PMC (Magyar)

Megbeszélés

Háttér

A Le Fort-törések a sérülések azon alcsoportját jelentik, amelyek a középfelület megszakadásához vezetnek, egy szerkezet, amely a maxillából, az inferiolaterális orbitális felnikből, a sphenoidokból, az ethmoidokból és a zigómákból áll. Ezeknek a csontoknak a törése az arc támpillérének megzavarását eredményezheti, amely erőt és merevséget biztosít az arc csontvázának. Az arcváz négy párosított függőleges támpillért tartalmaz: az oldalsó, a mediális és a hátsó maxilláris, valamint a hátsó függőleges mandibularis támpilléreket és négy párosított függőleges támpillért: a felső maxilláris, az alsó keresztirányú maxillaris, a felső mandibularis és az alsó haránt mandibularis támpilléreket (2. ábra). Ezeknek a merev szerkezeteknek a megbomlása a középső felület instabilitását és a Le Fort-törésekkel járó esetleges arcdeformitást eredményezheti.

Az I. Fort Fort törései az elülső maxilla vízszintes törései, amelyek a szájpadlás és az alveolus felett fordulnak elő, és az oldalsó orrfalon és a pterygoid lemezeken keresztül nyúlnak át. Ezek a törések a fogtartó maxilla és a kemény szájpad mozgását eredményezik a középfelületről, és rosszul záródással és fogtöréssel járnak (3. ábra).

A Le Fort II törés piramis alakú, és magában foglalja a zigomatomaxilláris varratot, a nasofrontalis varratot, a sphenoid pterygoid folyamatát és a frontális sinust. Ezek a törések a mediális, laterális, felső keresztirányú és hátsó maxilláris támpillérek megszakadását okozzák, és az inferomedialis orbitális felnik megszakadását eredményezik. Az ilyen töréseknél észlelt pálya bevonása komplikációk kialakulásához vezethet, beleértve a szemen kívüli izomkárosodást, az orbitális haematoma, a földgömb szakadását vagy ütését és a látóideg károsodását. Ezenkívül a mediális maxilláris támpillér károsodása összefüggésbe hozható az orrvérzéssel, az agyi gerincfolyadék (CSF) rhinorrhea-val, a könnycsatorna és a zsák sérülésével, a mediális cantalis ín sérülésével és a sinus elvezetésének elzáródásával (3. ábra).

A Le Fort III törései az orrcsontokat, a mediális, az alsó és az oldalsó orbitális falakat, a pterygoid folyamatokat és a zygomatikus íveket foglalják magukban, ami a középfelület és a koponya teljes elválasztását eredményezi. Ezek a törések befolyásolják a mediális maxilláris, laterális maxilláris, felső keresztirányú maxilláris és hátsó maxilláris támpilléreket. A Le Fort II törésekhez hasonlóan ezek is összefüggésbe hozhatók orbitális szövődményekkel és CSF rhinorrhea-val (3. ábra).

Bár ezeket a töréseket az érintett csontok összegyűjtése határozza meg, Patil et al. megállapította, hogy a Le Fort töréseknek csak a 24% -a követte a klasszikusan leírt törésmintákat. Ebben a tanulmányban a középtáji törések többsége (56%) részben hasonlított a klasszikus Le Fort törésmintákra, de további arcközéptörésekkel volt összefüggésben, beleértve a naso-orbito-ethmoid, a palatalis, a zygomaticomaxillary vagy a dento-alveolaris töréseket. Az arctörések további 20% -át ledarálták, és egyáltalán nem követték a Le Fort-törésvonalakat. Mivel ezeknek a töréseknek a többségét MVC-k okozták, az érintett nagy erők felelősek lehetnek ezért az eltérésért a klasszikusan leírt törési mintáktól. Ez az eltérés azt jelzi, hogy szükség van egy felülvizsgált osztályozási rendszerre, amely magában foglalja az egyoldalú, aprított, pán-arc töréseket, valamint a hozzájuk kapcsolódó koponyafenék és kevert fogsor töréseket.

