A nemzetközi irányelvek hangsúlyozták, hogy a korai antibiotikum-terápia, a folyadékadagolás és a vazopresszor infúzió kombinációjával történő gyors azonosítás, felmérés és kezelés kulcsfontosságú lépés a szeptikus sokk kezelése. A korai kezelés ellenére a szeptikus sokkban szenvedő betegek halálozása továbbra is magas. Lehetséges magyarázat lehet a makro-hemodinamikai paraméterek helyreállítása ellenére fennálló tartós szöveti hipoperfúzió.
A szeptikus sokkban szenvedő betegek újraélesztésére szokásos hemodinamikai célok makro-hemodinamikai paramétereket alkalmaznak (pulzus, átlagos artériás nyomás, központi vénás) nyomás). A mikrocirkulációs véráramlás tartós változásai a makro-hemodinamikai paraméterek helyreállítása ellenére azonban szervi elégtelenséghez vezethetnek. 252 beteg meta-analízisében De Backer és mtsai. kimutatta, hogy a mikrocirkulációs perfúziós változások megjósolják a halálozást súlyos fertőzések során, míg az átlagos artériás nyomás vagy a szívteljesítmény nem. Súlyos betegeknél a szív teljesítményének optimalizálása a dobutamin növekvő dózisainak alkalmazásával nem javította a mikrovaszkuláris véráramlást a szublingvális területen. Egy másik tanulmányban az átlagos artériás nyomás modulálása a noradrenalin adagjának emelésével változó, kiszámíthatatlan hatást gyakorolt a mikrocirkuláció áramlására, amely időnként rosszabbodott. Ez a disszociáció a makro- és mikrocirkulációs rekeszek között, amelyet Ince a “hemodinamikai koherencia elvesztése” néven definiál, szükségessé teszi a végszervek szöveti perfúziójának felmérését a szeptikus sokkban szenvedő betegeknél, és eszközök kidolgozását a mikrocirkulációs véráramlás elemzéséhez. A súlyos mikrocirkulációs változások közvetlen azonosítása továbbra is nehéz az ágy mellett. A szöveti perfúzió hagyományos markerei nem biztos, hogy könnyen hozzáférhetők (laktát), vagy időbe telhet (vizeletmennyiség). A bőr, egy könnyen hozzáférhető szerv, lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy gyorsan értékeljék a perifériás szövetek perfúzióját olyan noninvazív ágyi paraméterekkel, mint a bőr hőmérsékleti gradiense, a kapilláris feltöltési ideje, a foltosság mértéke és a perifériás perfúziós index.
Jelen áttekintés célja annak értékelése, hogy a szeptikus betegek perifériás szöveti perfúziójának értékelése hasznos lehet-e a szervelégtelenség súlyosságának értékelésében és a magas halálozási kockázatú betegek szűrésében. Végül elemezzük a rendelkezésre álló adatokat a perifériás perfúzió kiértékelésének a szepszis kezelésében történő alkalmazásáról.
A bőr mint a mikrocirkuláció és a szöveti perfúzió értékelésének eszköze
A bőr fontos információkat nyújt a betegeknél szeptikus sokkkal. Látható és könnyen hozzáférhető szervként a bőr lehetővé teszi a helyi mikrocirkulációs perfúzió egyszerű megfigyelését a bőr hőmérsékletének változása (bőrhőmérséklet-gradiens), perfúzió (kapilláris feltöltési idő) és szín (foltosság) révén. Ezeknek a klinikai rendellenességeknek a kórélettanát még nem vizsgálták mélyrehatóan, de számos szerző feltételezi, hogy a csökkent véráramlás fő vezérelt mechanizmusa a szimpatikus neuroaktiváció által közvetített helyi érszűkület. További mechanizmusok vehetnek részt a mikrovaszkuláris véráramlás károsodásában (1. ábra), mint például a helyi endotheliális diszfunkció (2. ábra), a leukocita adhézió, a vérlemezkék aktiválása és a fibrin lerakódása. Ezek a klinikai, nem invazív, könnyen használható paraméterek vonzó eszközök a mikrocirkulációs perfúzió követésére akut keringési elégtelenségben szenvedő betegeknél. 2014-ben számos európai szakértő javasolta a rendellenes bőrperfúziós paraméterek beépítését a sokk meghatározásába és kezelésébe.
