A skizofréniában szenvedő betegek sok funkcionális károsodással küzdenek, ideértve az önálló életvitel képességeinek teljesítését, a társadalmi működést, valamint a foglalkozási / oktatási teljesítményt és teljesítményt. A legtöbb betegnek valamilyen állami segítségre van szüksége a támogatáshoz, és a betegek csak 10-20% -a képes teljes vagy részmunkaidős versenyképes foglalkoztatást fenntartani.4,5 Ezeknek az egyéneknek a funkcionális eredményeinek javítása jelentős mentális egészségügyi prioritás.
Előfordulhat, hogy a skizofrénia negatív tünetei, ideértve a motivációval kapcsolatos problémákat, a társas interakciókat, az affektív tapasztalatokat és reagálóképességet, a beszéd prozódiáját és érthetőségét, valamint a lelassult mozgást, hozzájárulnak a rossz funkcionális eredményekhez és az életminőséghez skizofrénia, mint a pozitív tünetek. A gondozók a terhelés magas szintjét jelentik a negatív tünetek miatt.
Dióhéjban:
5 skizofrénia negatív tünetének területe
A negatív tünetek általában hosszabb ideig tartanak, mint pozitív tünetek és nehezebben kezelhetők. A negatív tünetek javulása számos javuló funkcionális kimenetelhez kapcsolódott, ideértve az önálló életvezetési készségeket, a társadalmi és a szerepek működését. Sőt, ezek a fejlesztések a skizofrén betegek globális funkcionális eredményeinek jövőbeni javulását jelezték előre. Így a negatív tünetek célzása a skizofrénia kezelésében jelentős funkcionális előnyökkel járhat.
A jelenlegi antipszichotikus szerek a leghatékonyabbak a skizofrénia pozitív tüneteinek kezelésében. A rövid gyógyszeres látogatások során az orvosok általában a téveszmékkel, a hallucinációkkal, a rendezetlen és agresszív viselkedéssel és az ellenségességgel kapcsolatos szempontokra összpontosítanak. Ezek a gyakori tünetek a relapszus során fokozódhatnak, ami kórházi ellátást, sürgősségi osztályok látogatását és krízisközpontok szolgáltatásait, vagy a büntető igazságszolgáltatási rendszer bebörtönzését eredményezheti.
Az orvosok nem lehetnek tisztában a negatív tüneteknek a a beteg és gondozója életében nem biztos, hogy tudja értékelni ezeket a tüneteket, és nem ismeri azokat a kezelési stratégiákat, amelyek kedvezően befolyásolják a negatív tüneteket. Ebben a cikkben ismertetjük azokat a jeleket, amelyeket általában negatív tüneteknek tekintenek, néhány etiológiai tényezőt, amelyek hozzájárulnak a negatív tünetek megjelenéséhez, és ezeknek a tüneteknek a kezelését.
Negatív tünetek felismerése
A negatív tünetek az érzelmi érzékenység, a motiváció, a szocializáció, a beszéd és a mozgás csökkenését jelentik. Több eszköz analitikai vizsgálata azt mutatja, hogy ezek a domének 2 elsődleges tényezőre terhelik: avolíció-apátia és csökkent expresszivitás. Az elsődleges negatív tünetekről azt gondolják, hogy etiológiailag összefüggenek a skizofrénia alapvető patofiziológiájával, míg a másodlagos negatív tünetek a skizofrénia egyéb tüneteinek, más betegségfolyamatoknak, gyógyszereknek vagy a környezetnek a származékai. Például az antipszichotikus gyógyszerek változóan akinéziát és tompa hatást váltanak ki. A depresszió anhedóniát, motivációhiányt és társadalmi visszahúzódást okozhat. A stimuláció hiánya az elszegényedett intézményi környezetekben önelégültséghez és problémákhoz vezethet a motivációval és a produktív tevékenységek megkezdésével.
A negatív tünetek megjelenése pszichotikus folyamatok eredménye is lehet. A társadalmi elvonulást paranoia vagy a pszichotikus folyamatba merülés okozhatja, a valós kapcsolatok kizárásával. Az elsődleges és tartós negatív tüneteket gyakran “hiány-szindrómának” nevezik. A deficit-szindrómában szenvedő egyéneknél nagyobb kognitív deficit és rosszabb kimenetel tapasztalható, mint azoknál a betegeknél, akiknél ez a szindróma nincs.
