Scegli con saggezza: diagnosi accurata
La diagnosi accurata della malattia dell’occhio secco inizia con una storia clinica approfondita. In genere, sia i medici che i pazienti si concentrano sulla frequenza e sull’insorgenza dei sintomi. Sfocatura, sensazione di corpo estraneo e fotosensibilità influenzano la capacità del paziente di lavorare comodamente, guidare in sicurezza e godersi la vita. Tuttavia, una storia completa di un paziente con malattia dell’occhio secco deve andare oltre il modo in cui il paziente si sente. È necessaria una storia medica completa per stabilire la radice del reclamo del paziente e può indicare una carenza specifica del film lacrimale. Farmaci, malattie sistemiche e anamnesi chirurgica sono fondamentali per fornire il quadro completo.
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I tappi Punctal possono fornire un sollievo significativo al paziente con ridotta lacrimazione. I test diagnostici sono essenziali per differenziare la malattia dell’occhio secco da carenza acquosa (ADDE) dalla malattia dell’occhio secco evaporativo (EDE). Il test su strisce di Schirmer è il metodo più comune per valutare la produzione acquosa. Tuttavia, il test di oltre 100 anni non è privo di problemi. Offre bassa specificità, sensibilità e riproducibilità. Inoltre, i pazienti che spesso presentano dolore come un reclamo scoprono che le strisce di Schirmer aggiungono la beffa al danno. Il test sul filo rosso fenolo (PRT) sta emergendo come alternativa alle tradizionali strisce di Schirmer. PRT utilizza un filo inserito nel sacco congiuntivale temporale di un occhio anestetizzato. Il pH delle lacrime cambia il filo da giallo a rosso e indica il volume lacrimale. Sebbene sia stato segnalato per essere più sensibile e confortevole per i pazienti, la giuria è ancora fuori su ciò che esattamente misura il PRT.1
Mentre i test di Schirmer e il PRT convalidano la diagnosi di ADDE, è altrettanto informativo escludere una componente EDE . L’esecuzione della meibografia e dell’analisi dello spessore dello strato lipidico aiuta a determinare se esiste un meccanismo misto per la malattia dell’occhio secco del paziente. Una volta che una diagnosi di ADDE è stata fatta, procedere con i tappi punctal è un corso ragionevole se il paziente non è riuscito a risolversi con trattamenti meno invasivi.
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Elimina i rischi dalle attività rischiose
I rischi associati ai plug punctal sono generalmente molto bassi e facilmente gestibili. La sensazione di corpo estraneo (FBS) o irritazione dopo l’inserimento è il disturbo più comune (60% di tutti i rapporti) .2 Se il paziente ha una sensazione di consapevolezza rispetto a FBS, considerare di incoraggiare una rivalutazione dopo 24 ore. Se la consapevolezza persiste o il reclamo rispecchia il dolore, il riposizionamento o la rimozione elimina il problema. L’inserimento di un tappo di tipo “basso profilo” può consentire un’usura più confortevole.
L’epifora può verificarsi se l’EDE viene trattata con un’occlusione puntale. In effetti, alcuni medici usano l’epifora dopo l’inserimento del tappo come indicatore diagnostico di evaporazione secchezza. Fortunatamente, i test diagnostici convenzionali e una prova con un tappo temporaneo di collagene spesso riducono l’incidenza. Anche in questo caso, l’estrazione del tappo risolverà il problema.
Infezioni come la dacriocistite rappresentano un rischio maggiore. Rimozione del tappo e l’inizio di un antibiotico come un fluorochinolone di quarta generazione è raccomandato. A volte, è necessario un intervento chirurgico come la dacriocistorinostomia.
L’erosione canalicolare puntale può verificarsi sotto il tappo a causa di irritazione cronica. Dopo aver rimosso il tappo , un antibiotico e uno steroide tratteranno i disturbi acuti. Raramente, è necessaria la sutura per ricostruire il puncta. I pazienti con occhio secco che soffrono contemporaneamente di allergia oculare possono apprezzare un aumento del ptoms. Quando viene mantenuto un volume lacrimale maggiore, l’occhio è immerso in mediatori infiammatori. Questi mediatori possono aumentare il prurito e il rossore.2
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Misurare due volte, collegare una volta
Prima di selezionare una spina o utilizzando un calibro per misurare, fermarsi e guardare il punto dietro la lampada a fessura. Ottenere la posizione del terreno spesso fa risparmiare tempo al medico e frustrazione al paziente. Utilizzando un calibro, spesso fornito dal produttore, misurare il puncta per la dimensione appropriata del tappo. Idealmente, l’apertura punctal si allungherà leggermente quando la spina è inserita correttamente. Si può notare un leggero sbiancamento. Se non si avverte resistenza, si dovrebbe tentare la taglia successiva. Allo stesso modo, se si apprezza una resistenza significativa, è garantito un abbassamento delle dimensioni. Si consiglia di misurare i punti delle palpebre simili a causa di potenziali variazioni anatomiche di dimensioni e orientamento. In caso di dubbio, non forzare una spina in posizione. Tieni presente che le velocità di estrusione con i tappi sono relativamente elevate. Avvisa il paziente che potrebbe essere necessario un reinserimento anche con un’attenta misurazione.
Posizione, posizione, posizione
Il canalicolo inferiore contribuisce per circa il 60% al massimo deflusso del drenaggio lacrimale.3 La maggior parte dei medici inizia con l’occlusione del punto inferiore, quindi determina se si verifica un miglioramento misurabile. Se viene segnalato un miglioramento, ma i sintomi non si risolvono con soddisfazione del medico o del paziente, può essere necessario inserire i tappi superiori. Si consideri, tuttavia, che i tappi superiori sono spesso gli ultimi ad essere inseriti e i primi rimossi. I medici possono rifuggire perché possono essere difficili da inserire da dietro il microscopio. I pazienti potrebbero non preferire tappi superiori perché i tappi aumentano la presenza di FBS. Se i sintomi sono abbastanza gravi da richiedere tappi superiori, il cauterio termico è spesso una soluzione permanente migliore.
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Mostrami la fatturazione
Le insidie possono presentarsi dal punto di vista della fatturazione e della codifica oltre che clinicamente. Quando necessario dal punto di vista medico, Medicare e la maggior parte dei principali fornitori di assicurazioni copriranno l’occlusione puntale (68761, chiusura del punto lacrimale; per tappo, ciascuno). Come procedura chirurgica, è richiesta una documentazione di supporto nella cartella clinica del paziente. Rischi, benefici, alternative e la procedura stessa dovrebbero essere delineati per il paziente. Il consenso informato documentato è una necessità. I dettagli della procedura come posizione, marca, dimensioni, materiale e numero di lotto vengono registrati nella cartella clinica. In termini di necessità medica, l’occlusione puntale non è un trattamento primario accettabile per la malattia dell’occhio secco. Prima di procedere è necessaria la documentazione delle terapie insufficienti o fallite. Per l’inserimento del plug si applica una tariffa globale di 10 giorni e l’esame è parte del pacchetto chirurgico globale a meno che non vi sia una diagnosi separata documentata e identificabile.4
Fare clic qui per ulteriori consigli sull’occhio secco!
1. Savini G, Prabhawasat P, Kojima T, et al. La sfida della diagnosi dell’occhio secco. Clin Ophthalmol. Marzo 2008; 2 (1): 31-55.
3. Murgatroyd H, Craig JP, Sloan B.Determinazione del contributo relativo dei canalicoli superiore e inferiore al sistema di drenaggio lacrimale in salute utilizzando il test di caduta. Clin Experiment Ophthalmol. 200 agosto; 32 (4): 404-10.