2008-ban Carinci és munkatársai egy osztályozási rendszert javasoltak, amely hét kijelölt Midface Regional Unit (MRU) egységet használ: egyetlen orregységet és két párosított alveoláris, paranazális és zigomatikus egységet. Ezt a rendszert használva a töréseket az érintett MRU-k száma alapján osztályozzuk (5. táblázat). A Le Fort I törései F2 vagy F3 (két alveoláris törés), míg a Le Fort II és III törések F4 kategóriába sorolhatók. A Le Fort II törések öt MRU-t tartalmaznak (két alveoláris, két paranazális és egy orrtörést), a Le Fort III törések pedig mind a hét MRU-t. Ez az osztályozási rendszer azt mutatja, hogy magas összefüggés van az érintett MRU-k száma, a szükséges műtéti beavatkozások és a kialakult műtét utáni szövődmények száma között.

Etiológia

A trauma sebességét összefüggésbe hozták a Le Fort-törések típusával és súlyosságával. A Le Fort I törések 56% -áért az alacsony sebességű traumamechanizmusok felelősek, amelyek az álló magasságból történő zuhanás vagy tompa támadás voltak. A nagy sebességű traumamechanizmusok, amelyeket egynél több sztoritól vagy nagy sebességű MVC-ből származó esésekként határoztak meg, szorosabban kapcsolódtak a Le Fort II és III törésekhez. A magasabb fokú Le Fort-törések az egyidejű fej- és nyaki sérülések megnövekedett gyakoriságával is társultak, amelyek leggyakrabban koponyatörést (40,7%), zárt fejsérülést (5,4%) és nyaki gerinc sérülést (5,4%) jelentettek.

Az arctörések leggyakoribb etiológiája az MVC, a támadás és a bukás volt (4. táblázat). A fejlődő országokban az MVC-k az összes többi okhoz képest nagyobb arányban képviselték a töréseket. A támadás után bekövetkezett arc traumája általában izolált alacsony energiájú orr-, orbita- vagy ZMC-töréseket eredményezett, azonban az I. Fort Fort II, II és III töréseit az esetek 6% -ában, 5% -ában és 3% -ában azonosították. Az arcsérülést okozó zuhanásoknál a Le Fort-törések előfordulási gyakorisága 43,9% -os volt, átlagosan 7,3 méteres magasságból következett be, és az idő 9,8% -ában végtagi, fej- vagy mellkasi sérülésekkel járt. A sporttal kapcsolatos arcsérüléseknél a Le Fort-törések gyakoribbak voltak a nagy sebességű sportokban, például a hegyikerékpározásban és a síelésben. Pontosabban Maladière és mtsai. megállapította, hogy a hegyi kerékpárosoknál a kerékpárosokhoz képest megnövekedett a Le Fort-törések gyakorisága (15,2% vs. 3,7%), valószínűleg a hegyi kerékpározáshoz kapcsolódó nagy sebesség és veszélyes terep miatt a kerékpározáshoz képest.

Ezzel szemben az alacsonyabb sebességű maxillofacialis törések jellemzően olyan kontakt sportágakban következtek be, mint a foci és a rögbi.

A kábítószer- és alkoholfogyasztást a traumák 28-45% -ában dokumentálták, amelyek arctörést eredményeznek, és súlyosabb Le Fort-töréstípusokkal társulnak. Egy tanulmány megállapította, hogy a kábítószer- vagy alkoholfogyasztás pozitív szűrői a Le Fort I, II és III törések 13,6% -ában, 18,1% -ában és 52,1% -ában voltak jelen. Egy másik tanulmány a súlyos és / vagy aprított Le Fort III törést szenvedő betegek 52% -ában azonosította a kábítószer és az alkohol pozitív képernyőjét, szemben az I. és II. Fortune töréses betegek 32% -ával.

Diagnózis

A Le Fort-törések diagnosztizálását fizikai vizsgálat és képalkotás felhasználásával végzik. Fontos megjegyezni, hogy bár a fizikai vizsgálati eredmények, például a mosómedve szemei és a középfelületi mobilitás támogatják a Le Fort törésének diagnosztizálását, előfordulhat, hogy ezek nem mindig vannak jelen, és nem szabad túlzottan támaszkodni a diagnózisra. Ezenkívül a szolgáltatóknak kerülniük kell a kétoldalú szimmetria feltételezését vagy a diagnosztikai folyamat leállítását egyetlen Le Fort-törés azonosítása után, mivel ezeket a klasszikus törésmintákat nem mindig követik, ha a sérülés nagy sebességű traumákkal jár.