Ez a rövid elbeszélés a skizofrén betegek életének tipikus napját írja le. nyilvánvaló, hogy a páciensnek számos klasszikus negatív tünete van, köztük tompa érzelmi reagálóképesség, tompa befolyás és csökkent motiváció.
VIGNETTE ESET
Jesse 32 éves spanyol férfi a skizofrénia 12 éves története. Lassan válaszol a kérdésekre, és nagyon keveset dolgoz ki. Tompán hat, és az interjú során kevés kifejező mozdulatot tesz. Az alábbiakban leír egy tipikus napot.
Jesse: Értem kb. 2-ig.
Kérdező: Délután?
Jesse: Igen. Akkor elszívok egy cigarettát. Aztán eszem.
Kérdező: Mit általában van?
Jesse: Gabona vagy valami olyan maradék, mint egy hamburger.
Hosszú szünet a beszélgetésben
Interjú wer: OK, mit csinálsz tovább?
Jesse: Miután ettem? Újabb cigarettát szívok.
Kérdező: Mi lesz ezután?
Jesse: Akkor. . . Nem tudom, tévét nézek.
Kérdező: Van még valami?
Jesse: Néha a boltba sétálok, ha nincs cigim.
A kérdező további kérdezése megkaphatja az információk minden részletét.
Jesse: Egy ideje nem tettem ilyet. 6 óra körül szundítok. Aztán eszem vacsorát.
Kérdező: És mit csinálsz vacsora és lefekvés között?
Jesse: Dohányzol és tévézz.
Interjúkészítő: Mit néz?
Jesse: Bonanza, okoskodj. . . az a cucc.
Kérdező: Tudna mesélni az elmúlt héten látott műsorról?
Jesse: Nem igazán. Nem emlékszel.
Interjúkészítő: Rendben, nézted-e valaha a híreket?
Jesse: Néha hírekhez jut.
Interjúkészítő: Meg tudnád mondani nekem arról, ami most zajlik a világon?
Jesse: A háború.
Kérdező: Van valami konkrét dolog a háborúval kapcsolatban?
Kérdező: Bármi más?
Jesse: Nem.
Kérdező: Felhívtál valakit, vagy meglátogattál családot vagy barátokat?
Jesse: Apám hetente egyszer átjön, hogy megnézzen.
Kérdező: Lát valaki mást, vagy hív valakit.
Jesse: Nincs senki hívás.
Kérdező: Van valamilyen hobbija, dolga, amit szeretnél csinálni.
Jesse: Füstöt szeretek kosárlabdázni.
Kérdező: mikor volt amikor utoljára játszottál?
Jesse: Nincs labdám.
Jesse ritkán beszél spontán módon, és az interjúztatónak többször kéri, hogy írja le a napját. Amikor beszél, nem részletezi, ami részletesebb kérdezésre szorul. Fizikailag nem aktív, és napjának nagy részét televíziózással és dohányzással tölti. Nincsenek barátai, apja hetente egyszer meglátogatja. Az érdeklődésével kapcsolatos kérdésekre válaszul jelzi, hogy szereti a kosárlabdát, de nem játszik és nem néz kosárlabda játékokat. Az affektusa tompa a beszélgetés során, és érzelmileg nem reagál. Valójában nem tudja meggyőzően leírni a legutóbbi érzelmi élményeket az érzelmi spektrum bármely részéből.
Kérdésre Jesse kijelenti, hogy munkát szeretne szerezni, de nem tett semmit azért, hogy munkát találjon több mint egy évtized. Általában Jesse azt állítja, hogy megelégszik az életével, és nincs olyan kérdése, amelyet orvosának felhívni kíván. A családtagokkal készített interjúkból kiderül, hogy ezek a tulajdonságok hosszú évek óta jellemzik Jesse-t. Kezelőorvosa ritkán érdeklődik Jesse életének minőségéről, az idejének eltöltési módjáról vagy általános működéséről. Mivel nincsenek nyilvánvaló pozitív tünetek, és nincs probléma a fellépéssel vagy az ellenségességgel, a megkezdett gyógyszeres változások csak azokra vonatkoznak, amelyek a tolerálhatóság szempontjaival kapcsolatosak. Ezeket a változásokat is óvatosan hajtják végre, nehogy pozitív tünetei súlyosbodjanak.
