MEGBESZÉLÉS
Eredményeink hangsúlyozzák, hogy a sérvműtét kimenetelének befektetésekor a maradék fájdalmat alapvető végpontnak kell tekinteni. 24–36 hónap elteltével a betegek közel 30% -a számolt be valamilyen fájdalomról vagy kellemetlenségről, és az összes beteg közel 6% -a olyan intenzív inguinalis fájdalomról számolt be, hogy ez zavarta koncentrációjukat a mindennapi élet tevékenységeiben a követést megelőző héten. . Ezzel ellentétben a megismétlődés 6 éves kumulatív előfordulási gyakorisága 4,5% volt. 4 Ezenkívül ez a fájdalom társadalmi fogyatékosságot okozott, megzavarva az olyan tevékenységeket, mint a gyaloglás, az állás és az ülések a műtéttel kezelt betegek 11,3–14,2% -ában. betegek. A hosszú távú fájdalom előfordulása ebben a svéd betegpopulációban megegyezik a Bay-Nielsen és Poobalan3,8 által közölt adatokkal, de lényegesen eltér a Condon9 tapasztalatától, amely szerint a krónikus fájdalom kevesebb, mint 1% -ban fordult elő.
Azon változók közül, amelyek függetlenül társultak a maradék fájdalom megnövekedett kockázatához, azaz az életkorhoz, a műtét előtti fájdalomszinthez, az elülső megközelítést magában foglaló technikákhoz és a posztoperatív szövődményekhez, csak a műtéti technikát és a szövődményeket tudja potenciálisan ellenőrizni a sebész. Vizsgálatunkban a posztoperatív szövődmények a hosszú távú fájdalom megnövekedett kockázatához kapcsolódtak. Mások nem találták ezt a kapcsolatot.10 A legtöbb tanulmányban azonban úgy tűnik, hogy a 3,8,11–15 szövődményeket egyáltalán nem értékelik a maradék fájdalom szempontjából. Eredményeink azt mutatják, hogy a posztoperatív szövődmények fontos közvetítő változóként szolgálhatnak, 16 amely hasznos lehet a szisztematikus javító rendszerekben, amelyek célja a hosszú távú postherniorrhaphy fájdalom kockázatának csökkentése. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a megfigyeléses tanulmányban közölt asszociációk nem feltétlenül képviselnek oksági összefüggéseket. Bár senki nem vitatja a posztoperatív szövődmények csökkentésének kívánatosságát, kellően nagy, randomizált klinikai vizsgálatokból származó adatokra van szükség annak bizonyításához, hogy ezek az erőfeszítések csökkentik a hosszú távú fájdalom kockázatát is.
A posztoperatív műveletek (pl. laparoszkópos és nyitott hátsó műtétek) a vizsgálat során vagy a vizsgálat során kimutatták, hogy kevesebb fájdalmat okoznak, mint az ágyékmetszéssel végzett műveletek. Vizsgálatunk nem rendelkezett elegendő erővel a specifikus javítási módszerek klinikailag fontos előnyeinek kimutatásához. Ezért valószínűleg létezhetnek különbségek. Egy kategóriába egyesítve a lágyék boncolásával nem járó sebészeti technikák 24-36 hónap elteltével alacsonyabb maradékfájdalom előfordulással jártak, összehasonlítva az ágyék disszekciót igénylő technikákkal. Tekintettel ezen elemzés ad hoc jellegére, óvatos értelmezés javasolt. A közelmúltban végzett randomizált klinikai vizsgálatok eredményei, amelyek összehasonlították a laparoszkópos TEP vagy TAPP javítást a nyitott feszültségmentes háló javításával, ellentmondásosak. Néhány vizsgálat a posztoperatív fájdalom alacsonyabb prevalenciáját eredményezte a laparoszkópos csoportban, 12,13,17, míg mások nem mutattak különbséget a kezelőkarok között. 11,14 Megállapításunkat, ha igaz, tovább kell mérlegelni az esetleges megismétlődés kockázatával szemben. ilyen technikákkal, amint azt egyes tanulmányok jelzik. 11,18
