Kivonat
A perforált nyombélfekély ritka roux-en-Y gyomor bypass (RYGP) után észlelt szövődmények. Gyakran diagnosztikai dilemmaként jelentkeznek, mivel a radiológiai értékelés során ritkán jelentkeznek pneumoperitoneummal. Nincs egyetértés ezen fekélyek patofiziológiájában; azonban gyors kezelésre van szükség. Két perforált nyombélfekélyt és távoli RYGP-kórt mutató beteget mutatunk be, akiket sikeresen kezeltek. Megvitatják egyéni műtéti kezelésüket, valamint egy szakirodalmi áttekintést. Arra a következtetésre jutunk, hogy azoknál a betegeknél, akiknél akut hasi fájdalom és RYGB-kór szerepel, a perforált fekélynek pneumoperitoneum hiányában is nagyon magasnak kell lennie a differenciáldiagnózisban. Ezekben a betegeknél a korai sebészeti feltárás a legfontosabb a betegek diagnosztizálásában és kezelésében.
1. Bevezetés
A peptikus fekélybetegség és különösen a perforált nyombélfekély a kizárt gyomorban vagy duodenumban nagyon ritkán fordul elő RYGP-n átesett betegeknél. Évente jóval több mint százezer gyomor bypass eljárást végeznek az Egyesült Államokban, de az irodalomban csak huszonegy perforált nyombélfekély-esetről számoltak be (1. táblázat). Sőt, a jelentett esetek többsége a gyomor megkerülésének kezdeti napjainak felel meg, amikor a protonpumpa inhibitorokat (PPI) nem használták olyan bőségesen. A perforált nyombélfekély diagnózisa egy RYGP-ben szenvedő beteg számára kihívást jelenthet, és a műtéti kezelés változékonyságot mutat, különösen, ha a gyomormaradvány eltávolításának lehetséges szerepéről van szó. Két perforált nyombélfekélyt mutatunk be a roux-en-Y gyomor bypass után, és megvitatjuk e betegek kezelését.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. 1. eset
Egy 59 éves férfi turista bemutatta az ügyeletet, akinek egynapos anamnézisében akut epigasztrikus fájdalom jelentkezett a hasa jobb oldalán és a hátán. Tagadta minden egyéb gyomor-bélrendszeri tünetet és nem szteroid gyulladáscsökkentő szer (NSAID) szedését. Anamnézisében egy laparoszkópos roux-en-Y gyomor bypass-ot végeztek, amelyet korábban 10 évvel korábban végeztek hazájában, rövid vagy hosszú távú szövődmények nélkül. A RYGB (testtömeg-index, BMI 37,7) előtt 125 kilogrammot nyomott, magas vérnyomásban és 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedett. A RYGB nyomán súlya legalacsonyabb volt kilencven kilogramm, és társbetegségei megoldódtak. A fizikális vizsgálat enyhe tachycardiát és érzékenységet mutatott ki az epigastriumban, anélkül, hogy peritonitis bizonyult volna. Súlya kilencvenhat kilogramm volt, és a laboratóriumi vizsgálatok csak 1043 egység / liter (normál tartomány 23–300 egység / liter) lipázszint esetén voltak szignifikánsak. A mellkasi és hasi röntgenfelvételeken nem volt szabad levegő. Orális és intravénás kontrasztdal végzett komputertomográfiás (CT) vizsgálatot kaptunk, amely néhány gócot mutatott a szabad levegő követéséből a falciform szalag mentén, szabad folyadékot a jobb oldali paracolus ereszcsatornában, valamint egy kitágult és megvastagodott epehólyagot (1. ábra). A kontraszt nem extravazálódott, és a gastrojejunal anastomosis épnek látszott. A gyomor vagy a nyombél kizárt szegmensében lévő perforált viszkozás miatt a laparoszkópos kutatásról döntöttek.
A kezdeti feltárás során epés ascites került elő, amelyet öntöztek és elszívtak.A duodenum első részének gondos vizsgálata során egy 8 mm-es perforációt tártak fel, amelyet az epehólyag középső fala részben lezárt. A hibát laparoszkópos úton, elsősorban nem felszívódó varratokkal zárták le, és omentummal hagyták. Két zárt szívócsatorna maradt a duodenum melletti subhepatikus térben. A Helicobacter pylori (H. pylori) szerológia negatív volt. A műtét után hepatobiliaris iminodiacetsav (HIDA) vizsgálatot végeztek annak biztosítására, hogy a perforáció lezárva maradjon. A műtét utáni negyedik napra a beteg teljesen felépült, és a csatornákat eltávolították. 1 héttel látták, miután elbocsátották egy műtét utáni ellenőrzésre, majd visszatért hazájába.
