PMC (Magyar)

Műtét

A jellemző tünetek és jelek ellenére az első kezelési tervnek konzervatív kezelést kell tartalmaznia, és műtétet kell végrehajtani amikor a konzervatív kezelés nem jár sikerrel. Más szavakkal meg kell fontolni a műtétet legalább 3 hónappal a tünetek megjelenése után.

Kevés áttekintő cikk található a sportoló sérvével kapcsolatban. Salvador Morales Conde megvitatta a krónikus inguinalis fájdalommal küzdő sportolók diagnózisát és kezelési módszereit, és javasolta, hogy műtétet csak sikertelen konzervatív kezelés esetén végezzenek. A műtét után a sportoló körülbelül 3 hónappal később tér vissza a sportoláshoz. A műtéti esetek többsége lehetővé teszi a teljes aktivitás fájdalom nélküli visszatérését (33).

A műtéti kezelési lehetőségek laparoszkópos (TEP vagy TAPP) és nyitott (hálóval vagy hálóval) inguinalis herniák javításai (2. táblázat). A laparoszkópos technika, vagy a tapasztalt kezek által végzett nyitott technika fölénye a mai napig nem bizonyított. Beszámoltak arról, hogy az összes műtéti kezelési módszer az esetek 60-80% -ában jó eredményeket hoz; azonban hosszú műtét utáni gyógyulási időt igényelnek (34). A műtéti kezelésnek arra kell irányulnia, hogy a hálózaton keresztül vagy anélkül történő javítás révén a nyaki csatornán jelentkező rendellenes nyomást és a hátsó fal gyengeségét legyőzze. A laparoszkópos és a nyílt technikákat összehasonlító randomizált prospektív vizsgálatok hiánya indokolja a kezeléssel kapcsolatos vitákat. Az elvégzett vizsgálatok általában az adduktorral összefüggő inguinalis fájdalmak konzervatív kezelését és megelőzését vizsgálták.

A laparoszkópos TEP és TAPP módszerek olyan eljárások, amelyek eredményei hasonlóak a nyílt sérv műtétéhez (posztoperatív fájdalom, visszatérés a rendszeres aktivitáshoz, kiújulás aránya) (2). Beszámoltak arról, hogy a laparoszkópos műtéten áteső sportolók 90% -a sikeresen visszatérhet a sportba 1–3 hónapon belül (35–37).