Számos radiológiai a tulajdonságoknak tovább kell indítaniuk a Le Fort töréseinek értékelését. A legfontosabb jellemző a pterygoid törés jelenléte, amely minden Le Fort-típusú törésnél megtalálható. Egyéb jelek, amelyek arra késztetik a szolgáltatót, hogy vizsgálja tovább a Le Fort-törés jeleit, az laterális orrfal, az alsó orbitális perem, az oldalsó orbitális fal és a zygomatikus ív törései.

A paranazális sinus effúziók lehetnek hasznos mutató annak megállapítására, hogy van-e Le Fort-törés vagy sem. Az MVC-k miatt másodlagos arctraumában szenvedő betegeknél az egyértelmű sinus jel (CSS) 73% -ban társult a törés hiányához. Noha a paranasalis sinus effúzió hiánya nem zárja ki a középtáji törést (76,7% -os érzékenység, 73,2% specifitás), a Le Fort I, II és III törések az esetek 100% -ában összefüggtek a paranazális sinus effúzióval.

A Le Fort-törések vizualizálásakor a 2-D CT képalkotás előnyösebb, mint a 3-D CT, mivel ez a törésvonalak és a kapcsolódó lágyrész-sérülések fokozott részletességét nyújtja. A 3-D CT azonban képes azonosítani azokat a Le Fort-töréseket, amelyek nyilvánvalóan nem láthatók egyetlen 2-D vágásnál, és hasznosak lehetnek a műtéti tervezéshez. A multidetektoros CT (MDCT) a választott képalkotási módnak számít, mivel nagy felbontású képeket készít, és 3D-s megjelenítést is lehetővé tesz. Ez megkönnyíti a kis törésvonalak azonosítását, valamint a lágyrész- és csontkárosodás megkülönböztetését.

Kezelés

A maxillofacialis töréses betegek 84,5% -ánál kórházi kezelésre volt szükség. A közvetlenül a legkülső régiókba vitt Le Fort I, II és III töréses betegek százalékos aránya 9,1%, 27,3% és 26,1% volt, az átlagos kórházi tartózkodási idő minden beteg esetében kilenc nap volt, és minden beteg átlagosan 1,7 műtétek.

A tracheostomia hatékony és biztonságos módszer a légutak kezelésének biztosítására súlyos arc traumák esetén. Egy tanulmány megállapította, hogy tracheostomiára volt szükség az összes Le Fort-töréses beteg 22,4% -ánál és a Le Fort III-os töréses betegek 43,5% -ánál. A tracheostomia iránti igény rosszabb eredménnyel társult, mivel a tracheostomiát nem igénylő betegek halálozási aránya 0% volt, míg a tracheostomiát igénylő betegek halálozási aránya 7,2% volt. A tracheostomia gyakran elkerülhető száloptikai intubációs technikák alkalmazásával. Az endotrachealis intubáció ellenjavallatai közé tartozik a nyaki gerinc egyidejű sérülése vagy az arcot érintő robbanási sérülések. A retromoláris intubáció, a retromoláris térben rögzített orotrachealis intubáció intraoperatív mandibulomaxillaris rögzítést és fogazati elzáródást tesz lehetővé. A szubmentális intubáció akadálytalan hozzáférést tesz lehetővé mind a középfelület, mind a szájüreg számára. A nasotrachealis intubáció az arctörés ellenjavallt, mivel sinus fertőzést, mediastinalis emphysemát, és ami a legfontosabb, véletlen koponyaűri intubációt eredményezheti.

A Le Fort-törések műtéti kezelésének céljai közé tartozik az arcvetítés helyreállítása , magasság és megfelelő elzáródás. A középfelület szerkezetének megőrzése függőleges támpillér-javítástól függ, a középső esztétika helyreállítása vízszintes támpillérek javításával valósul meg. A műtéti javítás hagyományosan követi az ívrúd elhelyezésének sorrendjét, a törések kitettségét, a törések csökkentését, a malocclusion helyreállítását, a lemez rögzítését és a lágyrész javítását. Ez a felülvizsgálat megállapította, hogy a Le Fort-törések az esetek 60% -ában nyílt redukciót és belső rögzítést igényeltek, az esetek 30% -át konzervatív módon kezelték, az esetek fennmaradó 10% -ában pedig nem volt szükség kezelésre. A nyílt rögzítés a Le Fort-töréseknél a zigomatikus támpillérnél, a zygomatomaxillaris varraton és a frontozigomatikus varraton stabil rögzítést és elegendő anatómiai helyzetet biztosít, ha szükséges. A Le Fort-töréseket gyakran a kemény szájpad, a dentoalveoláris egység és az alsó állcsonttörések kísérik. Ez újabb kihívásokkal jár a javítási kísérlet során, mivel a normál elzáródást vissza kell állítani, mielőtt a felső középfelület lehorgonyozódhat a maxillához. Továbbá, ha vannak egyidejűleg zigomatomaxilláris komplexek, naso-orbito-ethmoid vagy frontális sinus törések, a frontális rúd rekonstrukcióját be kell fejezni, mielőtt a középfelület újraszuszpendálása megtörténne.

