Kivonat
Az Egyesült Államokban a szokásos prenatális ellátás magában foglalja az aszimptomatikus bakteriuria (ASB) szűrését, amely 2-7 százalékban fordul elő terhes nők körében, és húgyúti fertőzést és pyelonephritist okozhat. Bemutatjuk egy olyan terhes nő esetét, akit multirezisztens Klebsiella indukált ASB befolyásolt a prenatális szűrése során, amelyet nem kezeltek a vegyes flórát mutató ismételt vizeletkultúra miatt; ezt követően a beteg szülés utáni lefolyását pyelonephritis és perinefricus tályog bonyolította, ami radikális nephrectomiában fejeződött be. A jelenlegi ajánlások szerint az ASB-t két egymást követő ürített vizelettenyészet után ugyanazt a baktériumtörzset mutatva = / > 10 (5) kolóniaképző egység (cfu) / ml vagy egyetlen katéterezett minta = / > 10 (2) cfu / ml mennyiségi számlálással. Azoknál a nőknél, akiknél ASB van a prenatális képernyőn vagy más magas kockázati tényezők vannak, fontolóra kell venni a vizeletkultúrák minden trimeszterben történő tesztelését a terhesség befejezéséig a tartós bakteriuria szövődményeinek megelőzése érdekében. Bevezetés
Az aszimptomatikus bakteriuria (ASB) szűrése az Egyesült Államokban a rutinszerű prenatális ellátás része, mivel az ASB a terhes nők 2-7 százalékában fordul elő. Az ASB-ben nem kezelt terhes nők 40% -ánál húgyúti fertőzés (UTI) alakul ki, beleértve a pyelonephritist is, és 80% -kal csökken a kockázat, ha a bakteriuriát felszámolják, ami az ACOG-kezelési ajánlások alapját képezi.
Hiányában A visszatérő vagy tartós bakteriuria erős kockázati tényezőinek, mint például a sarlósejt-tulajdonság vagy a veseátültetés, nincs iránymutatás más közepesen megnövekedett kockázatú betegek ellátásának tájékoztatására. Ezek a kockázati tényezők magukban foglalják a korábbi UTI-t, nulliparitást, már meglévő diabetes mellitust, dohányzást, az ellátás késői bemutatását és alacsony társadalmi-gazdasági állapotot. A továbbiakban egy olyan nő esetét tárgyaljuk, akit multirezisztens Klebsiella indukált ASB befolyásolt az antenatalis periódusban, ami pyelonephritishez és perinephricus tályogokhoz vezetett, és a szülés utáni radikális nephrectomiában következett be.
2. Esetbemutatás
A páciens 30 éves, most gravida 2 (2) bekezdés, állapot után a teljes bal nephrectomia a multirezisztens Klebsiella urosepsis és a bal pyelonephritis hátterében közvetlen szülés utáni szakaszában. Az anuaki anyanyelvű nő kilenc hónappal a második terhessége előtt vándorolt be Kenyából az Egyesült Államokba, és 15 hetes terhességgel mutatta be gondozásának. Előzményei közé tartozott a krónikus magas vérnyomás, anélkül, hogy korábban az UTI volt.
Új szülészeti látogatásán a vizeletvizsgálat 4-10 fehérvérsejtet (WBC) mutatott nagy teljesítménymezőnként, és gram-negatív bacillusok esetén grammfolt pozitív volt és gram-pozitív bacilusok. A vizeletkultúrából 10 (4) – 10 (5) kolóniaképző egységet (cfu / ml) tartalmazó multirezisztens Klebsiella pneumoniae származott. A szervezet fogékony volt a kinolonokra, a karbapenemekre és a piperacillin / tazobaktámra. Egy fertőző betegségre vonatkozó konzultáció ismételt tiszta fogási tenyésztést ajánlott IV ertapenem alkalmazásával végzett kezeléssel, ha a tenyészet ugyanazt a szervezetet mutatta. Az ismételt vizelettenyészet vegyes flórát mutatott, anélkül, hogy specifikus organizmust azonosítottak volna. Mivel a beteg tünetmentes maradt, a terhesség fennmaradó részében nem volt több grammfoltja vagy vizeletkultúrája.