Jesse esete a pszichiátriai gyakorlat több ezer esetét szemlélteti. Az ilyen kérdésekbe való belemondás vonakodása némileg azzal függ össze, hogy az állami szektor orvosainak korlátozott ideig kell minden egyes beteget eltölteniük. Következésképpen ezek a klinikusok általában a beteg legsürgetőbb szükségleteire összpontosítanak, mint például az öngyilkossági vagy agresszív viselkedés vagy a súlyos tünetek súlyosbodása. A beteg általános működését és a negatív szindrómával jellemzett tüneteket általában sem az orvos, sem a beteg nem tartja fontos kezelésnek.
Ne feledje, hogy Jesse-nek nincs “legfőbb panasza”. Elégedett az életével, és úgy tűnik, családja elfogadja ezeket a tüneteket. A negatív tünetek tudatosságának hiánya, amelyet gyakran összekevernek az anhedóniával, gyakori a közösségben élő skizofréniában szenvedő egyéneknél. Többnyire sem a klinikusok, sem a társadalom nem célozta meg ezek a tünetek mint kielégítetlen egészségügyi ellátás.
A negatív tünetek értékelése
A skizofrén betegek gyakran nincsenek tisztában a negatív tüneteik mértékével. Gyakran nem jelentik spontánként a negatív tüneteket problémaként és kevésbé aggódnak értük, mint rokonaik. Fontos, hogy pontosan értékeljék a negatív tüneteket. Bár nincsenek megalapozott klinikai értékelési eszközök a kezelés előrehaladásának vagy kudarcának mérésére, számos eszköz létezik a negatív tünetek mérésére (elsősorban 8-11
A táblázat bemutatja a negatív tünetek felméréséből (NSA) azonosított negatív tünetek doménjeit és leírja a haverok, amelyek az egyes területeken megfigyelhetők. A megfigyelés mellett fontos kérdéseket feltenni az illető mindennapi tevékenységével és a másokkal való kapcsolattartással kapcsolatban. Az NSA-16 túl munkaigényes lehet az állami járóbeteg-rendszerben történő rutinszerű használathoz. A negatív tünetek gyors felismeréséhez és rögzítéséhez ezekben a beállításokban a negatív tünetek besorolási skálájának két 4 elemű változata áll rendelkezésre.
Az NSA-tól kapott, klinikailag hasznos kérdés azt kérdezi: “A felkeléstől kezdve elmondanád, hogyan töltöttél egy tipikus napot az elmúlt héten?” Ebből a kérdésből sokféle szintű klinikai információ gyűjthető össze. Generál-e az illető sokoldalú választ felszólítás nélkül, vagy a fenti interjúban leírtak szerint ki kell-e húznia a pszichiáter minden részletét? Lelkes-e az egyén a konkrét tevékenységekért? ? Az egyén aktívan foglalkozik hobbival, barátokkal és produktív tevékenységgel a nap folyamán? Hogyan viszonyul ez az egyén skizofréniában nem szenvedő fiatalhoz?
A negatív tünetek kezelésének lehetőségei
Ha a negatív tünetek másodlagosak az extrapiramidális szindróma (EPS) vagy az antipszichotikus kezelés hatására, akkor csökkenthetők olyan antipszichotikum felírásával, amelynek kisebb a valószínűsége az EPS termelésének, vagy a jelenlegi antipszichotikum adagjának olyan szintre történő csökkentésével, amely nem eredményezi a káros hatásokat. Ez utóbbi esetben ügyelni kell az egyéb klinikai tünetek fokozódására.