Paajanen összehasonlította (38) a laparoszkópos műtétet (TEP) és a konzervatív kezelést (2 hónap aktív gyógytorna, szteroidinjekció, nem szteroid gyulladáscsökkentők) egy randomizált prospektív vizsgálatban, ahol arról számoltak be, hogy a krónikus inguinalis fájdalom az 1. hónap után csökkent, és a sportolók a 3. hónapban visszatérhettek a sportolásba (p < 0,001). Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a csoportba tartozó betegek 10% -a részesült preoperatív nyílt tenotomiában. Egy másik tanulmányban, ahol TEP-t végeztek, beszámoltak arról, hogy a sportolók 58% -ának nem voltak anatómiai rendellenességei a műtét során, és 93% -uk visszatért a sportba az 1. hónapban (35). A nyílt technikában a leginkább a mozgó izmokon rögzített hálót és a nem nyújtózkodó, rögzített szerkezeteket laparoszkóposan helyezzük a hátsó szögből az inguinalis falra és a nyilvános tuberclére, és szilárd támaszt biztosít a sérült conjoint ín számára. Ily módon csökken az izomnyomás ezen a sérülékeny területen a sportolók gyakorlása során. Úgy vélik, hogy a ballon dilatáció megnövekedett hegszövetet eredményez az idegtelenített és fájdalmas területen, és ezzel a hatással hozzájárul a fájdalom enyhítéséhez. A háló behelyezése az izületi ín és a szeméremcsont mögé elméletileg erősebb támaszt jelent, mint a nyitott elülső sérv helyreállítása. A preperitoneális technika kevésbé traumatikus, mint az intraabdominális vagy az elülső technika. A műtét utáni fájdalom és a seb szövődményei kisebbek, mint a nyílt technikában. Alacsony morbiditást és gyors visszatérést biztosít a teljes sporttevékenységhez (35). Továbbá úgy gondoljuk, hogy a TEP során végzett laterális disszekció biztosítja a kezdeti vagy a finom sérv azonosítását, és hogy a disszekció okozta neurolízis hozzájárul a fájdalom további enyhítéséhez. Véleményünk szerint a TEP-n keresztül elhelyezett háló előnyösebb, mint a nyitott technika, mivel több fiziológiai és kevésbé traumatikus támogatást nyújt a kismedencei stabilitáshoz. A tapasztalt kezeknél minimálisan invazív technikaként a TEP csökkenti a sporttevékenységhez való teljes visszatéréshez szükséges időt. A TAPP vagy TEP módszereknek köszönhetően apró közvetlen vagy közvetett hibák, amelyeket klinikailag nem sikerült azonosítani, a myopectinealis nyílás szoros vizsgálatával azonosíthatók (4., 5. ábra) .5. Ezenkívül a sebész megfigyelhet más lehetséges comb- vagy obturator-sérv helyeket is (23).Van Veen (36) pontosította, hogy a patológia a betegek 80% -ában azonosítható a TEP technikával, és hogy egy hálót a hátsó falra helyeznek annak megerősítésére, abból a feltételezésből kiindulva, hogy még a egyetlen kimutatható patológia sem hozott jó klinikai eredményt az idiopátiás inguinalis fájdalommal küzdő sportolóknál. Beszámoltak arról, hogy 55 sportolóból álló sorozatban a betegek 65% -ában, a valódi inguinalis herniát a betegek 35% -ában azonosították. A legújabb tanulmányok azt javasolják, hogy most a műtéti kezelést válasszák az első kezelési módszerként a konzervatív kezelés kihagyásával a sportolók inguinális fájdalmának kezelésére (39 Megállapítható, hogy saját gyakorlatunk is ebben az értelemben párhuzamos az irodalommal. A konzervatív kezelést végző betegek csak 40% -a térhetett vissza normális sporttevékenységéhez. Megfigyeltük, hogy e betegek nagy többségének műtéti kezelésre van szüksége. Meggyőződésünk, hogy a műtéti kezelésnek sokkal megalapozottabb szerepe lesz a sportoló sérvének kezelésében.

A TEP során észlelt kezdő sérv

Gyengeség a keresztirányú fasciákban a TEP (a) és a háló behelyezése (b) során

Sok sebész elismerte, hogy a laparoszkópos terápia, amely egyre nagyobb népszerűségnek örvend a sebészeti kezelések körében, biztosítja a teljes sporttevékenység hatékony és gyorsabb visszatérését (a betegek 87–92% -a 2–8 hét alatt) (20, 23, 35, 39–42). Genitsaris (42) tanulmányában kijelentette, hogy betegeinek 97% -a 2-3 hét alatt visszatért teljes sporttevékenységbe. Szintén tapasztalataink szerint mind a 20 sportolói sérvben szenvedő betegünk, akit műtéti technikával kezeltünk, visszatért könnyű tevékenységéhez a 2–4. Hét végén, a teljes sporttevékenységhez pedig a 6. hét végén. Mivel a sportolók figyelnek a a műtétet követő remisszió ideje, a laparoszkópos beavatkozás lehet a legmegfelelőbb módszer. Bár a TAPP módszer hasonló eredményeket hoz, arra a következtetésre jutunk, hogy a TEP előnyösebb, mint a TAPP, mivel kevesebb fájdalmat okoz, és kisebb a kockázata az intraabdominális szervek károsodásának. Előfordulhat azonban, hogy a TEP-t nem lehet elvégezni prosztata műtét vagy korábbi hasi műtét miatt. Noha az egyportos módszert előnyben részesítik kozmetikai problémákkal, a műtét időtartama hosszabb a szokásos TEP-hez képest (39).