A 37. terhességi héten a páciens egymásra épülő preeclampsia alakult ki, és normális spontán spontán terhességi indukciót kapott. hüvelyi szülés komplikációk nélkül. A szülés utáni napon (PPD) 0 afebrile volt, de bal oldali hasi és oldalsó fájdalmakról számolt be. A PPD1 vizeletkultúrája pozitív volt a multirezisztens Klebsiella / Raoultella fajoknál (sp) > 10 (5) cfu / ml, és érzékeny a kinolonokra, gentamicinre és piperacillin / tazobactamra. Naponta kétszer 500 mg PO ciprofloxacint kezdett, a kreatinin 1,1-re emelkedett. A PPD3 által továbbra is hasi és oldalsó fájdalmai voltak, a kreatinin 1,5-re emelkedett, és a vizelettenyésztési érzékenység alapján az antibiotikumot ciprofloxacinról napi 500 mg PO levofloxacinra cserélték. PPD4-re új tachycardia, tachypnea, 38,6 Celsius fokos láz és folyamatos fájdalom alakult ki. Mint ilyen, 2,8-os laktáttal és 18 000 fehérvérsejttel intenzív osztályra helyezték, és 6 óránként 3,375 gramm iv. Piperacillin / tazobaktám adagolásával kezdték. A mellkasi számítógépes tomográfia (CT) negatív volt a tüdőembólia szempontjából, mérsékelt bal mellhártyafolyást és hasi / kismedencei CT-t mutatott, amely kompatibilis volt a pyelonephritisrel, de tályog nem volt. A vérkultúrák pozitívak voltak a Klebsiella / Raoultella sp. PPD5-nél, amikor stabil volt, a szülés utáni egységbe helyezték, és a tartós láz miatt 6 óránként 500 mg IV meropenemre váltott.A PPD7-en folyamatos lázzal, tachycardiával és fájdalommal a bal vese ultrahangja 5,1 cm-es bal subcapsularis tályogot igazolt, amelyet 30 cm3 gennyes váladékból szívtak le. Az endocarditis echokardiogramja és a HIV teszt negatív volt. PPD9-vel, 39,3 Celsius fokig tartó lázzal, a hasi CT képalkotása a bal vese multifokális fertőzésére és a parenchymás nekrózisra vonatkozott (1. ábra). A PPD10-en az urológiai és az anyai magzati orvoslás konzultációi után a beteg nyílt bal nephrectomián esett át. A patológia megerősítette a súlyos diffúz pyelonephritist, a multifokális tályogokat és a diffúz parenchymás infarktust (2. ábra).
A beteg ezt követően a tünetek feloldásával, 1,0-ös kreatininnel jól gyógyult, és a műtét utáni 3. napon napi 1 gramm, 14 napos IV ertapenem-kúrával engedték ki.
3. Megbeszélés
Míg páciensünk korai terhességi vizeletkultúrája multirezisztens Klebsiella tüdőgyulladás komplexet mutatott 10 (4) – 10 (5) cfu / ml koncentrációban, nem kezelték antenatálisan, mivel a vizelet tenyésztése megismételt, valószínűleg vegyes flóra nem megfelelő gyűjtéstechnikával kapcsolatos. Terhességének hátralévő részében nem voltak vizelet tünetei, és további grammfoltot vagy vizelettenyésztést nem kaptak addig, amíg a bal hasi és az oldalsó fájdalom panasza nem volt a szülés éjszakáján.