Vizsgálatunkban a preoperatív fájdalom magas szintje a hosszú távú fájdalom fokozott kockázatát jelezte, amint arról Poobalan és mtsai8 és Courtney et al.15 Ez arra utalhat, hogy a sérvbetegség a betegeknél már a műtét előtt bonyolult volt; a helyi idegek nyújtása, befogása és / vagy gyulladása elképzelhető mechanizmus, de szerepet játszhat a pszichológiai érzékenység vagy a fokozott fájdalomérzékenység is. Ezenkívül a műtét előtti fájdalom a sérvtől eltérő állapotokból is származhat, majd a műtét után is fennmarad. A harmadik lehetőség az, hogy a szubjektív érzések közlésének módjain belüli egyéni változások hatással lehetnek a megfigyelt kapcsolatra. A fájdalom és más érzések eltúlzott jelentésére való általános hajlandóság valószínűleg fennmarad mind a műtét előtt, mind utána, és így a sztoikus hajlam is fennáll. Ezen eredmények körültekintő értelmezésére van azonban szükség, mivel a preoperatív fájdalom kérdésére a válasz a beteg emlékeztetése a fájdalom szintjére. Az inguinalis fájdalom összetettségét hangsúlyozza, hogy a betegek jelentős része a Véletlenszerű intervenciós vizsgálatokra van szükség annak megválaszolásához, hogy a speciális preoperatív vizsgálatok és / vagy személyre szabott kezelés, például speciálisan adaptált fájdalomcsillapítás és érzéstelenítés vagy különösen atraumatikus sebészeti technikák csökkenthetik-e a hosszú távú fájdalom kockázatát az atipikusan szenvedő betegek körében magas preoperatív fájdalomszint.
Vizsgálatunk erősségei közé tartozik a populáció-alapú megközelítés és a nagy mintanagyság, bár túl kicsi ahhoz, hogy pontos becsléseket lehessen kapni olyan tényezők kapcsán, mint az operatív technika. Az ebben a tanulmányban becsült, sérvműtét után fennmaradó fájdalom előfordulása a népességalapú eredményeket tükrözi Svédországban, mivel a kórházi egészségügyi ellátás gyakorlatilag népességalapú és csak a kölcsönösen kizáró kórházi vonzáskörzetekre vonatkozik. Fontos hátrány, hogy nem vettünk fel olyan betegeket, akik a 24-36 hónapos követési időszak alatt további inguinalis műtéten estek át. A nyilvántartás szerint a 2000-es kohorsz aránya, amely utánkövetési időszakunk alatt újbóli operáción esett át, 1,5% volt. Ezen ismételt műtétek egy részét lágyékfájdalom okozhatta, észrevehető sérvismétlődéssel vagy anélkül, ami a súlyos posztoperatív fájdalom előfordulásának alulbecsüléséhez vezethet. Egy másik korlát a maradék fájdalomról beszámoló betegek klinikai értékelésének hiánya. Noha a kérdőív olyan kérdéseket tartalmazott, amelyeket nyilvánvaló visszatérések rögzítésére terveztek, a maradék fájdalommal küzdő betegek egy részének továbbra is visszatérő sérve lehet.
A sérvműtét eddig a visszatérések kockázatának csökkentésére tett kísérletekre összpontosított, de a hosszú távú fájdalom megelőzése más megközelítéseket igényelhet. Bizonyos mértékig azonban a kiújulási arány csökkentésére irányuló erőfeszítések valószínűleg egybeesnek a maradék fájdalom elkerülése érdekében szükséges erőfeszítésekkel. Ezzel a feltételezéssel összhangban áll az a tény, hogy a posztoperatív szövődmények mind a kiújulás19, mind a hosszú távú fájdalom fő kockázati tényezője. Bár kontrollált vizsgálatokban nem bizonyított, a boncolás aprólékos technikája valószínűleg csökkenti a kiújulás és a fájdalom kockázatát. A műtét egyéb szempontjainak mérlegelésekor, például a javítás megválasztása során, mérlegelni kell a hosszú távú fájdalom kockázatát a megismétlődés kockázatával. Ezenkívül a fájdalom visszaszorításának óvatos lépései a fiatalabb betegek és a magas preoperatív fájdalommal járó betegek körében fontos fejlesztési és kutatási területek. Az egyik nyilvánvaló lépés, amely a végpont hosszú távú fájdalmának javulásához szükséges, a fájdalom néhány év utáni értékelését a sérvműtét minőségbiztosítási rendszereibe foglalja bele.