Az antidepresszánsokkal kapcsolatos egyik leggyakoribb kérdés a gyógyszerek átállítására vonatkozó stratégiákat foglalja magában. Ez nem meglepő, ha figyelembe vesszük, hogy a szekvenciális kezelési alternatívák a depresszió enyhítésére (STAR * D) vizsgálat eredményei felhívták a figyelmet az első vonalbeli szerek kezelésének kezdeti sikertelenségének magas arányára.1 Pontosabban, a betegek akár 65% -a sem remissziót érnek el, és az összes antidepresszáns gyógyszeres vizsgálatának kb. A magas kezelési sikertelenség miatt kritikus fontosságú, hogy a gyógyszer felírói tudják, hogyan kell biztonságosan és hatékonyan váltani az antidepresszánsokat a beteg-kezelési célok teljesülésének biztosítása érdekében.
A gyógyszerkölcsönhatások megértése
Korlátozott útmutatás van a a különféle kapcsolási stratégiák hatékonysága és tolerálhatósága, ami elengedhetetlenné teszi, hogy a szolgáltatóknak erős alapjaik legyenek az antidepresszánsok farmakológiai tulajdonságaiban annak megértéséhez, hogy a farmakokinetikai és farmakodinamikai gyógyszerkölcsönhatások hogyan befolyásolják a betegeket a váltási időszakban. Például, ha a páciens keresztkampányt hajt végre, hogy áttérjen egy antidepresszánsról, amely a 2D6 citokróm 450 metabolizáló enzim (CYP2D6) erős gátlója (pl. Bupropion, fluoxetin, paroxetin) egy új antidepresszánsra, amelyet elsősorban a CYP2D6 metabolizál, az új gyógyszer szérumkoncentrációját a CYP2D6 gátló megemeli, amíg az első gyógyszer ki nem szűnik. Ez a második antidepresszáns lassabb titrálásához vezet.
A farmakodinámiás gyógyszerkölcsönhatásra példa a szükséges 2 hetes antidepresszáns-mentes periódus a MAOI leállítása után a szerotonin szindróma és a magas vérnyomásos krízis felhalmozódásának kockázata miatt. szinaptikus monoaminok. Ezenkívül a szolgáltatóknak figyelembe kell venniük páciensük hangulati tüneteinek súlyosságát, és mérlegelniük kell a nemkívánatos gyógyszeresemények aggodalmaival. Ez gyorsabb váltáshoz vezethet annak reményében, hogy a lehető leghamarabb kiaknázzák az új gyógyszer előnyeit.
Megszakítási szindróma
Megszakítási szindróma fordulhat elő a gyógyszer hirtelen leállításakor vagy gyors leengedésében. adag antidepresszáns. A különféle neurotranszmitter és receptor rendszerekkel kapcsolatos abbahagyási szindróma tüneteit az 1. táblázat foglalja össze. A megvonási jelenségeket figyelembe kell venni annak farmakológiája alapján, hogy a specifikus antidepresszáns gyógyszerek hogyan befolyásolják a szerotonerg, adrenerg, hisztaminerg és kolinerg aktivitást. Például a TCA-k jelentős antikolinerg tulajdonságokkal rendelkeznek. Ezért ezen szerek gyors megvonása kolinerg visszapattanást okozhat, amely hányással, hányingerrel, fejfájással, izzadással és izomgörcsökkel járhat. A kolinerg visszapattanás alkalmazható más, antikolinerg tulajdonságokkal rendelkező antidepresszánsokra is, amelyek hirtelen abbahagyhatók, például a paroxetin.2 ugyanaz az osztály elég jelentős lehet ahhoz, hogy eltérő elvonási szindrómákat indukáljon. Ennek másik példája lehet az SNRI-k hirtelen abbahagyása, amely a noradrenerg hatások elvesztése miatt fokozott emésztőrendszeri mozgékonyság és vizelési sürgősség mellett szerotonerg elvonást is eredményezhet. közé tartozik a magas vérnyomás, tachycardia, álmatlanság és enyhe antikolinerg szerek visszavonása.3 A MAOI-k gyors abbahagyása esetén a lehetséges tünetek lehetnek influenzaszerű tünetek, tachycardia, magas vérnyomás, nyugtalanság, diszfória, gerjesztés vagy pszichózis.
A abbahagyási szindróma kockázatának csökkentésének szükségessége különösen fontos, ha antidepresszánsokat váltanak közvetlenül, vagy gyorsan csökkentik az első antidepresszáns dózisát. A tünetek úgy tűnik, hogy a leggyakoribbak, ha antidepresszánsokat 6 hétnél hosszabb ideig szednek, különösen rövid felezési idejűek (pl. Paroxetin, venlafaxin), vagy hirtelen abbahagyják őket. felezési ideje 4-16 nap (ha aktív metabolitját, a norfluoxetint vesszük figyelembe). 5 A betegek nagyobb valószínűséggel tapasztalják a abbahagyási szindrómát, ha a kezelés kezdeti szakaszában nehezen tolerálták az antidepresszánsokat. 5,6
Wilson és Lader6 különféle kezelési megközelítéseket ír le az abbahagyási szindróma tüneteinek minimalizálására az antidepresszánsok dózisának leállításakor vagy csökkentésekor. Súlyos elvonási tünetek esetén javasolják az antidepresszáns újrakezdését az előző adagnál, és lassabb kúpos kezelés megkezdését. Bár nem volt konszenzus a bevált gyakorlatokról, sok tanulmány javasolja az adag legalább 4 hetes csökkentését a gyógyszer abbahagyása előtt. Ez azonban a klinikai gyakorlatban nem mindig valósítható meg.Végül fontos, hogy a szolgáltatók figyelemmel kísérjék a gyógyszeres változások tolerálhatóságát, és a titrálási folyamatot az egyedi reakcióknak megfelelően állítsák be.
