Pleurális térfertőzések / Empyema

2. táblázat.

	Egyszerű parapneumonic effúziók	Bonyolult parapneumonic effúziók	Empyema
Megjelenés	Tiszta vagy enyhén zavaros	Általában felhős	Pus
pH	≥7.20	< 7.20	Nem általában mért
glükóz	≥40mg / dL (2,2mmol / L)	< 40mg / dL (2,2 mmol / l)	Általában nem mérik
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	Általában nem mérik
Mikrobiológiai pozitivitás	Nem	~ 25%	~ 70%

Milyen képalkotó vizsgálatok segítenek a pleurális infektus diagnózisának felállításában vagy kizárásában ection?

Mellkas röntgen

A parapneumoniás folyadékok általában kimutathatók a mellkas röntgenfelvételén, gyakran kísérő konszolidációval. A bonyolult parapneumonos effúziók / empyema gyakran lokalizálódik, néha levegő-folyadék szinttel. Fertőző prezentáció alapján egy új, kapszulázott effúzió megállapítása nem függő helyzetben pleurális fertőzésre utal (1. ábra).

1. ábra.

Mellkasi ultrahang

A pleurális ultrahangvizsgálattal alacsonyabb mennyiségű pleurális folyadékot lehet érzékelni, nagyobb érzékenységgel, mint a mellkas röntgenfelvételén. A pleurális ultrahangvizsgálat megkönnyíti a pleurális folyadék pontos lokalizációját, ami különösen fontos, mivel a fertőző effúziók gyakran lokalizálódnak. A British Thoracic Society Pleural Diseases csoport legújabb irányelvei egyebek mellett azt sugallják, hogy az ultrahangos útmutatást kell alkalmazni a pleurális folyadék mintavételénél. Az ilyen útmutatások csökkentik a szerv perforációjának és az iatrogén pneumothorax kockázatát, miközben javítják a folyadék helyreállításának sebességét (2. ábra).

2. ábra

A szonográfiai pleurális folyadék jellemzői tovább magyarázzák az effúzió jellegét: Az echogén pleurális folyadék exudatív, és a sűrűn echogén folyadék őszinte gennyre vagy intrapleurális vérzésre utal (3. ábra). A szeptációk váladékokkal társulnak, és alacsony pleurális folyadék pH-val, alacsony glükózzal és magas LDH-értékkel rendelkező folyadékokban. Tanulmányok összefüggést javasoltak az ultrahangon nyilvánvaló jelentős szeptációk és a vízelvezetés sikere között, bár a szétválasztott folyadékok még mindig jól elvezethetnek (4. ábra).

3. ábra

4. ábra.

Mellkasi számítógépes tomográfia

A pleurális fázisú kontrasztanyaggal fokozott mellkasi CT hasznos kétértelmű mellkasröntgen vagy sonográf megjelenésű betegeknél. A CT gyakran azt mutatja, hogy a folyadék lencse alakú, a környező tüdő parenchima összenyomódása mellett a pleura megvastagodása az esetek 56-100 százalékában fordul elő. Ezenkívül az extrapleuralis subcostalis zsírban gyakran tapasztalható megnövekedett csillapítás.

A CT hasznos a perifériás pulmonalis tályog és a pleurális fertőzés megkülönböztetésében. A pleurális fertőzésben talált “split pleura” jel a zsigeri és parietalis pleura fokozódását írja le a fertőzött pleurális folyadék körül, amely nincs jelen a pulmonalis tályogban. Az ultrahangvizsgálattal ellentétben azonban a CT viszonylag érzéketlen a pleurális szeptáció észlelésében.