A laparoszkópos technika kritikája szerint a patológia a rectus abdominis a szeméremcsontnál és a conjoint ínnél, és hogy meg kell szüntetni az ilioinguinalis és genitofemorális idegekre nehezedő nyomást, amelyet csak elülső megközelítéssel lehet biztosítani (1). Azonban a legújabb tanulmányok egyikében Lloyd válaszolt ezekre a kritikákra, kijelentve, hogy az inguinalis szalag patológiájához kapcsolódó tüneteket úgy lehet legyőzni, hogy laparoszkóposan metszik a szalagot, hálót helyeznek el és megerősítik az ágyékot. Azt is megemlítette, hogy a patológia hasonló volt a “teniszkönyökhöz”, és a tüneteket a szeméremtubercula szalagjának mozgósításával lehet megoldani (40).

Azoknál a sportolóknál, akiknél a lágyék tartós fájdalma jelentkezik Az ultrahangvizsgálaton látható műtét és tendocalcinosis után adductor longus izom tenotomia ajánlott. Adductor tendonitis megfigyelhető zavart kismedencei stabilitás esetén, gyenge inguinalis fal mellett (36). Rossidis (8) javasolja, hogy a TEP és a rutin nyitott adductor longus tenotomia Egyidejűleg kell elvégezni. Beszámolt arról, hogy ez lehetővé tette a rectus abdominis stresszének enyhítését a hátsó inguinalis fal és a tenotomia megerősítésével, hogy a műtét utáni korai visszatérés posztoperatív rehabilitáció révén lehetséges legyen. Néhány sebész laparoszkópos eljárást is végzett, ahol bemetszette az iliopubicus traktust eredetétől, mozgósította az ilioinguinalis ideget, majd egy hálót helyezett el (43, 44). később szükséges az adduktori tendinopathia okozta fájdalom enyhítésére. Ezenkívül a TEP során profilaktikus javítás is elvégezhető tünetmentes kontralaterális ágyékban (39). A sportember sérvét laparoszkópos és nyílt módszerekkel kezelik, a sebész preferenciái, tapasztalatai és elsajátítása alapján. Nincsenek randomizált prospektív vizsgálatok, amelyek azt mutatnák, hogy bármelyik módszer jobb-e a többinél. A nyílt műtéteket fel lehet osztani varratokkal és hálóval rendelkező műtétekre. A nyitott hálós javítások a Lichtenstein technika variációi. A varratjavítás olyan beavatkozás, amelyet gyakran sportoló sérv esetén hajtanak végre. A nyitott varratjavításokat manapság ritkábban részesítik előnyben, mivel ezek a fájdalom megszüntetésével, a sérv hiányának megszüntetésével, feszültség kialakításával és több fájdalomcsillapítás szükségességével járnak nagyobb fájdalommal.Mivel a sportoló sérvének a sebésznek stabilizálódnia kell az elülső medencében, a rectus abdominis izom eredete gyakran kiszélesedik és feszültség keletkezik (a rectus abdominis vagy a rectus / conjoint ín tér rögzítése), vagy varratok javítását hajtják végre a hátsó inguinalis megerősítésére a fal ennek ellenére hosszabb remisszióval rendelkezik, mint a háló nélküli feszítésmentes javítás (2). A sportember sérvére módosított módszerekkel alkalmazzák a Shouldice, Bassini, Mc Vay és Maloney parázs módszereket (2). Meyers (45, 46) plikációs műtétet hajtott végre a rectus abdominis fascia infero-laterális végének a szeméremre és az inguinalis szalagra varrásával. Fontolóra vette a pubis körüli struktúrák összehúzódását és megkeményedését a rectus abdominis eredeténél. Ezen túlmenően arra is törekedett, hogy kiküszöbölje a kismedencei izom egyensúlyhiányát azáltal, hogy egyes betegeknél tenotomiát hajt végre az összehúzódott adduktorokon. 5500 műtétet hajtott végre 8500 betegből álló csoportban, és arról számolt be, hogy a sportolók 95,3% -a a műtét utáni hónapban tért vissza a sportoláshoz. Muschaweck és Berger (47, 48) a helyi érzéstelenítésben számoltak be a transzversalis fascia “minimális” javításának technikájáról. Muschaweck erre a pontra koncentrált a gyakorlatban, mivel úgy vélte, hogy a sportoló sérvében rejlő fájdalom alapvető oka a genitofemorális ideg genitális ágára nehezedő nyomás. A hátsó inguinalis fal kidudorodása vagy hibája kinyújtódik, és a lágyrész érintetlen marad. Ha az ág genitofemoralis ideg patológiásnak tűnik vagy nyomás alatt áll, ezt reszekcióval kell ellátni. A betegek 20% -ában ezt az ideget reszektálták, és a szövettani vizsgálat 100% -ban perineurális fibrózist talált (47). Izmos gallér készül a belső ferde fal fasciájából a transversalis fascia feszültség nélküli helyreállításához és az idegek védelméhez a mechanikus irritációtól. A rectus abdominis végét a szeméremre varrják, és megfelelő ori helyreáll az izomhúzás (47). Muschaweck és Berger (47, 48) 129 beteget kezelt a minimális javítási technikával 2008 és 2009 között, és arról számoltak be, hogy 78,9% -uk fájdalommentessé vált a 14. napon, és a fájdalom pontszámuk 6-ról 1-re csökkent a posztoperatív 4. héten. a teljes visszatérés a sporthoz 83,7% volt a 4. hét végén, és azt sugallta, hogy technikájuk biztonságos és hatékony.