3. 2. eset
Egy 37 éves férfi, akinek kórelőzményében 2002-ben laparoszkópos roux-en-Y gyomor bypass volt, egy külső intézménynél egy héten át fokozatosan növekvő, éles epigastricus hasi fájdalommal mutatták be a sürgősségi osztálynak , új diffúz minőséggel. Összehangolták a hátsó rész sugárzását, valamint a hányinger és hányás kialakulását a bemutatást megelőző 24 órában. Tagadta a lázat, a székrekedést, a székrekedést és az NSAID-ot. Előzete jelentős volt a peptikus fekélybetegség és az anasztomotikus eróziók okozta gyomor-bélvérzés szempontjából. Naponta egy üveg bort fogyasztott, és két negatív felső endoszkópiája volt a gyomortáskáján és a jejunumán, az utolsó hét hónappal a felvétel előtt volt.
Vizsgán kórosan elhízott BMI 47 maradt; lázas volt, és az életjelek a normális határokon belül voltak. Lágy hasa volt, enyhe epigasztrikus érzékenységgel és peritoneális tünetekkel nem rendelkezik. WBC-je 9,3 volt, 79% neutrofil mellett. A H. pylori szerológia negatív volt. A mellkasi és hasi röntgenfelvételek nem mutattak ki pneumoperitoneumot. A komputertomográfiás (CT) vizsgálat során a nyombél, a jejunum és a keresztirányú vastagbél első részének markánsan kitágult, folyadékkal töltött kizárt gyomrát és ödémáját mutatták ki. Mérsékelt ascites volt, és pneumoperitoneumra nem volt bizonyíték, a radiológiai diagnózis pedig enteritis volt (2. ábra).
( a)
(b)
(a)
(b)
A beteg vérnyomáscsökkentő, tachycardikus és izzasztó hatású, és rosszabbodó hasi érzékenység alakult ki őrzéssel röviddel a CT-vizsgálat után. A beteget folyadék újraélesztéssel és vazopresszor támogatással gyorsan optimalizálták a SICU-ban, és sürgősen műtétre vitték feltáró laparotómiára a kizárt gyomor vagy nyombél perforációjának gyanúja miatt. A laparoszkópos megközelítést nem vették figyelembe a beteg hemodinamikája miatt. A műtét során a has felnyitása során nagy mennyiségű epehólyaggal találkoztak. A kizárt gyomor kitágult, és a nyombél proximális második részében 2 centiméteres, 50 százalékos kerületi duodenumhiba volt (3. ábra). A környező szövet nagyon törékeny volt, és a hiba mérete miatt az elsődleges vagy a tapasz lezárása nem volt praktikus. A páciens hemodinamikai állapota intraoperatív módon labilis volt, és döntés született a kizárt gyomor leeresztéséről. Két 28 F szilikon katétert helyeztünk a perforáción keresztül: az egyiket a kizárt gyomorba, a másodikat a nyombél harmadik részébe vittük. A csöveket a perforáció széléhez rögzítettük, hogy kontrollált nyombél-bőr fistulát hozzunk létre. Helyeztek egy tápláló jejunostomiás csövet, valamint több zárt szívócsatornát.
A harmadik posztoperatív napon a beteget ki tudták extrudálni és leszoktatni a vazopresszorokról. Kórházi kezelését bonyolította az antikoagulációt igénylő felső végtagi mélyvénás trombózis, dialízis nélkül megszűnő akut veseelégtelenség és a szilikon katéterek nagy teljesítményű epeürítése. A műtét utáni 25. napra alacsony rosttartalmú étrendet toleráltak orális protonpumpa-gátlóval, antikoagulánssal és antibiotikumokkal. A 8. posztoperatív hétre a fistula kimenete elhanyagolható volt. Ezt követően a csöveket befogták, és egy HIDA-vizsgálat alapján az epe előnyös áramlását mutatták ki a duodenumba, és egyik sem a fistulába. A csöveket eltávolítottuk, és a betegnek azóta is jól megy.