A terhesség immunszuppressziója, mechanikus hólyag a kompresszió és az ureter dilatáció megkönnyíti a baktériumok felemelkedését, ami a gravidákban 20-szorosára növeli a pyelonephritis kockázatát. Tünetmentes nőknél a bakteriuria két egymást követő ürített vizeletminta, ugyanazon baktériumtörzs izolálásával kvantitatív számban > 10 (5) cfu / ml vagy egy katéterezett vizeletminta egy baktériumfaj izolálva = / > 10 (2) cfu / ml mennyiségi számban. A tipikus gyakorlatban azonban általában csak egy ürített vizeletmintát nyernek, és a diagnózist = / > 10 (5) cfu / ml-vel állapítják meg, anélkül, hogy megismételt vizelettenyésztést kapnának. Tünetmentes bakteriuria > 10 (5) cfu / ml-t antibiotikummal kezelnek, amely az izolált szervezet érzékenységére van szabva. A B csoportú Streptococcus okozta tünetmentes bakteriuria diagnosztizálásának és kezelésének küszöbértéke terhesség alatt alacsonyabb = / > 10 (4) cfu / ml.
Ebben a betegben egy ismételt tenyésztés vegyes flórát tárt fel. Noha a vegyes flóra általános értelmezése nem követi nyomon, hangsúlyozni kell, hogy a megfelelőbb értelmezés szerint a tenyészet szennyezett, és ezt meg kell ismételni, különösen egy előzetes pozitív teszt esetén. A kezelt pozitív tenyészeteket meg kell ismételni a kórokozó megfelelő kiürülésének biztosítása érdekében. Ennek időzítése egyelőre nincs meghatározva; az antibiotikum-terápia befejezését követő 1-2 hét azonban ésszerű. Esetünkben a multirezisztens Klebsiella empirikus kezelése nem volt helyénvaló, mivel ez normális bőrflóra; ennek ellenére a páciens által tapasztalt későbbi morbiditás csökkentése és az antibiotikum-gondozás alapvető értékének hűségének fenntartása elsődleges fontosságúnak kellett lennie annak biztosítása, hogy a tenyészet valóban negatív legyen később.
Az ASB megfelelő kezelése a terhesség alatt kritikus fontosságú. az anyai és újszülöttkori nemkívánatos események kockázatának csökkentése. A vese- vagy perinefricus tályog gyanúja akkor merül fel, ha az antimikrobiális kezelés ellenére hosszan tartó láz és oldalsó fájdalom jelentkezik. Ha a vese tályogok átmérője kevesebb, mint 5 cm, önmagában az antimikrobiális terápia lehet megfelelő kezdeti kezelés. Ha a klinikai tünetek több napos antimikrobiális terápia után is fennállnak, mérlegelni kell az 5 cm-nél kisebb tályogok perkután elvezetését. Az 5 cm-nél nagyobb vesetályogban szenvedő betegeket antimikrobiális terápiával együtt perkután vízelvezetéssel kell kezelni. A szülés előtti időszakban ultrahang képalkotást kell fontolóra venni a strukturális rendellenességek felmérése érdekében. A kontrasztnöveléssel ellátott számítógépes tomográfia az ideális képalkotás a perinefricus tályog és a supupation kiterjedésének felmérésére; a szülés előtti időszakban azonban mérlegelni kell a magzat károsodásának kockázatát. Korai műtéti konzultáció ajánlott olyan tályogok esetén, amelyek nem alkalmasak vízelvezetésre, anatómiai rendellenességekre vagy sikertelen orvosi kezelésre.
Az alacsony kockázatú nőknél, akiknek az első prenatális látogatásuk során negatív vizeletvizsgálata volt, az ASB átvizsgálása nem javasolt. Azoknál a nőknél, akiknél ASB van a prenatális képernyőn vagy más kockázati tényezők vannak, figyelembe kell venni a terhesség befejezéséig minden trimeszterben végzett vizeletkultúrákat.
Az adatok rendelkezésre állása
Az adatok megosztása nem alkalmazható ehhez a cikkhez, mivel nem készítettek és nem elemeztek adathalmazokat az esetjelentéshez.
Hozzájárulás
Tájékozott beleegyezést kaptak a vizsgálatba bevont betegetől.
Konfliktusok érdeklődés
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.