél.

• •

  Amikor a Hb értéke g / dl felnőtt férfiaknál és posztmenopauzás nőknél.

A Hb mérésének gyakorisága egy krónikus vesebetegségben szenvedő beteg?

A KDIGO irányelvek szerint a CKD5-ben szenvedő betegeknél meg kell mérni a hemoglobinszintet:

• a)

  Ismert vérszegénység NÉLKÜLI betegeknél a Hb-szintet klinikai indikáció esetén mérhető (fejlődés vérszegénység tünetei: asthenia, dyspnea, tachycardia stb.) és:

• •

  Évente legalább egyszer a 3. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél (eGFR 60–30 ml / perc / 1,73 m2).

• •

  Évente legalább kétszer olyan betegeknél, akiknek CKD-je 4–5. stádiumban van, és akik nem részesülnek dialízisben (eGFR

ml / min / 1,73 m2).

•

Legalább 3 havonta az 5. stádiumú dialízisben (CKD-5D) szenvedő betegeknél hemodialízisben (HD) vagy peritonealis dialízisben (PD)

• b)

  Vérszegénységben szenvedő és ESA-val nem kezelt betegeknél meg kell mérni a Hb szintet, ha klinikailag indokolt, és:

• •

  Legalább 3 havonta CKD 3–5. Stádiumú betegeknél, akik nem dializáltak (CKD-ND) vagy 5D stádiumúak PD-n.

• •

  Havonta CKD-s betegeknél 5D HD-ben.

• c)

  ESA-val kezelt vérszegénységben szenvedő betegeknél meg kell mérni a Hb-szintet, ha klinikailag indokolt, és:

• •

  Havonta a korrekciós szakaszban.

• •

  A fenntartó szakaszban: CKD-ND-ben szenvedő betegeknél (nem dialízis esetén) legalább 3 havonta, CKD-5D-ben szenvedő betegeknél (hemodialízis esetén) havonta és 2 havonta CKD-5D-ben szenvedő betegeknél (Peritone-ban) al Dialízis).

• •

  A gyanítottan vese eredetű vérszegénység kezdeti vizsgálatának mindig tartalmaznia kell5:

• –

  Teljes vérkép hemoglobinnal, vörösvértest-indexekkel (MCV, MCH), leukocitákkal (és differenciálszámmal) és trombocitaszámmal.

• –

  Abszolút retikulociták.

• –

  A vas metabolizmusának paraméterei: vas, ferritin, transzferrin és trasnferrin telítettségi index (TSAT).

• –

  B12-vitamin és folsav.

A hemodialízisben szenvedő CKD-5D-ben szenvedő betegeknél a mintákat közvetlenül a dialízis előtt és a hét hétköznapján ajánlatos beszerezni.

Krónikus vesebetegségben szenvedő vérszegénység kezelése

A CKD-vel összefüggő vérszegénység kezelése a vas beadásán és az ESA-n alapszik.

A vas-terápia javallatai és az ESA-EPO iránti túlzott válaszadás, ezért korrigálni kell az eritropoézis optimalizálása érdekében. A vas beadása a Hb szint növekedését eredményezheti (vashiány bizonyítékainak hiányában is), és egyes betegeknél lehetővé teszi a cél Hb szint elérését. A vasparamétereket korrigálni kell az AEE kezelése előtt és alatt, annak érdekében, hogy megfelelő reakciót érjünk el, amely akár az AEE EPO dózisainak csökkentését is lehetővé teheti. Bár a kockázat-haszon arány kedvező, nem szabad megfeledkezni arról, hogy a vasterápia potenciális kockázatot jelent (különösen intravénásan) (1. táblázat).

A vashiány meghatározása krónikus vesebetegségben

• •

  Abszolút hiány: a vaskészletek kimerülése. Szérum ferritinkoncentráció

ng / ml és TSAT

•

Funkcionális hiány: TSAT

Vasterápia: Vasterápia javallata CKD-s betegeknél

• a)

  Abszolút vashiány (ferritin

ng / ml és TSAT

b)

A Hb koncentrációjának növelése az ESA megkezdése előtt, ha a TSAT

ng / ml CKD-ND-ben (vagy ferritin ≪300mg / ml CKD-5D-ben).

c)

CKD-s betegeknél, akik ESA-t kapnak a Hb szint növelésére vagy csökkenteni az ESA dózisát, ha TSAT ng / ml.