Gyakorlat pont

Míg a különféle pleurális folyadék képalkotó funkciók pleurális fertőzésre utalhatnak, az ilyen leletek hiánya nem zárja ki a fertőzést, és a legtöbb orvos azt javasolja, hogy 1 cm-nél nagyobb mélységű pleurális folyadékon végezzenek diagnosztikai thoracentézist. / p>

Milyen nem invazív tüdődiagnosztikai vizsgálatok segítenek a pleurális fertőzés diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A mellkas ultrahangja az a diagnosztikai vizsgálat, amely a legérzékenyebb a mellhártya effúziójának azonosításában társulva tüdőgyulladással.

Milyen diagnosztikai eljárások segítenek a pleurális fertőzés diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A mellhártya-folyadék elemzésével végzett toracentézis a legfontosabb teszt a pleurális térfertőzés kimutatásában.

Milyen patológia / citológia / genetikai vizsgálatok segítenek a pleurális fertőzés diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A pleurális folyadék elemzése folyadékkultúrával és grammfoltokkal a legközvetlenebb módja a pleurális diagnózis felállításának. fertőzés. A Frank többes genny a fertőzés jelenlétét is megállapítja. Egyéb pleurális folyadékvizsgálatok, például alacsony pleurális folyadék pH, alacsony glükóz és magas LDH, feltételezhető bizonyítékot szolgáltatnak a fertőzésre.

Ha úgy dönt, hogy a beteg mellhártya-fertőzésben szenved, hogyan kell kezelni a beteget?

A pleurális fertőzés diagnosztizálása után az orvosoknak több kezelési célt kell kitűzniük;

• Hosszan tartó széles spektrumú antibiotikum-terápia megkezdése

• Azonnali pleurális folyadékelvezetés

• Korai műtéti beutalás, ha szükséges

• Táplálkozási támogatás

• Profilaktika a venotromboembólia ellen

Antibiotikum terápia

A betegeket eleinte empirikus, széles spektrumú antibiotikum-terápiával kell kezelni, különös tekintettel a tenyésztési technikákra negatív lehet, és több napig is eltarthat az eredmény elérése. Az antibiotikum-kezelés időtartama nem volt hivatalos randomizált vizsgálatok tárgya, de általánosan elterjedt, hogy pleurális fertőzésre összesen legalább három hét antibiotikumot adnak.

A kezdeti terápia általában intravénás antibiotikumokkal történik kb. egy hét, klinikai lefolyás és laboratóriumi indexek (pl. fehérvérsejtszám és C-reaktív fehérje) alapján. Az empirikus antibiotikum-terápiát úgy kell meghatározni, hogy megvizsgáljuk, hogy a fertőzés közösség által szerzett vagy egészségügyi ellátáshoz kötött-e, a baktériumok lokális előfordulása és rezisztencia-mintázatuk.

A közösségben szerzett kórokozókat gyakran béta-laktám fedi le. antibiotikum a béta-laktamáz inhibitorral, például amoxicillinnel és klavulánsavval vagy piperacillin-tazobaktámmal együtt. A metronidazolt gyakran adják az anaerob lefedettség növelésére. Az egészségügyi ellátással összefüggő pleurális fertőzés gyakran társul rezisztens baktériumokkal, beleértve a gram-negatív enterális baktériumokat és az MRSA-t. Az antibiotikum ésszerű választása a karbapenem és a vankomicin kombinációja.

Tekintettel a legtöbb intravénás és orális antibiotikum kiváló pleurális behatolására, intrapleurális antibiotikum beadást nem alkalmaznak.

Azonnali pleurális folyadékelvezetés

A pleurális fertőzés (bonyolult parapneumonos folyadék vagy empyema) azonnali csőelvezetést igényel a megnövekedett morbiditás megelőzése érdekében. A nem fertőző egyszerű parapneumonos folyadékok általában nem igényelnek vízelvezetést. Hagyományosan nagy furatú mellkasi csöveket használtak az empyema gennyének elvezetésére, de a legfrissebb bizonyítékok és a klinikai gyakorlat szerint a kis furatú csövek (< 15 F) hasonló hatékonyságúak, kevesebb fájdalommal jár.

