Laparoszkópos hasi műtét

Kivonat

A laparoszkópos műtét ma már széles körben elterjedt. Az előnyök közé tartozik a csökkent műtét utáni fájdalom, a kozmetikai eredmények javulása és a betegek elégedettsége, valamint a csökkent kórházi tartózkodás. A sebészeti technikák köre egyre bonyolultabbá válik, és ma már magában foglalja a kolecisztektómiát, az adrenalectomiát, a nephrectomiát, a fundoplikációt, a sérv helyreállítását, a bél reszekcióját és a nőgyógyászati eljárásokat. Növekszik a laparoszkóposan végzett sürgősségi műveletek száma is. A legtöbb nőgyógyászati eljáráson átesett beteg fiatal és fitt. Emésztőrendszeri vagy sürgősségi műtéten átesett betegek azonban betegek és idősek lehetnek; az ilyen betegeknek jelentős társ-morbiditása lehet.

A laparoszkópos műtét során egy gáz (általában szén-dioxid) kerül beszívódásra a peritoneális üregbe, ami pneumoperitoneumot eredményez. Ez az intraabdominális nyomás (IAP) növekedését okozza. A széndioxidot 4–6 liter min – 1 sebességgel 10–20 Hgmm nyomásig szívják be a hasüregbe. A pneumoperitoneumot állandó, 200–400 ml min-1 gázárammal tartják fenn. A pneumoperitoneum megemelkedett intraabdominális nyomása, a beteg helyzetének megváltozása és a szén-dioxid felszívódásának változásai a fiziológiában változásokat okoznak, különösen a szív- és érrendszeri és a légzőrendszeren belül. Ezek a változások, valamint a gázszuffláció közvetlen hatásai is lehetnek jelentős hatással van a páciensre, különösen, ha idős vagy társult morbiditással rendelkezik.

A pneumoperitoneum fiziológiai hatásai

Kardiovaszkuláris

A megnövekedett IAP befolyásolja a vénás visszatérést (VR), szisztémás vaszkuláris rezisztencia (SVR) és a szívizom funkciója (1. táblázat). Kezdetben a splanchnikus keringésből származó egyesített vér autotranszfúziója miatt megnő a keringő vér térfogata, ami a vénás visszatérés és a szívteljesítmény növekedését eredményezi. Az IAP további növekedése azonban az alsó vena cava összenyomódását, a vénás visszatérés és a szívteljesítmény későbbi csökkenését eredményezi. Az SVR megnő az IAP közvetlen hatásai miatt, de a keringő katekolaminok, különösen az epinefrin és a noradrenalin felszabadulásának növekedése miatt is. Ez az SVR-változás általában nagyobb, mint a szívteljesítmény csökkenése, fenntartva vagy akár növelve a szisztémás vérnyomást. A növekvő SVR, a szisztolés és a diasztolés vérnyomás és a tachycardia a szívizom terhelésének jelentős növekedését eredményezi. Következésképpen myocardialis ischaemia alakulhat ki. Az IAP további növekedése csökkentheti a szívteljesítményt a későbbi vérnyomáseséssel, amely hatás kifejezettebb azoknál a betegeknél, akik hipovolémiásak vagy szív- és érrendszeri betegségben szenvednek.

Légzőszervi

A fekvő helyzet és az általános az anesztézia csökkenti a funkcionális maradvány kapacitást (FRC). A Pneumoperitoneum és a Trendelenburg-helyzet a membrán cefaládi eltolódását okozza, tovább csökkentve az FRC értéket, valószínűleg a záró térfogatnál kisebb értékekre; ez a légutak összeomlását, atelectasist, ventiláció – perfúzió (V / Q) eltérést, potenciális hipoxémiát és hiperkarbiát okoz. Növekszik a légúti ellenállás és csökken a megfelelés, ami fokozza a barotrauma kockázatát pozitív nyomású szellőzés mellett.

Vese

A jelentősen megnövekedett IAP csökkenti a vesefunkciót és a vizeletmennyiséget a növekedés miatt. a vese érrendszeri rezisztenciájában és a glomeruláris filtrációs sebesség (GFR) csökkenésében. Ehhez járul még a szívteljesítmény csökkenése.

Gasztrointesztinális

A megnövekedett IAP a gyomortartalom regurgitációját okozhatja, ami a pulmonalis aspiráció kockázatával jár. Ez különösen elhízott betegeknél jelentős.

Neurológiai

A koponyaűri nyomást (ICP) növeli az IAP emelkedése, ami az agyi perfúziós nyomás csökkenését eredményezheti (CPP) ), különösen, ha csökken a szívteljesítmény.

A pozicionálás fiziológiai hatásai

A beteg pozicionálása a műtéttől függ, például nőgyógyászati beavatkozásoknál Trendelenburg helyzet (feje lefelé), fordított Trendelenburg (fejjel felfelé) a felső hasi műtéthez (2. táblázat).