Hasonlóképpen, ha a negatív tünetek depressziós affektushoz kapcsolódnak, megfontolható a depresszió kezelése. Noha egyre több bizonyíték van arra, hogy az antidepresszánsok pozitívan befolyásolhatják a negatív tüneteket, nagyobb mértékű prospektív vizsgálatokból további bizonyítékokra van szükség, mielőtt végleges következtetéseket lehetne levonni ennek a lehetőségnek az értékéről. A reboxetin és a citalopram antipszichotikumok kiegészítő kezelésének hatékonyságáról szóló közelmúltbeli kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat nem támogatta azok használatát a negatív tünetek kezelésében.13
Alternatív megoldásként, ha negatív tünetek, mint pl. társadalmi elvonást a beteg pozitív tünetekre adott válasza okozhatja, indokolt lehet az antipszichotikus gyógyszerek adagjának növelése vagy egy másik antipszichotikumra való áttérés. Ha a negatív tünetek másodlagos okainak kezelésére vonatkozó lehetőségek kudarcot vallottak, a farmakológiai kezelés lehetőségei jelenleg korlátozottak. Úgy tűnik, hogy a jelenlegi antipszichotikus kezelések a legkevésbé szerény hatással vannak a negatív tünetekre. 14,15
A negatív tünetek kezelésére szolgáló új vegyületeket nagyszabású klinikai vizsgálatokban tanulmányozzák. Néhány ígéretes vegyület, amely befolyásolja a glutamátrendszert, kezdetben a negatív tünetek javulását mutatta. 16,17 A jelenlegi antipszichotikus kezeléshez hozzáadott bitopertin (1-es típusú glicin-transzporter inhibitor) 8 hét után javította a negatív tüneteket, összehasonlítva az antipszichotikus kezeléssel és a placebóval. A bitopertin csoportban a személyes és társadalmi teljesítmény skála által mért funkcionális eredmény javulásának tendenciája figyelhető meg. Sajnos a bitopertin 3. fázisú vizsgálata nem támasztotta alá annak hatékonyságát a negatív tünetek kezelésében.
A közelmúltban számos vállalat leállította az 1. típusú glicin transzporter inhibitorok kifejlesztését. A kolinerg jelátvitel fokozása alternatív lehet mind a kognitív, mind a negatív tünetek javításában, és Î ± 7 nikotin-acetilkolin receptor ko-agonistát vizsgálnak a 2. és 3. fázisú vizsgálatokban. 19 A folsav és a B12-vitamin javította a negatív tüneteket, de a kezelésre adott válasz összefüggésben állt egymással. a folátok felszívódásának genetikai variációjához. 20 Különböző vegyületek további tanulmányai folyamatban vannak, és reményt jelentenek a negatív tünetek farmakoterápiájára. .21 Az adaptív magatartás ösztönzésének és ösztönzésének környezeti támogatásai az NSA motivációs tényezőjének javulásához vezettek. 22-24. E tényező javulása jobb mindennapi életvitelű egyéneket mutatott. Inkább foglalkoztak tevékenységekkel, jobban foglalkoztak a körülöttük lévő világgal, jobban vigyáztak magukra (pl. Ápolás, higiénia), és nagyobb valószínűséggel törekedtek a célok elérésére. Előfordulhat, hogy e javulás egy része a szkizofrénia elsődleges negatív tüneteinek javítása helyett a másodlagos negatív tünetekhez hozzájáruló környezeti elszegényedés csökkentésével függ össze.
A környezeti támogatás arra is ösztönözheti az egyéneket, hogy vegyenek részt az általuk végzett tevékenységekben. egyébként nem kezdeményezné, megkerülve a negatív tünetekkel járó apátiát. Megállapították, hogy a szociális készségekkel kapcsolatos képzés javítja a skizofréniában szenvedő személyek társadalmi alkalmazkodását.25,26 A másokkal való interakcióhoz szükséges készségek tanítása a betegeknek a beszélgetések megkezdéséhez és a kapcsolatok fenntartásához szükséges eszközöket nyújtja.
Egy tanulmány eredményei Grant és munkatársai27 kimutatták, hogy a kognitív-viselkedési terápia (CBT) javította a negatív tüneteket. A betegek megtanulták kezelni az önpusztító gondolatokat, amelyek gyakran a motiváció problémáinak hátterében állnak.
Egy újszerű kezelési, motivációs és fokozó terápiát (MOVE) tesztelnek jelenleg súlyos és tartós negatív tünetekkel szemben.A MOVE ötvözi a környezeti támogatásokat, a CBT-t, a készségfejlesztést és számos más elemet annak érdekében, hogy megkísérelje kezelni a negatív tünetek minden területét.28 Az előzetes eredmények szerint a MOVE javítja az általános negatív tüneteket, de csak 9 hónapos kezelés után. olyan kezelésekre van szükség, amelyek kifejezetten a negatív tüneteket célozzák meg, a pszichoszociális kezelésre való utalás fontos szempont, amelyet figyelembe kell venni a tartós negatív tünetek kezelésében.