Az irodalom áttekintése után a legtöbb A Le Fort I törésekhez műtéti úton gingivo-bukkális sulcus módszerrel jutottak hozzá, míg a Le Fort II és III törésekhez gyakran további subciliary vagy transconjunctiva megközelítésekre volt szükség. A koronális megközelítés széles körű expozíciót kínál a zigomatikus ív számára a Le Fort II és III törésekben, de a neurovaszkuláris struktúrák boncolása után másodlagos szövődményeket eredményezhet.

A minimálisan invazív sebészeti megközelítések alternatív módszert nyújtanak a Le Fort II és III típusú törések sebészeti kezelésére, mivel ezek oldalsó szemöldök, intraorális vestibularis és subciliaris megközelítéssel érhetők el. Egy 2010-es tanulmányban mind a 10 Le Fort-törésű beteg, akit ezzel a megközelítéssel kezeltek, hatékony esztétikai eredményeket tapasztaltak – szövődményeket nem figyeltek meg.

Az endoszkópos zigomatikus ívjavítás lehetővé teszi a mély temporális fascia boncolását az arcidegek védelme érdekében. Endoszkópos megközelítés nem javallt, ha az egyidejű törések miatt koronaszárny felemelése szükséges a javításhoz. A minimálisan invazív megközelítések megnövelt operatív időt, speciális képzést és speciális felszerelést igényelnek, de a Le Fort-törések kezelésekor érdemes figyelembe venni az arc neurovaszkulatúrájának megőrzésének lehetőségét.

A sebészi preferencia a különböző burkolórendszerekben eltérő, de általában 1,5-2,0 mm-es lemezek alkalmasak a támpillérek rögzítésére.Kisebb lemezeket lehet használni az infraorbitális peremen, az orrgyökérnél, a frontozigomatikus régiónál és a zygomatikus ívnél, ahol kisebb erőre van szükség, és csontgraftokat lehet használni a támpillérekben található csontos hibák áthidalására. A kemény szájpadlással járó törések kezelését hagyományosan palatális sínnel és ívrudakkal hajtották végre, Hendrickson azonban kijelenti, hogy a merev belső rögzítés kiküszöböli a palatális szilánkok szükségességét, és nagyobb stabilitást és pontosságot biztosít az igazításhoz.

A csontváz gyengén fejlődő eseteiben állandó merev rögzítést vontak be. Az arctörésekhez használt titán implantátumok legfeljebb 12% -át kell eltávolítani, általában tapintható hardver, fájdalom, lemez vagy csavar fellazulása vagy vándorlása, fertőzés, kiszáradás vagy hőérzékenység miatt. A biológiailag lebomló hardver olyan alternatíva, amely elegendő stabilitást biztosít a törések gyógyulásának megkönnyítéséhez, ugyanakkor elég gyorsan felszívódik, hogy megakadályozza az idegen test reakcióját. A biológiailag lebomló hardverek további előnye, hogy nem igényel eltávolítást, ha lazává válnak. A szakirodalom áttekintésében más kevésbé gyakori műtéti technikákat, köztük csavaros huzal osteotraction, crewe halo és box frame technikákat és drót rögzítést is megjegyeztek. A csavarkötéses osteotraction-et (SWOT) hagyományosan használják az alsó arctörések kezelésében, azonban sikeresen alkalmazták Le Fort sérüléseire. Crewe halo keret és doboz keret technikákat is alkalmaztak annak érdekében, hogy lehetővé tegyék a hármas merev rögzítést a Le Fort II vagy III töréseknél metszés nélkül. A huzalrögzítés szintén ígéretes alternatíva a fejlődő országokban, ahol a hardver megfizethetetlenül drága lehet.