Alkalmazva:
Példák a bőr mikrovaszkuláris perfúziójának értékelésére lézerrel Doppler képalkotás a térd területén a foltos pontszám szerint. A bőr perfúziója csökken, ha a foltos pontszám romlik.
Alkalmazva
Példák a bőr mikrocirkulációs endoteliális reaktivitására térd területe szepszisben szenvedő betegeknél, szeptikus sokkban szenvedő betegeknél, akik a 14. napon éltek, és olyan szeptikus sokkban szenvedő betegeknél, akik végül a 14. napon halottak voltak. A bőr mikrocirkulációs véráramlását a kiinduláskor és az acetilkolin iontoforézist követően mértük.
A perifériás bőrhőmérséklet szubjektív értékelése értékes eszköz lehet a szeptikus sokkban szenvedő betegek értékelésében. Nyolcvan évvel ezelőtt Ebert et al. a szeptikus sokkban szenvedő betegek bőrét “sápadtnak, gyakran izzadtnak” írta le. Altemeier és mtsai. majd észrevette, hogy a nedves és hideg bőr a rosszabb prognózis tényezője a szeptikus sokkban szenvedő betegeknél.A hideg kéz és láb, valamint a rendellenes bőrszín az első klinikai tünet, amely a gyermekek meningococcusos betegségében alakult ki. 264 műtéti ICU-betegből álló kohorszban a végtagokon és a térdeken hideg bőrű betegeknél a normál bőrhőmérsékletűekhez képest (4,7 ± 1,5 vs 2,2 ± 1,6 mmol / l, p < 0,05). Egy keringési diszfunkcióval rendelkező, 50 kritikus beteg, prospektív kohortos vizsgálatban, köztük 26 szeptikus sokkban szenvedő betegen, Lima és mtsai. megfigyelték, hogy a végtagokon hideg bőrű betegeknél az újraélesztés után 48 órával nagyobb volt a szervelégtelenség aránya, mint a normál bőrhőmérsékletű betegeknél.
A bőrhőmérséklet-gradiensek azonban pontosabbak lehetnek a szeptikus sokkban szenvedő betegek. Számos tanulmány kvantitatív hőmérsékleti gradienseket vizsgált kritikus betegekben, különösen a perifériás és a környezeti hőmérséklet, a központi és a perifériás testhőmérséklet, valamint az ujj és az alkar bőrének hőmérséklete között. A hőmérsékleti gradiensek nem korrelálnak a szívteljesítménnyel, de előre jelzik mind a szervelégtelenség súlyosságát, mind a rosszabb eredményt. Joly és mtsai. 3 órával a felvétel után mért lábujj-környezeti hőmérsékleti gradiensek a kritikus betegek vegyes populációjában, és a nem túlélők átlagos lábujj-környezeti hőmérsékleti gradiense 0,9 ° C, míg a túlélők 3,4 ° C-os gradiens volt. A centrális-perifériás hőmérsékleti gradiensek (< 7 ° C) normalizálása az újraélesztés 6 első órájában a hiperlaktatémia korrekcióját jósolta szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban, amelyen 103 szeptikus beteg vett részt, Bourcier és mtsai. a szeptikus sokkban szenvedő betegeknél magasabb a centrális lábujjhőmérsékleti gradiensek és az alacsonyabb toe-környezeti hőmérsékleti gradiensek, mint a szepszisben szenvedőknél. Ezenkívül a lábujj-szobahőmérséklet-gradiens emelkedése függetlenül összefügg az ICU-mortalitás csökkenésével (OR 0,7 per ° C, p < 0,001).
Az ujjak és az alkarok közötti bőr és a lábujj közötti környezeti hőmérsékleti gradiensek pontosabb eszközök, amelyeket minden korábbi hipotermia nélküli páciensnél alkalmazhatunk, beleértve a sötét bőrűeket is, amelyek jó reprodukálhatósággal szolgálnak mennyiségi információkkal (1. táblázat, 3. ábra).