Trendelenburg (fejjel lefelé)

A légzőszervi hatások magukban foglalják az FRC további csökkenését, a V / Q nagyobb eltérését és az atelectasis nagyobb kockázatát. Meg kell akadályozni az endobronchialis intubációt, amely a tüdő és a carina cefaládos mozgásának tulajdonítható a rögzített endotrachealis csőhöz képest. Kardiovaszkulárisan kezdetben a vénás visszatérés növekedése a későbbi szívteljesítmény növekedésével jár, de ez kompenzációs értágulatokat okoz, minimális hatással a kardiovaszkuláris rendszerre egy kardiovaszkuláris betegségben nem szenvedő páciensnél. A fokozott vénás visszatérés a Trendelenburg-pozícióval nem tolerálható azoknál a betegeknél, akiknek a miokardiális kompromisszuma sérült (hipertrófia és / vagy ischaemia).

Fordított Trendelenburg (fejjel felfelé)

Kevés a légúti hatás a fordított Trendelenburg-helyzet, de markánsabb hatással van a szív- és érrendszerre. A vénás visszatérés csökkenése a szívteljesítmény és ezért a vérnyomás csökkenését eredményezi. Ezek a hatások kifejezettebbek hipovolémiás vagy kardiovaszkulárisan károsodott betegeknél.

A gázabszorpció fiziológiai hatásai

A széndioxid a leggyakrabban használt gáz a has belégzéséhez, mivel színtelen, nem mérgező, nem gyúlékony, és a legnagyobb biztonságot nyújtja vénás embólia esetén (nagyon jól oldódik). Könnyen felszívódik a hashártyából, ami a Paco2 növekedését okozza. Ennek közvetlen és közvetett (a katekolaminszint emelésével) hatása van a szív- és érrendszerre. Így a tachycardia, a megnövekedett szívösszehúzódás és a diasztolés töltés csökkenése csökkentheti a szívizom oxigénellátása és a kereslet arányát, és növelheti a szívizom ischaemia kockázatát.

A gázszuffláció hatásai

Aritmiák

A vagalis stimulációnak tulajdonítható csomóritmus, sinus bradycardia és aszisztolia a peritoneum nyújtásával indítható el. Ezek a hatások a befújás kezdetén még hangsúlyosabbak a hashártya gyors megnyúlása miatt. a gázszívó tű vagy trokárok elhelyezkedése, anatómiai rendellenességek vagy a megnövekedett hasi nyomásnak tulajdonítható gyenge szöveti síkokon történő boncolás útján.

Vénás gázembólia

A vénás gázembólia ritka, de potenciálisan végzetes szövődmény. Akkor fordulhat elő, ha a szén-dioxidot közvetlenül az erekbe szívják be, vagy a Venturi-effektus révén egy nyílt edénybe vezetett gázzal szívják be. A szén-dioxid által okozott fiziológiai hatások kisebbek, mint a levegőnél, mert ha nagyobb a vérben való oldhatósága. Azonban hipotenzió, deszaturáció és „malomkerék” morajlódása következhet be. A kezelés magában foglalja a has gyors deflációját és a beteg újraélesztését. Súlyos esetben a beteget a bal oldalsó helyzetbe lehet helyezni, és a levegőt szívni lehet egy központi vonalon keresztül, ahogy más gázembólia esetén ajánlják. Ennek a szövődménynek a kezelését nemrégiben felülvizsgálták ebben a folyóiratban (lásd a legfontosabb hivatkozásokat).

Trauma

A trocarok bevezetése károsíthatja a mögöttes szerveket (pl. Máj, lép, hólyag , belek), amelyet nem lehet azonnal diagnosztizálni a műtét idején. Az erek károsodása szintén súlyos vérzést okozhat. Ebben a helyzetben valószínűleg nyílt eljárás szükséges a vérzés visszaszorítására. A szervkárosodás kockázata csökkenthető, ha a trocarokat közvetlen látás alatt vezetik be.

Érzéstelenítés kezelése

A műtét előtti értékelés

A műtét előtti teljes érzéstelenítő vizsgálatot el kell végezni. ki. Különös figyelmet kell fordítani a szív- és érrendszerre és a légzőrendszerre a pneumoperitoneum és a beteg helyzetének lehetséges hatásai miatt. A kórosan elhízott betegeknek is gondos értékelésre van szükségük, mivel a műtét után fokozott a légzési elégtelenség kockázata. Ez különösen fontos, mivel figyelembe kell venni, hogy minden betegnek fennáll annak a veszélye, hogy műtéte nyílt eljárássá alakul át, aminek következtében fokozódik a posztoperatív fájdalom és a légzési problémák.