Egy randomizált, kontrollos vizsgálatban nem volt szignifikáns különbség a fertőzés arányában a 24 órás műtét utáni antibiotikummal kezelt betegek és az 5 napos posztoperatív antibiotikumokkal kezelt betegek között. A műtét utáni fertőzéseket az összes zygoma és Le Fort töréses beteg 4% -ában észlelték, azonos számú fertőzés fordult elő mind az egynapos, mind az ötnapos csoportokban. Valamennyi Le Fort-törésfertőzés összefüggésbe került a Le Fort I-es törésekkel, amelyeket intraorális megközelítéssel nyitott redukciós belső rögzítéssel (ORIF) kezeltek. Az olyan tényezők, mint a testtömeg-index (BMI), az implantátum típusa, a többszörös törések jelenléte és a dohányzás előzményei nem befolyásolták a műtét utáni fertőzés arányát.

Egyidejű sérülések

Az arctörést szenvedő betegeket fel kell mérni a nyaki gerinc és a fej lehetséges sérülései szempontjából, különösen akkor, ha a sérülést nagy sebességű mechanizmus okozta. A Le Fort-törésekhez társult a gerinc törése vagy elmozdulása (1,4%) és a méhnyak sérülése (1%). Magasabb fokú Le Fort-törések (II. És III. Típus) 2,88-szoros és 2,54-szeresére növelték az egyidejű koponyaűri sérülések kockázatát, és az idegsebészeti beavatkozást igénylő arctörést szenvedő betegek 70% -ánál tartósan fennmaradt a Le Fort III-os törés.

Szemsérülések, beleértve a periorbitalis ödémát, subconjunctivalis ecchymosis, kemózis, diplopia, retrobulbaris vérzés, látóideg-kompresszió, traumás mydriasis és retina leválás, a Le Fort II és III törésesetek 8,3% -ával és 6,7% -ával társultak. A középfelületi törésekkel járó szemkárosodások közül 4,5% -nak szemészeti sebészeti beavatkozásra volt szüksége a lencse elmozdulásához vagy a földgömb megrepedéséhez. A vaksághoz vezető retina leválása ezen betegek 0,84% -ában volt jelen. A szemkárosodás lehetősége miatt alapos szemvizsgálatra van szükség a középső törésű betegek értékelésénél.

A fogsérülések nagyobb arányban társulnak a Le Fort-törésekhez, mint az összes arctöréshez képest (47,7% vs. 23,2%.). Ez valószínűleg annak a ténynek tulajdonítható, hogy a zigomatikus komplex az arccsont a leginkább hajlamos a törésre, mégis nagyobb sértést igényel (elhelyezkedése miatt) a fogak sérülései miatt. A tompa arc traumát az esetek 1,2% -ában összefüggésbe hozták belső carotis sérülésekkel, és konkrétan belső carotis artériás sérüléseket találtak az I., II. És III. A Keleti Trauma Sebészeti Szövetség (EAST) a belső nyaki sérülés szűrését javasolja olyan tünetmentes betegeknél, akiknél jelentős tompa traumás fejsérülések vannak, ideértve a Le Fort II és III törést szenvedő betegeknél is.

Eredmények

Az arc traumás betegek halálozási aránya a sérülés mechanizmusától, a sérülés helyétől és súlyosságától, valamint a kapcsolódó sérülések jelenlététől függ. A komplex arctörések, köztük a Le Fort-törések halálozási aránya 11,6% volt, szemben az egyszerű középfelületi töréseknél tapasztalt 5,1% -kal. A Le Fort I, II és III törések halálozási aránya 0%, 4,5% és 8,7% volt, a Le Fort II törésekhez pedig 1,94-szer nagyobb halálozási kockázat társult az egyszerű arctörésekhez képest.A Le Fort-törések jelentős morbiditással járnak, ideértve a vizuális problémák (47%), a diplopia (21%), az epiphora (37%), a légzési nehézségek (31%) és az ásítás nehézségeit (40%). Súlyos vagy aprított Le Fort-töréssel rendelkező betegeknél magasabb a sérüléssel összefüggő fogyatékosság. Kevesebb, a III. Vagy III. Fokú töréssel rendelkező beteg tudott visszatérni a munkájához, összehasonlítva azokkal, akiknél az I. vagy II. Erőd fennmaradt (58% vs. 70%.). A funkció és az esztétika tekintetében a betegek 89,1% -ánál sikerült kielégítő eredményeket elérni, míg a betegek 10,9% -ánál hosszú távú fertőzést, ideiglenes temporomandibularis ízületi merevséget vagy arcdeformitást tapasztaltunk.