A mellkascsöveket képvezérléssel (általában ultrahanggal) kell behelyezni, mert a fertőzött pleurális terek gyakran lokalizálódnak. Önmagában a klinikai vizsgálat rosszul jósolja a pleurális folyadék elhelyezkedését, és az esetek mintegy 10 százalékában a szerv perforációját okozza. Az ultrahanggal behelyezett mellkasi elvezetések kevesebb szövődményhez társulnak, különösen az iatrogén pneumothoraxhoz. mérlegelni kell a mellkasi elszívást egy dedikált mellkasi szívóegység alkalmazásával. különösen azok, amelyek erősen szeparáltak. Kis tanulmányok szerint a sztreptokináz, egy baktérium eredetű fibrinolitikum, javíthatja a pleurális folyadékelvezetést, amikor a pleurális térbe csepegtetik. Ugyanakkor egy nagy, randomizált vizsgálat, a MIST-1 (multicentrikus intrapleurális szepszis vizsgálat) kimutatta, hogy a sztreptokináz nem javította a mortalitást, a műtéti igényt, a kórházi tartózkodást, a tüdőfunkciót vagy a radiológiai eredményt.

Az első negatív vizsgálat ellenére. , a fibrinolitikumok állatmodelljeinek tudományos hipotézisét és alátámasztó bizonyítékait erősnek érezték. Az ezt követő MIST-2 vizsgálat egy másik fibrinolitikus (tPA szöveti plazminogén aktivátor) vizsgálatot végzett rekombináns humán DNázzal (dezoxiribonukleáz) kombinálva a folyadék viszkozitásának csökkentésére. Az intrapleurális t-PA – DNáz terápia ezen kombinációja javította a folyadékelvezetést és csökkentette a műtéti beutalás gyakoriságát és a kórházi tartózkodás időtartamát. A DNase vagy t-PA kezelés önmagában hatástalan volt.

Az intrapleurális t-PA – DNase terápiát ma már néhány központban alkalmazzák olyan betegek számára, akik nem reagálnak az intravénás antibiotikumok kezdeti kezelésére mellkasi elvezetéssel, és ahol a műtéti terápia nem megfelelő vagy várható késedelem van.

Egy kísérleti tanulmány a pleurális tér fiziológiás (0,9%) sóoldattal történő öntözésének alkalmazását vizsgálta a szeptációk lebontására. A PIT-vizsgálat naponta háromszor 250 ml 0,9% -os fiziológiás sóoldatot csepegtetett a mellhártyaüregbe a mellhártyaüregbe, és szabadon engedte ki. Úgy találták, hogy ez a technika javítja a pleurális folyadékelvezetést és csökkenti a műtéti beutalásokat. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség e korai biztató eredmények alátámasztására.

Korai műtéti beutalás, ha szükséges

A betegek harminc százaléka folyamatos szepszisben szenved, és az optimális orvosi kezelés ellenére rosszul oldódik meg a pleurális folyadék. Ezeket a betegeket korai műtéti vélemény alapján kell figyelembe venni. Nincs bizonyíték az ilyen beutalások időzítésére vagy klinikai kritériumaira, bár gyakran használják a páciens klinikai és radiológiai javulását hét napos kezelés után. Ezzel szemben azok a betegek, akiknek van némi maradék pleurális folyadékuk, de másképp jól vannak, és javuló klinikai és laboratóriumi paraméterekkel rendelkeznek, idővel a pleurális folyadék fokozatos feloldódását látják. megvastagodás, szeptációs osztódás és pleurális folyadék eltávolítása, ezáltal lehetővé téve a tüdő újratágulását. Az VATS-t általában általános érzéstelenítésben, egyetlen tüdőventilációval hajtják végre, bár egyes központok a regionális érzéstelenítést (epidurális vagy paravertebrális blokkokat) részesítik előnyben. A torakotómiának valamivel magasabb a sikere, mint az VATS-nek, bár invazívabb, és nagyobb morbiditással és mortalitással jár, különösen az idősebb betegeknél.