Cél: ferritin 200–500ng / ml; IST ∼30%.

Vaskezelés során CKD-ND vagy ERC-5D esetén nem szabad szándékosan túllépni a 30% -os TSAT-t és az 500ng / ml ferritint. legalább 15 nappal az utolsó intravénás vasadag után kell meghatározni; különben a kapott értékek nem biztos, hogy megbízhatóak.

Orális vasadagolás

CKD-s betegeknél, akik nem dialízis vagy peritonealis dialízis alatt állnak, előnyösebb orális vasalást kezdeni. A felnőtt betegeknél előírt dózisok körülbelül 200 mg / nap elemi vasak lesznek elosztva 2-3 adagra (előnyösen vas-sók a jobb felszívódás érdekében), és előnyösen éhgyomorra.

A CKD-ben az orális vasterápiával kapcsolatos fő problémák a gasztrointesztinális intolerancia, a bél felszívódásának problémái vagy a megfelelés hiánya, amelyek miatt a beteget kórházba kell küldeni, hogy intravénásan vasat kapjon (2. táblázat).

Intravénás vas beadása

CKD-s betegek, akik nem dializáltak, intravénás vasadagolás szükséges, ha:

• •

  A vasparaméterek céljait 3 hónapon keresztül nem érjük el orális vasterápiával vagy ha az orális vas vagy felszívódási zavar.

• •

  Súlyos vérszegénységben és vashiányban szenvedő betegeknél, akiknél gyors Hb válasz szükséges.

• •

  Funkcionális vashiányt mutató krónikus gyulladásos folyamatokban szenvedő betegek (TSAT

A legtöbb hemodialízisben szenvedő CKD-5D-ben szenvedő betegnél, mivel magas követelményeik miatt nem valószínű, hogy orális vas alkalmazásával érnék el a vascélokat, ezért intravénás vas kezelésére lesz szükségük.

CKD-5D-ben szenvedő, peritonealis dialízisben szenvedő betegeknél, akiknél abszolút vagy funkcionális vashiány mutatkozik, különösen ha ESA-t kapnak. ok a nephrológushoz fordításra. 5

Az ESA-EPO kezelésének javallata krónikus vesebetegségben

Ha az anaemia egyéb okainak kizárása vagy kijavítása után a páciens megfelelő vasparaméterekkel rendelkezik, és a Hb értéke ≤10g / dl , a beteget nefrológiára kell utalni az ESA-val végzett kezelés értékeléséhez (vegye figyelembe a Hb

g / dl értékét, ha a beteg fiatal, aktív vagy vérszegénység tünetei vannak). Az ESA-k a járóbeteg-kórházak gyógyszereket kiadó csoportjába tartoznak.

A nephrológusnak fel kell mérnie az ESA-val végzett kezelés előnyeit és kockázatait CKD-s vérszegénységben szenvedő betegeknél. Általános szabályként az ESA-val kezelt CKD felnőtt betegeknél a Hb-céloknak 10 és 12 mg / dl között kell lenniük, és mindig értékelniük kell a tüneteket és a társbetegségeket. Az anaemia (Hb ≥13g / dl) teljes korrekciója az ESA-EPO kezelés alatt nem javallt, mivel ez a Hb szint nem jár a prognózis javulásával, miközben a káros hatások (hipertónia, stroke, trombózis) fokozott kockázattal jár. a vaszkuláris hozzáférés, a rák progressziója stb.) 4,5 (3. táblázat).

A Hb szint célját minden beteg esetében életkoruk, aktivitásuk mértéke és a kapcsolódó társbetegségek függvényében fogjuk egyedivé tenni, de a ≥13 g / dl Hb értékeknek nem szabad szándékosan el kell érni.

A vérszegénység kezelése a nephrológiához

A vérszegénységben szenvedő CKD-s beteg beutalásának javallatainak (1. ábra):

• •

  Intravénás vasterápia javallata (az orális vas meghibásodása / intoleranciája).

• •

  Az ESA-val történő kezelés indikációja.

• •

  ESA-val kezelt betegnél igazolt Hb ≥13g / dl vagy Hb ≤9g / dl, és dózismódosítást igényelnek.

Konfliktus érdekek

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.