Végül fontos a családokat oktatni a skizofrénia természetéről és a negatív tünetekről. Amikor a család jobban tudatában van annak, hogy a gyenge motiváció, a lapos befolyás, valamint a csökkent részvétel és aktivitás inkább a skizofrénia tüneteit tükrözi, mintsem az egyén jellegével kapcsolatos problémákat, ez csökkenti annak valószínűségét, hogy a család túlságosan kritikus lesz e viselkedés iránt.
Következtetés
A negatív tünetek fontos kezelési célpontot jelentenek a skizofrénia esetében. Alapvető fontosságú a negatív tünetek felmérése, a tünetek másodlagos okainak kezelése, a gyógyszeres terápia újdonságainak tájékoztatása, valamint a betegek és családok pszichoszociális terápiára történő irányítása az egyének kimenetelének és életminőségének javítása érdekében. A negatív tünetek kezelésére új farmakológiai kezelések várják a 3. fázisú vizsgálatok eredményeit.
Közzétételek:
Dr. Velligan a skizofrénia és a kapcsolódó rendellenességek osztályának professzora és igazgatója. pszichiátria a Texasi Egyetem Egészségtudományi Központjában, San Antonio. Dr. Alphs a pszichiátria, az orvosi és a tudományos ügyek területi vezetője, Janssen, LP, Ortho-McNeil Janssen Scientific Affairs, LLC, Titusville, NJ. Dr. Velligan beszámolója szerint a következő kapcsolatai vannak: Lundbeck-Otsuka: tanácsadó, utazási költségek, honoráriumok, előadói iroda és tanácsadó testület; Bristol-Myers Squibb: tanácsadó, tiszteletdíjak; Janssen: tanácsadó, tiszteletdíjas tanácsadó testület; Genentech-Roche, tanácsadó, honoráriumok, utazási költségek, tanácsadó testület, kutatási támogatás. Dr. Alphs jelentése szerint Ortho-McNeil Janssen alkalmazásában áll.
1. Insel TR. A súlyos mentális betegség gazdasági költségeinek felmérése. Am J Pszichiátria. 2008; 165: 663-665.
2. Knapp M, McCrone P, Leeuwenkamp O. A negatív tünetek, a szolgáltatáshasználati szokások és a költségek skizofréniában szenvedő betegek közötti összefüggései öt európai országban. Clin Neuropsychiatry. 2008; 5: 195-205.
4. Anthony WA, Blanch A. Támogatott foglalkoztatás pszichiátriai fogyatékossággal élő személyek számára: történelmi és fogalmi perspektíva. Psychosoc Rehabil J. 1987; 11: 5–23.
6. Velligan DI, Alphs L, Lancaster S és mtsai. Összefüggés a negatív tünetértékelési skála (NSA-16) változásai és a skizofrénia funkcionális kimenetelének mértékei között. Pszichiátria Res. 2009; 169: 97-100.
7. Carpenter WT Jr, Arango C, Buchanan RW, Kirkpatrick B. Deficit pszichopatológia és paradigmaváltás a skizofrénia kutatásában. Biol Pszichiátria. 1999; 46: 352-360.
8. Forbes C, Blanchard JJ, Bennett M és mtsai. Egy új negatív tüneti intézkedés kezdeti fejlesztése és előzetes validálása: a Negatív Tünetek Klinikai Értékelési Interjúja (CAINS). Schizophr Res. 2010; 124: 36–42.
10. Alphs L, Summerfelt A, Lann H, Muller RJ. A negatív tünetek értékelése: új eszköz a skizofrénia negatív tüneteinek értékelésére. Psychopharmacol Bull. 1989; 25: 159-163.
11. Alphs L, Hill C, Cazorla P és mtsai. A négy elemből álló negatív tünetértékelő (NSA-4) skála értékelése skizofrén betegeknél, akiknél domináns a negatív tünet. Bemutató: Amerikai Pszichiátriai Szövetség éves ülésén; 2007. május 19–24 .; San Diego.