Javasolt stratégia a perifériás szövetek perfúziójának értékelésére a bőr segítségével. CRT kapilláris utántöltési idő, P. Perfúziós index perifériás perfúziós index
Kapilláris feltöltési idő
A kapilláris feltöltési idő (CRT) azt az időtartamot méri, amely szükséges ahhoz, hogy a bőr visszaálljon az alapszínre, miután nyomást gyakorolt a lágy szövetre (általában az ujjhegyre). A CRT fontos információkat ad a bőr perfúziójáról és a mikrocirkulációs állapotról, de nem tükrözi a szívteljesítményt. Az egyéb klinikai tünetekkel (tachycardia, nyálkahártya szárazsága stb.) Társuló CRT vizuális mérése segít a gyermekek kiszáradásának diagnosztizálásában. Akut patológiák, például gyomor-bélrendszeri fertőzések vagy malária esetén a CRT vonzó és könnyen használható eszközt jelent a klinikusok számára a súlyos betegek kezdeti szűrésénél. A CRT értékelők közötti variabilitása nem képzett orvosoknál gyenge volt, de jobb a szöveti perfúzió értékelésében jártas központokban, különösen a térd területén. Az ujjhegyi nyomás szabványosítása (vagyis mennyi ideig? Mennyire erős az alkalmazott nyomás?) Javíthatja a CRT reprodukálhatóságát. Ait-Oufella és mtsai. jó értékelők közötti összehangolást kapott “szilárd nyomás 15 másodpercig történő alkalmazásával. Az alkalmazott nyomás éppen elég volt ahhoz, hogy eltávolítsa a vért az orvos körmének ujjvégén, amelyet egy vékony fehér disztális félhold (blansírozás) megjelenése mutat a köröm alatt. ”
A kapilláris feltöltési idő mérése korrelál a pulzatilitási indexszel, amely egy ultrahang-helyettesítő paraméter, amely a szeptikus sokkban szenvedő betegek visceralis szerveinek vaszkuláris tónusát tükrözi. A CRT érdekes eszköz az akut betegség súlyosságának felmérésére. Az intenzív osztályon Lima és munkatársai összefüggést jelentettek az elhúzódó CRT (> 4,5 s a mutatóujjon), a hiperlaktatémia és a magasabb SOFA-pontszám között. Szeptikus sokkban szenvedő betegeknél kimutatták, hogy az újraélesztés után eltelt 6 órás CRT előrejelzi a 14 napos halálozást, a mutató alatti ujjnál a görbe alatti terület (AUC) 84%, a térdnél 90%. -második küszöbérték a mutatóujj predikátumán 82% -os érzékenységgel (95% CI) és 73% -os specificitással (95% CI). A térdnél a küszöbérték 4.A 9 s a 14 napos mortalitást 82% -os érzékenységgel (95% CI) és 84% -os specificitással (95% CI) jósolta.
Összességében kvalitatív változóként (elhúzódó vagy nem) alkalmazva a CRT megbízható osztályozási eszköz a negatív kimenetel kockázatának kitett kritikus betegek azonosítására. A CRT kvantitatív mérését főként képzett orvosoknak kell alkalmazniuk nem sötét bőrű betegeknél (1. táblázat, 3. ábra).
