Anemia da malattia renale cronica: protocollo di studio, gestione e deferimento a Nefrologia | Nefrología (English Edition)

L’anemia è una complicanza frequente della malattia renale cronica (CKD) ed è associata a una diminuzione della qualità della vita dei pazienti, provoca un aumento della morbilità e della mortalità e accelera il tasso di progressione della CKD. Nei pazienti con CKD, l’anemia è definita come la situazione in cui la concentrazione di emoglobina (Hb) nel sangue è inferiore a 2 volte la DS dell’Hg medio della popolazione generale, corretta per età e sesso.

La principale causa di anemia nella CKD è la produzione inadeguata di eritropoietina endogena, un ormone che agisce sulla differenziazione e maturazione dei precursori dei globuli rossi. Altri fattori che contribuiscono sono stati riconosciuti negli ultimi anni come una ridotta risposta del midollo osseo all’eritropoietina causata da tossine uremiche, infiammazione, ridotta disponibilità di ferro per l’eritropoiesi e aumento dei livelli di epcidina, una riduzione dell’emivita dei globuli rossi (RBC) o carenze vitaminiche (vitamina B12 o acido folico), tra gli altri.1

Nella CKD l’anemia può verificarsi nelle fasi iniziali (CKD stadi 2 e 3, delle linee guida KDIGO). I livelli di emoglobina diminuiscono quando la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) è di circa 70 ml / min / 1,73 m2 (uomini) e 50 ml / min / 1,73 m2 (donne). Tuttavia l’anemia è più comune nello stadio 4 della CKD (anche prima nei pazienti diabetici) e peggiora con il progredire della CKD. Negli stadi avanzati della CKD e nella popolazione in dialisi l’anemia è presente nel 90% dei pazienti.2,3

La presenza di anemia nei pazienti con riduzione da lieve a moderata dell’eGFR può essere interpretata come origine renale, tuttavia altri fattori possono contribuire, In questi casi è importante identificare l’anemia da carenza di ferro, che è la causa più frequente di anemia – specialmente nei pazienti che ricevono trattamenti antipiastrinici o anticoagulanti – o di altri tipi di anemia come la carenza di vitamina B12 o acido folico. A volte possono coesistere entrambi i tipi di anemia, renale e carenza di ferro.

Obiettivi del presente manoscritto

• –

  Riconoscere che nei pazienti con eGFR ridotto (

ml / min / 1.73m2) può essere presente anemia, la cui frequenza aumenta con la gravità della malattia (stadio ≥4) e, pertanto, dovrebbe essere richiesto periodicamente un esame emocromocitometrico.

–

Per sapere quale ulteriori test dovrebbero essere richiesti in caso di anemia in un paziente con CKD, per escludere altre cause concomitanti di anemia (soprattutto carenza di ferro).

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Per sapere cosa e come correggere altre carenze (in particolare carenza di ferro) prima di classificare l’anemia come di origine renale e rivolgersi a un nefrologo.

–

Stabilire quando un paziente con CKD con anemia deve essere indirizzato al nefrologo per la prescrizione di ferro per via endovenosa o agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA) e quando i pazienti devono essere indirizzati ad altre specialità (ematologia, medicina interna o altre).

–

Conoscere gli obiettivi per Hb, ferro e altri parametri nei pazienti con CKD anemica con e senza trattamento ESA.

Definizione di anemia nella malattia renale cronica

Quanto segue i valori soglia per Hb (Hb

g / dl negli uomini, Hb g / dl nelle donne) fanno diagnosi di anemia, ma indicano la necessità di un trattamento. In caso di bassi livelli di Hb inspiegabili si consiglia di confermare questo valore basso prima di iniziare un lavoro diagnostico.4 Diagnosi di anemia da malattia renale cronica Caratteristiche

L’anemia associata a CKD è normalmente normocitica e normocromica e senza carenza di ferro (ferritina > 100 ng / ml e indice di saturazione della transferrina, > 20%). Se altri parametri risultano anomali, si dovrebbero sospettare altre cause di anemia.

Va tenuto presente che la diagnosi di anemia renale è una diagnosi per esclusione, cioè quando un paziente ha CKD e sono state escluse l’anemia e altre cause.

Quando iniziare la valutazione dell’anemia nella malattia renale cronica?