4. Megbeszélés
A perforált nyombélfekély diagnosztizálása a páciensben egy gyomor bypass eljárást követően kihívást jelenthet. Azoknál a betegeknél, akiknél korábban gyomor bypass volt, akut fájdalom jelentkezett és akut hasa volt, indokolt a feltárás.Hemodinamikailag stabil, peritonitis nélküli beteg esetén azonban a képalkotás értékes információkat nyújt az operatív vagy nem operatív kezelés megtervezéséhez. Jellemzően a pneumoperitoneum hiányzik a röntgenfelvételekből, mert a bevitt levegő előnyösen a gasztrojojunosztómián keresztül áramlik, nem pedig a biliopankreás végtagba jut vissza. Az irodalom áttekintése során csak egy olyan beteg található, ahol a radiológiai értékelés során pneumoperitoneumot találtak. Minden más betegnél a röntgenfelvételek nem mutatták ki a szabad levegőt. A számítógépes tomográfia (CT) a legpontosabb teszt a kizárt gyomor vagy biliopancreatikus végtag perforációjának diagnosztizálásában. A CT-felvételek szabad peritonealis folyadékot mutatnak, gyulladásos folyamattal a jobb felső negyedben. Általában nem lesz pneumoperitoneum vagy extravazáció a szájon át történő kontraszt. Ezenkívül a CT-vizsgálat segít azonosítani az akut műtéti has egyéb lehetséges okait a betegben a RYGB után, mint például a belső sérv (1. ábra).
Számos mechanizmust javasoltak a peptikus fekélybetegség patofiziológiájának magyarázatára. a kizárt gyomorban és a vékonybélben. A Helicobacter pylori egyértelműen szerepet játszik a gyomor bypass populációjának fekélyképződésében a nyálkahártya védőgátjainak gyengítésével. A nyálkahártya sérülése a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) beviteléből vagy a túlzott alkoholfogyasztásból is származhat. A jelenlegi esetekben mind H. Pylori, mind az NSAID-k nem járultak hozzá, de a második esetben a túlzott alkoholfogyasztás szerepet játszhatott a fekély kialakulásában. Bjorkman a sérülés másik mechanizmusát javasolta. Úgy vélte, hogy a kizárt gyomorban termelt savat az élelmiszer nem semlegesíti, mint általában a normális anatómiában történne. Ezenkívül a hasnyálmirigy-hidrogén-karbonát felszabadulásának késése lehetővé teheti a nyálkahártya hosszabb ideig a gyomorsavnak való kitettségét. Ugyanakkor az epe visszafolyása károsíthatja a nyálkahártyát, fokozva a pufferolatlan sav hatását. A sürgős kezelés általában a hiba lezárása egy omentális tapasszal nyílt vagy laparoszkópos megközelítéssel. A laparoszkópos megközelítés biztonságosnak bizonyult a perforált marginális fekélyek kezelésében RYGP-s betegeknél. A perforált nyombélfekély kezelésében a RYGB-betegeknél létfontosságú kérdés, hogy javallott-e végleges műtétet befejezett gastrectomiával. A megkerült gyomor reszekciója a savtermelés csökkenéséhez vezetne az antrális gyomorszekréció kiküszöbölésével. Elkerülheti a gyomor-gyomor fistulák képződését és kiküszöböli a gyomor maradványaihoz való hozzáférés nehéz problémáit, például vérző fekély esetén. A kizárt gyomor reszekciója azonban nem következmény nélküli és meghosszabbítja az operációs időt. A rövid távú következmények közé tartozik a nyombélcsonk szivárgása és vérzése, valamint a biliopankreás végtag baktériumok elszaporodása és az anyagcsere-rendellenességek, például a B 12 -vitamin hiánya hosszú távon megfigyelhető. E komplikáció ritkasága és az ebből adódó megfelelő adatok hiánya miatt a végleges műtéti kezelés folytatásának döntése az egyes betegekre jellemző sajátos kockázatokon és előnyökön alapul. Magas operatív kockázattal rendelkező betegeknél, mint például a 2. eset, a hosszú távú PPI-kezelés ésszerű alternatíva.
5. Következtetés
A RYGB-t követő perforált nyombélfekély ritka esemény, és diagnosztikai kihívást jelenthet, mivel szinte soha nem vezet szabad levegő kialakulásához. Laboratóriumi rendellenességek hiányában is magas gyanakvási indexet kell fenntartani, mivel a CT-felvételen a szabad folyadék jelenléte lehet az egyetlen radiológiai lelet. A sebészeti feltárás továbbra is az akut hasi fájdalom diagnosztizálásának és kezelésének alapja az RYGB-betegeknél. A perforált nyombélfekélyben szenvedő betegek, akiket vészhelyzetben bezárással kezeltek, részesülhetnek a gyomor maradványának reszekciójában az ismétlődések megelőzése érdekében, de hosszú távú PPI terápián kell maradniuk.
Érdekkonfliktus
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.