Néhány olyan beteg, aki alkalmatlan az általános érzéstelenítésre, megfontolható helyi érzéstelenítő borda reszekcióval. , amely lehetővé teszi a krónikus nyílt műtéti vízelvezetést és a mellkascsövek fokozatos kivonását több hónapon keresztül. Ez a stratégia jelentős kockázattal jár, ideértve a ventilációs elégtelenséget (amelyet a krónikus pneumothorax súlyosbít) és a másodlagos fertőzést.

Számos vizsgálat vizsgálta az elsődleges VATS és a mellkasi csőelvezetés szerepét a pleurális fertőzés kezdeti megjelenésekor. A módszertani korlátozások azt jelentik, hogy hiányoznak a végleges bizonyítékok, bár csökkenhet a kórházi tartózkodás időtartama az elsődleges VATS-hez kapcsolódóan.

A thorakoszkópos vízelvezetést tudatos szedáció és helyi érzéstelenítés mellett olyan betegeknél alkalmazzák, akik nem alkalmas kis érzéstelenítésre mind a sebészek, mind a légzőorvosok részéről kis tanulmányokban.

Táplálkozási támogatás

Súlycsökkenés és alacsony szérumalbumin-koncentráció, amelyek közül az utóbbi rosszabb eredménnyel jár, a pleurális fertőzésben mindennaposak. Noha a speciális táplálkozási terápiát ebben a helyzetben még nem vizsgálták hivatalos vizsgálatokkal, a táplálkozási támogatás, beleértve a nazogasztrikus táplálást bizonyos esetekben, valószínűleg fontos lesz a parapneumonos effúzióval járó katabolikus állapot ellensúlyozásában.

A venothromboembolia megelőzése

A mellhártya-fertőzéssel járó szepszis és relatív mozdulatlanság miatt a fekvőbetegeknek rendszeres tromboprofilaxist kell kapniuk alacsony molekulatömegű heparinnal, hacsak nem ellenjavallt.

Mi az előrejelzés a javasolt módszerekkel kezelt betegek számára ?

Kórházi tartózkodás

A fekvőbeteg-ellátás átlagos időtartama tizenöt nap, az esetek 20 százaléka egy hónapnál hosszabb fekvőbeteg-tartózkodást igényel.

Morbiditás és halálozás

A pleurális fertőzés jelentős morbiditással és mortalitással jár, mivel a betegek mintegy 20 százaléka meghal, és a betegek körülbelül 15 százalékának műtétre van szüksége pleurális fertőzésének kezelésére. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés rosszabb eredménnyel jár, mint a közösség által szerzett fertőzés. Ennek ellenére, feltéve, hogy a betegek egy évig túlélik, a hosszú távú eredmények kedvezőek. A radiográfiai pleurális rendellenességek feloldása gyakran sok hónapig tart, de ezek általában nem társulnak tüneti károsodáshoz. A betegek körülbelül 10 százalékánál változó fokú pleura-megvastagodás alakul ki, amelyeknek általában nincs funkcionális jelentősége. Az aktivitás korlátozásához elegendő jelentős pleurális fibrózis kialakulása ritka.

A MIST1, illetve a MIST 2 vizsgálatokkal megfogalmazták és validálták egy prognosztikus pontozási rendszert, a RAPID pontszámot. Az életkor, a karbamid, az albumin, a kórházban szerzett fertőzés és a nem gennyesedés rossz eredményt jósolt. A betegeket alacsony vagy magas kockázati pontszámokra osztották, magas kockázati pontszám a megnövekedett mortalitással társult.

Milyen egyéb szempontok vannak a pleurális fertőzésben szenvedő betegeknél?

A tüdő károsodása A súlyos tüdőgyulladás, tüdőrák vagy COPD esetén bekövetkező funkciók általános támogatást igényelnek a légzőszervi kompromisszumok megelőzése érdekében.