Il paziente deve essere sottoposto a valutazione per l’anemia non appena l’Hb è ridotto (Hb

g / dl negli uomini o g / dl nelle donne), 5 o almeno, e secondo il documento di consenso sulla CKD6:

• •

  Quando il valore di Hb è g / dl nelle donne in premenopausa e nei pazienti prepuberali.

• •

  Quando il valore di Hb è g / dl negli uomini adulti e nelle donne in postmenopausa.

Frequenza di misurazione dell’Hb in a paziente con malattia renale cronica?

Secondo le linee guida KDIGO, i livelli di emoglobina dovrebbero essere misurati nei pazienti con CKD5:

• a)

  Nei pazienti SENZA anemia nota, i livelli di Hb dovrebbero essere misurato quando clinicamente indicato (sviluppo dei sintomi dell’anemia: astenia, dispnea, tachicardia, ecc.) e:

• •

  Almeno una volta all’anno nei pazienti con CKD stadio 3 (eGFR 60–30 ml / min / 1,73 m2).

• •

  Almeno 2 volte l’anno in pazienti con CKD in stadio 4-5 che non sono in dialisi (eGFR

ml / min / 1,73 m2).

•

Almeno ogni 3 mesi nei pazienti con dialisi di stadio 5 (CKD-5D) in emodialisi (HD) o dialisi peritoneale (PD)

• b)

  Nei pazienti CON anemia e non trattati con ESA, i livelli di Hb devono essere misurati quando clinicamente indicato e:

• •

  Almeno ogni 3 mesi nei pazienti con CKD stadio 3–5 che non sono in dialisi (CKD-ND) o stadio 5D in PD.

• •

  Mensile nei pazienti con CKD 5D in HD.

• c)

  Nei pazienti con anemia che ricevono ESA, i livelli di Hb devono essere misurati quando clinicamente indicato e:

• •

  Mensilmente nella fase di correzione.

• •

  Nella fase di mantenimento: in pazienti con CKD-ND (non in dialisi) almeno ogni 3 mesi e in pazienti con CKD-5D (in emodialisi) mensilmente e ogni 2 mesi in pazienti con CKD-5D (in Peritone al Dialysis).

• •

  Lo studio iniziale sull’anemia sospettata di essere di origine renale dovrebbe sempre includere5:

• –

  Emocromo completo con emoglobina, indici di globuli rossi (MCV, MCH), leucociti (e conta differenziale) e conta piastrinica.

• –

  Reticulociti assoluti.

• –

  Parametri del metabolismo del ferro: ferro, ferritina, transferrina e indice di saturazione della trasnferrina (TSAT).

• –

  Vitamina B12 e acido folico.

Nei pazienti con CKD-5D in emodialisi, si raccomanda di prelevare i campioni immediatamente prima della sessione di dialisi e il giorno medweek della settimana.

Trattamento dell’anemia nella malattia renale cronica

Il trattamento dell’anemia associata a CKD si basa sulla somministrazione di ferro e l’ESA.

Indicazioni della terapia con ferro

La carenza di ferro è frequente nei pazienti con CKD e può causare anemia e iporesponsività all’ESA-EPO, quindi deve essere corretta per garantire l’ottimizzazione dell’eritropoiesi. La somministrazione di ferro può produrre un aumento dei livelli di Hb (anche in assenza di evidenza di carenza di ferro) e, in alcuni pazienti, consente di raggiungere il livello target di Hb. I parametri del ferro devono essere corretti prima e durante il trattamento AEE, al fine di ottenere una risposta adeguata che possa anche consentire una riduzione delle dosi delle dosi di AEE EPO. Tuttavia, sebbene il rapporto rischio-beneficio sia favorevole, non va dimenticato che la terapia con ferro presenta potenziali rischi (soprattutto per via endovenosa) (Tabella 1).

Definizione di carenza di ferro nella malattia renale cronica

• •

  Carenza assoluta: esaurimento delle riserve di ferro. Concentrazione di ferritina sierica

ng / ml e TSAT

•

Carenza funzionale: TSAT

Terapia con ferro: indicazione della terapia con ferro in pazienti con CKD

• a)

  Carenza di ferro assoluta (ferritina

ng / ml e TSAT

b)

Per aumentare la concentrazione di Hb prima dell’inizio dell’ESA se il TSAT è

ng / ml in CKD-ND (o ferritina ≪300 mg / ml in CKD-5D).

c)

Nei pazienti con CKD che ricevono ESA per aumentare i livelli di Hb o per ridurre la dose di ESA se TSAT ng / ml.