A laparoszkópia abszolút ellenjavallata ritka; a relatív ellenjavallatok közé tartozik a súlyos ischaemiás vagy szelepes szívbetegség, a megnövekedett koponyaűri nyomás (pl. hydrocephalus, agydaganat, fejsérülés) és a hipovolaemia.

Premedikáció

A premedikáció gyakran nem szükséges, kivéve, ha a beteg különösen szorongó, amikor egy benzodiazepin megfelelő lehet. H2-blokkolók vagy protonpumpa-gátlók adhatók olyan betegeknél, akiknek fokozott az aspirációs kockázata (pl. Hiatus sérv, elhízás), mivel csökkentik a tüdőgyulladás előfordulását, ha aspiráció lép fel. Az atropin csökkentheti a vagus által kiváltott bradycardiát, de olyan kellemetlen mellékhatásokat is okoz, mint a szájszárazság és a tachycardia.Úgy gondoljuk, hogy előnyösebb a bradycardia kezelése, amikor ez bekövetkezik, ahelyett, hogy a vagolitikumokat rutinszerűen felírnák preoperatív módon.

Anesztetikus technika

Az érzéstelenítő kiválasztása a műtét típusától és a beteg jellemzőitől függ. . A túlnyomórészt nőgyógyászati nappali környezetben végzett laparoszkópos műtétek célja a gyors gyógyulás elérése minimális maradékhatással, jó fájdalomcsillapítással és émelygés vagy hányás nélkül. A nagyobb hasi beavatkozásoknál alkalmazott laparoszkópos műtéteknek más prioritásaik vannak, mivel a betegek szélesebb körű szöveti traumán esnek át, de kórházban maradnak, ahol nagyobb fájdalomcsillapítás és monitorozás áll rendelkezésre. Minden műtétnek meg kell felelnie a műtéti követelményeknek, valamint figyelembe kell vennie a fiziológiai változások betegre gyakorolt hatását. A laparoszkópos műtét lehetőségei közé tartozik az általános, a regionális vagy a helyi érzéstelenítés.

Általános érzéstelenítés

Az endotracheális intubációval és szabályozott szellőzéssel végzett általános érzéstelenítést a legbiztonságosabb technikának tekintik, mivel védi a légutakat, lehetővé teszi az irányítást a Paco2 és segíti a sebészeti expozíciót; erősen ajánlott hosszú eljárásokhoz vagy olyan betegek számára, akiknek kórtörténetében gastro-oesophagealis reflux volt. A kézi lélegeztetés során kerülni kell a gyomor feszülését, mivel ez növeli a trocar károsodásának kockázatát és rontja a műtéti látást. Gyomorcsőre lehet szükség a gyomor dekompressziójára, ha feszülés lép fel. A végső árapály szén-dioxid fenntartása érdekében a percenkénti szellőzés növelhető, amelyet nagy árapálytérfogatokkal, 12–15 ml kg −1-vel lehet elérni. Ez megakadályozza a mikrorelektasist és ezért a hipoxémiát, de megnöveli az intrathoracalis nyomást és káros hatásokat gyakorol a szívműködésre. A pozitív vég-kilégzési nyomás (PEEP) alkalmazása megemeli az intraoperatív FRC-t, csökkenti a hipoxémiát, és segíthet a posztoperatív atelectasis csökkentésében is. A PEEP azonban csökkentheti a szívteljesítményt, különösen pneumoperitoneum jelenlétében; ezért óvatosan kell alkalmazni.

Spontán lélegeztetés gégemaszkos légutakkal (LMA) alkalmazható azoknál a betegeknél, akiknek a kórelőzményében nincs reflux vagy elhízás, és akik rövid beavatkozásokon esnek át alacsony IAP-val és kis mértékben fejdöntés. Az LMA azonban nem védi a légutakat a gyomortartalom felszívódásától, és nem teszi lehetővé a szellőzés vezérlését a Paco2 fenntartása érdekében.

Érzéstelenítő szerek

Az érzéstelenítést a beteg jelzése szerint kell végrehajtani. “állapota. A dinitrogén-oxiddal történő karbantartás ellentmondásos, mivel úgy gondolják, hogy összefüggésben van a bélfeszüléssel, és ezért megváltozott a laparoszkópos nézet. A dinitrogén-oxid érzéstelenítéssel járó műtét utáni hányinger és hányás növekedése valószínűleg csak nőgyógyászati laparoszkópos beavatkozások után következik be, de más esetekben nem. a laparoszkópos műtét formái. A propofol infúzió alkalmazható napi eseteknél; hányinger és hányás csökkenésével jár.