Foltosodás
Foltosodás, a bőr jellegzetes elszíneződése a csökkent véráramlás után a sokk jelzőjeként tanítják, de klinikai jelentőségét az elmúlt évekig nem vizsgálták. Jelentős összefüggésről számoltak be a foltos kiterjesztés és a zsigeri szerv vaszkuláris tónusa között, ami arra utal, hogy a foltozás tükrözheti a bél, a máj lépét és a vese hypoperfúzióját. félig kvantitatív klinikai pontszámot kaptak a foltosodásról (0 és 5 között), ezeknek a lila foltoknak a patellától a periféria felé történő kiterjesztése alapján, kiváló megfigyelők közötti reprodukálhatósággal dolgoztak ki és validáltak (Kappa 0,87% (CI 95% ) (4. ábra). A foltosítási pontszám megbízhatóan tükrözi a szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegek szervi elégtelenségének súlyosságát, és segít a rosszabb kimenetelű kritikus betegek azonosításában. haláleset a 14. napon (esély 16 rádió, CI 95% 4–81, a 2–3. szakaszban; vs 74, CI 95% 11–1568, a 4–5. szakaszban). A halálozás 12–24 órán belül történt a 4. szakaszban –5, 24–72 órán belül fo r 2–3 stádium és 72 óránál később a 0–1 stádiumú ritka halálozások esetén (Kaplan – Meier diagramok, p < 0,0001). Ugyanebben a tanulmányban a szívteljesítmény és a vérnyomás nem volt összefüggésben a halálozással a 14. napon, ami megerősítette a mikrocirkulációs és a makrocirkulációs paraméterek közötti különbséget. Ezeket az eredményeket szeptikus sokkban szenvedő cirrhotikus betegeknél igazolták. Ezenkívül a ≤ 3 foltos csoportokban a térd CRT javította a betegek diszkriminációját eredményük szerint, a nem túlélőknél szignifikánsan magasabb a térd CRT. Egy másik dél-amerikai tanulmány megerősítette ezeket az eredményeket szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. A halálozási arány a 28. napon 100% volt, amikor a foltosítási pontszám magasabb vagy egyenlő volt a 4. stádiummal, 77% a 2. és 3. stádiumnál, és 45% az 1. vagy annál alacsonyabb stádiumnál. A foltosodás prognosztikai értékét nem kiválasztott intenzív osztályon szenvedő betegeknél is jelentették: Perzisztens (> 6 h) térden átnyúló foltosodás (> 2. stádium) a halálozás független kockázati tényezője volt (OR 3,29, 95% CI 2,08–5,19; p < 0,0001). Végül Preda és mtsai. megállapította a mortalitási pontszám jó prediktív értékét a 28. napon azoknál a szepszisben szenvedő betegeknél, akik nem kaptak vazopresszort.
A
a pontszáma 0-tól kezdve 5-ig, a lábak bőrfoltos területének meghosszabbításán alapul. A 0 pontszám nem foltos, az 1 pontszám a térd közepén lokalizált kis foltos területet (érme méret), a 2 pontszám azt a foltos területet jelenti, amely nem haladja meg a térd sapka felső szélét, a 3 pontszám a foltot, amely nem haladja meg a comb középső részét A 4. pont a foltosság területét jelenti, amely nem haladja meg az ágyék hajlatát, és egyébként az 5. pont. b Példa az 5. foltozás pontszámára.
Összefoglalva, a foltozás pontszáma megbízható félkvantitatív eszköz amely tükrözi a szervi elégtelenség súlyosságát nem kiválasztott szeptikus betegeknél vazopresszorral vagy anélkül, és hasznos a kritikus betegek pejoratív kimenetelű betegeinek azonosításához és az újraélesztés során bekövetkező változások nyomon követéséhez. 0 és 3 között változó pontszámú betegeknél a térd CRT mérése a kockázati rétegződés javulásával járhat (1. táblázat, 3. ábra).
Perifériás perfúziós index
Perifériás perfúziós index a pulzáló hullám pulzáló és nem pulzáló része közötti különbségként definiálva, pletizmográfiával mérve. A perifériás perfúziós index (PPI) információt nyújt a perifériás vaszkuláris tónusról a pulzilitás, az érszűkület csökkenése és az értágulat növekedése révén. A perifériás perfúziós index a központi hipovolémia korai előrejelzője. Egy sürgősségi osztályon végzett prospektív megfigyeléses vizsgálat során a PPI nem különbözött szignifikánsan a kórházba felvett betegek és a sürgősségi osztályról elbocsátott betegek között, ami azt sugallta, hogy ez nem használható triagia eszközként. Kritikusan betegekben azonban a perifériás perfúziós változásban szenvedő betegeknél a PPI szignifikánsan alacsonyabb (0,7 vs 2,3, p < 0,01). Ő és mtsai. kimutatta, hogy a szeptikus sokkban szenvedő betegeknél a PPI megváltozott, összehasonlítva a kontrollal, posztoperatív ütemezett műtéten.Sőt, ugyanebben a vizsgálatban a PPI szignifikánsan alacsonyabb volt a túlélőknél. 0,20-os cut-off értékkel a PPI előrejelezte az ICU mortalitását 84% -os AUC-val (69–96), 65% -os érzékenységgel és 92% -os specificitással.