12. Velligan DI, Lopez L, Castillo DA és mtsai. Interrater megbízhatósága rövid standardizált kimeneti mérések közösségi mentális egészségügyi környezetben történő alkalmazásában. Psychiatr Serv. 2011; 62: 558-560.
13. Usall J, López-Carrilero R, Iniesta R és munkatársai; Abordaje Sonomas Negativos Esquizofrenia Csoport. Kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat a reboxetin és a citalopram hatékonyságáról, mint atipikus antipszichotikumok kiegészítője a skizofrénia negatív tünetei miatt. J Clin Pszichiátria. 2014; 75: 608-615.
15. Buckley PF, Stahl SM. A skizofrénia negatív tüneteinek farmakológiai kezelése: terápiás lehetőség vagy zsákutca? Acta Psychiatr Scand. 2007; 115: 93-100.
16. Perkins DO. A rendelkezésre álló antipszichotikumok hatékonysága skizofrénia esetén. Curr Pszichiátria. 2011; 10 (suppl): 15-19.
17. Goff DC, Lamberti JS, Leon AC és mtsai. Az Ampakine, CX516, placebo-kontrollos kiegészítő vizsgálata skizofrénia kognitív deficitjeire. Neuropszichofarmakológia. 2007. május 9.; .
18. Umbricht D, Lentz E, Santarelli L és mtsai. A negatív tünetfaktor-pontszám post-hoc elemzése a glicin újrafelvétel-gátló bitopertin szkizofrénia koncepciókon alapuló vizsgálatában. Eur Neuropsychopharmacol. 2012; 22 (suppl): 311.
19. Kingwell K.A skizofrénia gyógyszer negatív eredményeket kap negatív tünetek esetén. Nat Rev Drug Discov. 2014; 13: 244-245.
20. Roffman JL, Lamberti JS, Achtyes E és mtsai. A folát és a B12-vitamin pótlásának randomizált multicentrikus vizsgálata skizofrénia esetén. JAMA Pszichiátria. 2013; 70: 481-489.
21. Marder SR. A skizofrénia farmakológiai és pszichoszociális kezeléseinek integrálása. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000; (407): 87-90.
22. Velligan DI, Bow-Thomas CC, Huntzinger CD és mtsai. Randomizált, kontrollált vizsgálat kompenzációs stratégiák alkalmazásáról az adaptív működés fokozására skizofrén kórházi betegeknél. Am J Pszichiátria. 2000; 157: 1317-1323.
23. Velligan DI, Prihoda TJ, Ritch JL és mtsai. A skizofrénia járóbetegek kompenzációs stratégiáinak randomizált, egyszeres vak kísérleti vizsgálata Schizophr Bull. 2002; 28: 283-292.
24. Velligan DI, Diamond PM, Maples NJ és mtsai. A környezeti támogatásokat alkalmazó beavatkozások hatékonyságának összehasonlítása a skizofrén betegek kimenetelének javítása érdekében. Schizophr Res. 2008; 102: 312-319.
25. Glynn SM, Marder SR, Liberman RP és mtsai. A klinikán alapuló készségfejlesztés kiegészítése kézi alapú közösségi támogató foglalkozásokkal: hatások a skizofréniában szenvedő betegek társadalmi alkalmazkodására. Am J Pszichiátria. 2002; 159: 829-837.
26. Granholm E, McQuaid JR, McClure FS és mtsai. Véletlenszerű, kontrollált vizsgálat a kognitív viselkedési szociális készségek képzéséről skizofréniában szenvedő idős emberek számára: 12 hónapos követés. J Clin Pszichiátria. 2007; 68: 730-737.
27. Grant PM, Huh GA, Perivoliotis D és mtsai. Véletlenszerű vizsgálat a kognitív terápia hatékonyságának értékelésére alacsony működésű skizofrén betegeknél. Arch Gen Pszichiátria. 2011; 69: 121-127.
28. Velligan DI, Roberts D. Integrált kezelés negatív tünetekre. Am J Psychiatr Rehabil. 2014; 17: 1–19.
29. Velligan DI, Roberts D, Maples NJ. A MOtiVation Enhancement Therapy (MOVE) randomizált kísérleti vizsgálata. Schizophr Bull. Sajtóban.