Fájdalomcsillapítás

A műtét utáni fájdalomcsillapító igények a műtéttől függenek. Az egyszerű fájdalomcsillapítók, köztük az acetaminofen és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) kombinációja, amelyeket preoperatív vagy intraoperatív módon adnak be, sok eljáráshoz gyakran megfelelő s, különösen ha intra / retroperitoneális helyi érzéstelenítőkkel (pl. sterilizálás, sérvjavítás). A nappali nőgyógyászati eljárásokat leggyakrabban rövid hatású opioidokkal (alfentanil vagy fentanil) kezelik, míg a kiterjedtebb hasi műtéteknél hosszabb hatású opioidok vagy nagyobb regionális blokkok szükségesek.

Az intraoperatív fájdalomcsillapítást a kezelés jellege is diktálja. eljárás, de hosszan tartó műtét esetén rövid hatású szerek (pl. remifentanil) alkalmazása lehetővé teszi a pneumoperitoneumra adott válasz titrálását.

Monitoring

Standard monitorozás, beleértve az EKG-t, nem elengedhetetlen az invazív vérnyomás, a pulzus oximetria, az árapály széndioxidjának és a szerek monitorozása. A műtéttől és a beteg állapotától függően további monitorozásra lehet szükség.

A be nem töltött szén-dioxid felszívódása a végső árapály szén-dioxidjának szoros ellenőrzését teszi szükségessé, hogy lehetővé váljon a percenkénti szellőzés és a normokapnia fenntartása. kompromittált kardiopulmonáris funkció, a vég-árapály és a Paco2 közötti különbség nagy és kiszámíthatatlan lehet, ami megköveteli az artériás vérgáz közvetlen mérését. A vég-árapály szén-dioxid-monitorozása a vénás gázembólia korai felismerését is segíti. Invazív artériás vérnyomásmérést alkalmaznak kardiovaszkulárisan károsodott betegeknél. Hasznos monitorozni a vizeletmennyiséget ezeknél a betegeknél. A szívteljesítmény monitorozása és a transzoesophagealis echokardiográfia szintén hasznos lehet.

A perifériás idegstimulátor biztosítja a megfelelő izombénulást és megakadályozza a beteg váratlan mozgását, kockázattal a zsigerek véletlenszerű sérülése.

Regionális érzéstelenítés

Ez időnként mi volt ed a nappali nőgyógyászati eljárásokhoz.Az epidurális érzéstelenítést általában előnyben részesítik a hosszan tartó műtét és a blokk meghosszabbítása érdekében, ha szükséges. Az előnyök közé tartozik a gyorsabb gyógyulás, a műtét utáni hányinger és hányás csökkenése, az általános érzéstelenítéssel járó hatások (pl. Torokfájás, légúti trauma) elkerülése és az opioidok iránti kevesebb igény. A hátrányok közé tartozik a nagyon magas (T2 – T4) és széles körben elterjedt blokk követelménye, ennek következménye a szívizom depressziója, a bradycardia és a csökkent vénás visszatérés. A regionális blokk nem enyhíti a páciens kellemetlenségeit a rekeszizom-irritáció okozta vállcsúcs-fájdalomtól.

Helyi érzéstelenítés

Ez hasznos módszer diagnosztikai laparoszkópos eljáráshoz, májbiopsziához vagy stádiumhoz. áttétes betegség. Az előnyök hasonlóak a regionális érzéstelenítéshez, de a hátrányok közé tartozik a betegek fokozott szorongása és fájdalma. Szedációra lehet szükség, ami önmagában komplikációkhoz vezethet, beleértve a légzési depressziót is. Szén-dioxid helyett dinitrogén-oxid alkalmazható inszufflációs gázként a peritoneális irritáció minimalizálása érdekében; azonban gyúlékony és a diatermia nem alkalmazható.

Műtét utáni gyógyulás

A laparoszkópos eljárások utáni gyógyulás általában gyorsabb, mint a nyílt eljárások után. A tüdőfunkció jobban megmarad, csak kis mértékben csökken az erőltetett vitális kapacitás (FVC) és az erőltetett kilégzési térfogat egy másodperc alatt (FEV1), kevesebb atelektázissal és ezért jobb gázcserével. A fájdalom szintén jelentősen csökken, mivel a sebek kisebbek és az izomtraumák kevésbé. Néhány beteg úgy találja, hogy a vállhegyi fájdalom okozza a legnagyobb kényelmetlenséget; ez azonban rövid életű. Csökken a posztoperatív ileus és a gyorsabb mobilizáció előfordulása is. Mindezek a tényezők rövidebb kórházi tartózkodáshoz és korábbi munkába álláshoz vezetnek.

A monitorozást a gyógyulás során folytatni kell, mivel a pneumoperitoneum által okozott kardiovaszkuláris hatások szabadon engedése után is folytatódhatnak. A kisebb szövődmények megelőzése és kezelése fontos a kórházba történő felesleges felvétel megelőzése érdekében.

Főbb referenciák