Váltási stratégiák
A megtárgyalt kapcsolási stratégiákat a táblázat tartalmazza. 2. A közvetlen kapcsoló megközelítés akkor alkalmazható, ha az első ügynököt rövid ideig (< 1 hétig) használták, vagy amikor SSRI-k, SNRI-k és TCA-k között váltottak (további részletekért) lásd a 3. táblázatot). A legjobb, ha lehetséges, egyenértékű adagra váltani. Ha a szert hosszú ideig alkalmazták, vagy a beteg nagy dózisú gyógyszert szedett, akkor a kereszt-kúpos módszer ajánlott. A keresztszűkülés előnyös azoknak az egyéneknek, akiknek nagy a kockázata annak, hogy kiújuljanak az első gyógyszeres kezelés során elért javulások, vagy hajlamosak abbahagyási tünetekre. Általános stratégia szerint a legjobb, ha legalább 4 héten át szűkül, ha a szert korábban 6 hétig vagy hosszabb ideig szedett, és az első gyógyszer adagját heti 25% -kal csökkentette.7 Az első gyógyszeres kezelés csökkenthető lassabban, ha korábban abbahagyási tüneteket tapasztaltak, vagy ha a beteg nem tolerálja a kezdeti váltási stratégiát.
A kereszt-kúp kitöltésekor az is fontos, hogy tisztában legyen a rendelkezésre álló dóziskészítményekkel, hogy elkerülje a betegnek olyan adagokat kell bevennie, amelyek a Mind a közvetlen kapcsoló, mind a keresztszűkülő módszerek megnövelik a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások kockázatát, összehasonlítva egy konzervatív kapcsolási stratégiával, amely a gyógyszer nélküli kimosási időszakot alkalmazza. A gyakorlatban ezt a megközelítést ritkán kísérlik meg, a MAOI leállításának kivételével. A Fluoxetine hosszú felezési ideje miatt speciális ajánlásokat is tartalmaz, amint azt a 3. táblázat részletezi. Bár nem teljes, a 3. táblázat általános útmutatóként használható az antidepresszánsok közötti váltáshoz.
Következtetés
Számos betegspecifikus tényező befolyásolja az antidepresszáns váltásának vagy visszavonásának sebességét a gyógyszeres változtatások során; a szakembereknek egyénileg kell kezelniük a betegeket. Az olyan tényezők, mint a régi antidepresszáns kivonása, a szüneteltetési szindróma vagy a kimosódási periódusok meghosszabbíthatják a remisszió elérését, és a sikeres váltás több hétről hónapra is eltarthat. Ez egy már veszélyeztetett populáció számára elsöprőnek tűnhet, mivel ez további elhúzódó kezelési reakcióhoz vezet.
A klinikusoknak határozottan ösztönözniük kell a betegeket, hogy szorosan figyeljék meg a káros hatásokat a szer váltásakor. Az enyhébb mellékhatások idővel eloszlanak, de a súlyos, életveszélyes események azonnali orvosi ellátást igényelnek. Minden váltási stratégiát a pácienshez kell igazítani, és reális elvárásokat kell megadni a kezelés sikerének optimalizálása érdekében.
Közzétételek:
Ms. Soreide a Michigani Egyetem Gyógyszerészeti Főiskolájának harmadéves gyógyszerészhallgatója. Dr. Ward klinikai adjunktus, a Michigani Egyetem Gyógyszerészeti Főiskolája és a pszichiátria klinikai gyógyszerésze, Ann Arbor. Dr. Bostwick a Michigani Egyetem Gyógyszerészeti Főiskolájának Klinikai Gyógyszerészeti Tanszékének egyetemi docense és klinikai docense és a pszichiátriai klinikai gyógyszerész, Michigan Orvostudomány, Ann Arbor.
2. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC. A paroxetin megvonását követően tartósan tardív rebound pánikbetegség, rebound szorongás és álmatlanság: a rebound-megvonási jelenségek áttekintése. Lehet J Clin Pharmacol. 2006; 13: e69-e74.
3. Howland RH. A pszichotrop gyógyszerek abbahagyásának lehetséges káros hatásai: 2. rész: antidepresszánsok. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 9–12.
4. Warner CH, Bobo W, Warner C és mtsai. Antidepresszáns abbahagyási szindróma. Am Fam orvos. 2006; 74: 449-456.
5. Keks N, Hope J, Keogh S. Antidepresszánsok váltása és leállítása. Aust Prescr. 2016; 39: 76-83.
6. Wilson E, Lader M. Az antidepresszánsok abbahagyásának tüneteinek kezelésének áttekintése. Ther Adv Psychopharmacol. 2015; 5: 357-368.
7. Ogle NK, Akkerman SR. Útmutató az antidepresszáns terápia leállításához vagy átállításához felnőtteknél. J Pharm Pract. 2013; 26: 389-396.
8. Howland RH. A pszichotrop gyógyszerek leállításának lehetséges káros hatásai. 1. rész: Adrenerg, kolinerg és hisztamin gyógyszerek. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010; 48: 11–14.