A nyitott elülső háló-javítás (Lichtenstein-javítás) feszültségmentes javítási módszer, és a sportolók visszatérhetnek 5–8 hét végén teljes aktivitásig. Helyi érzéstelenítéssel vagy szedációval végezhető, és ilioingualis idegreszekció is hozzáadható. Brown arról számolt be, hogy 98 jégkorongost sikeresen kezelt 97% -os sikeraránnyal PTFE hálóval. Mivel a hegszövetet és az idegek behatását a külső ferde szinten azonosították, rutinszerűen elvégezték az idegek reszekcióját (49). Garvey (19, 50) ajánlotta a hátsó inguinalis falsík helyreállítását (Maloney darn hernioraphy), az inak együttes javítását (Hyde technika Prolene varrattal), a haránt adductor longus részleges tenotomiáját és az ágyék rekonstrukciójához szükséges obturator idegmobilizációt. Továbbá azt állította, hogy a tenotomia csökkentette a terheléssel kapcsolatos fájdalmat, és más adduktori izmok (magnus, brevis, pectineus) esetében nem okozott jelentős funkcióvesztést; az adduktor erejének elvesztése azonban a symphysis pubisban az erő kiegyensúlyozatlanságát eredményezte, ezáltal megzavarta a medence stabilizálódását, és arról számolt be, hogy ennek a módszernek a hosszú távú eredményei nem egyértelműek.

Klinikánkon 37 beteg, akik mind férfiak, átlagéletkoruk 22,5 év (18–31), 2011–2014 között értékelték a sportember sérvének diagnózisával. 20 betegnél végeztünk laparoszkópos javítást a sportoló sérvének diagnózisa alapján (TEP: 16, TAPP: 4). A preperitoneális hely boncolását 4 betegnél nem sikerült elvégezni Mc Burney metszési heg miatt, és a TAPP-t választottuk. A laparoszkópos sérv helyreállításáról 15 beteg döntött, mivel a testmozgással jelentkező lágyékfájdalom a 12 hetes konzervatív kezelést követően újrakezdődött, és 5 betegnél, mivel tüneteik a következő 1 évben visszatértek, annak ellenére, hogy klinikai tüneteik a konzervatív kezelést követően visszafejlődtek, és a javítást elvégezték. A műtétre vonatkozó döntéseket az ortopédiai és fizikoterápiás csoportokból álló multidiszciplináris sportemberi sérvtanács hozta meg. Tizenhét beteg reagált a konzervatív kezelésre, és ezeknél a betegeknél nem alkalmaztak sebészeti kezelést. Betegeink műtét után a 4. héten kezdték meg gyakorlataikat, és a 6–8. Hét végén folytatták normál sporttevékenységüket. Az átlagosan 18 (6–38) hónapos követési periódus végén megállapítottuk, hogy minden betegnél inguinalis fájdalom nélkül folytatta hivatásos sportpályafutását (3. táblázat). Klinikánkon a laparoszkópos TEP módszert részesítjük előnyben a sportember sérvének kezelésére, és azon a véleményen vagyunk, hogy ez a módszer biztonságosabb és hatékonyabb.