Obiettivo: ferritina 200–500 ng / ml; IST ∼30%.

Durante il trattamento con ferro, un TSAT del 30% e una ferritina di 500 ng / ml non devono essere intenzionalmente superati nei pazienti con CKD-ND o con ERC-5D.4 Parametri del ferro deve essere determinato almeno dopo 15 giorni dall’ultima dose endovenosa di ferro; altrimenti i valori ottenuti potrebbero non essere affidabili.

Somministrazione di ferro per via orale

Nei pazienti con CKD che non sono in dialisi o dialisi peritoneale, è preferibile iniziare il trattamento con ferro per via orale. Le dosi prescritte in un paziente adulto saranno di circa 200 mg / die di ferro elementare suddiviso in 2-3 dosi (preferibilmente sali ferrosi per un migliore assorbimento) e preferibilmente a digiuno.

I principali problemi associati alla terapia con ferro per via orale nella CKD sono l’intolleranza gastrointestinale, i problemi di assorbimento intestinale o la mancanza di compliance, che possono richiedere il ricovero del paziente in ospedale per ricevere il ferro per via endovenosa (Tabella 2).

Somministrazione di ferro per via endovenosa

In pazienti con CKD non in dialisi, la somministrazione di ferro per via endovenosa è indicata se:

• •

  Gli obiettivi dei parametri del ferro non vengono raggiunti con la terapia con ferro per via orale per 3 mesi o quando c’è intolleranza alla somministrazione orale ferro o malassorbimento.

• •

  In pazienti con anemia grave e carenza di ferro in cui è richiesta una risposta rapida all’Hb.

• •

  Pazienti con processi infiammatori cronici che mostrano carenza di ferro funzionale (TSAT

Nella maggior parte dei pazienti con CKD-5D in emodialisi, poiché date le loro elevate esigenze è considerato improbabile che raggiungano target di ferro utilizzando ferro orale, quindi avranno bisogno di un trattamento con ferro per via endovenosa.

Nei pazienti con CKD-5D in dialisi peritoneale che presentano carenza di ferro assoluta o funzionale, soprattutto se ricevono ESA.

Poiché la terapia con ferro per via endovenosa richiede la sua somministrazione in un centro ospedaliero, la sua indicazione è una motivo dell’invio a un nefrologo.5

Indicazione del trattamento con ESA-EPO nella malattia renale cronica

Se dopo aver escluso o corretto altre cause di anemia, il paziente ha parametri di ferro adeguati e Hb è ≤10g / dl , il paziente deve essere indirizzato a Nefrologia per valutare il trattamento con ESA (considerare un valore di Hb

g / dl se il paziente è giovane, attivo o con sintomi di anemia). Gli ESA sono inclusi nel gruppo dei farmaci che dispensano farmaci ambulatoriali.

Il nefrologo dovrebbe valutare i benefici e i rischi del trattamento con ESA in un paziente anemico con CKD. Come regola generale, nei pazienti adulti con CKD trattati con ESA, gli obiettivi di Hb dovrebbero essere compresi tra 10 e 12 mg / dl e valutare sempre i sintomi e le comorbidità. La correzione totale dell’anemia (Hb ≥13g / dl) durante il trattamento con ESA-EPO non è indicata, poiché questo livello di Hb non è associato ad un miglioramento della prognosi mentre vi è un aumentato rischio di effetti avversi (ipertensione, ictus, trombosi dell’accesso vascolare, progressione del cancro, ecc.) 4,5 (Tabella 3).

L’obiettivo del livello di emoglobina sarà individualizzato in ciascun paziente in base all’età, al grado di attività e alle comorbidità associate, tuttavia i valori di emoglobina ≥13g / dl non dovrebbero essere intenzionalmente raggiunto.

Rinvio a Nefrologia per la gestione dell’anemia

Le indicazioni per il rinvio di un paziente con CKD con anemia dovrebbero essere (Fig. 1):

• •

  Indicazione della terapia con ferro per via endovenosa (fallimento / intolleranza al ferro orale).

• •

  Indicazione del trattamento con ESA.

• •

  Nel paziente trattato con ESA con Hb confermata ≥13g / dl o Hb ≤9g / dl che necessita di aggiustamento della dose.

Conflitto di interessi

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.