Abstract
L’assistenza prenatale di routine negli Stati Uniti include lo screening per la batteriuria asintomatica (ASB), che si verifica nel 2-7% delle donne in gravidanza e può causare infezioni del tratto urinario e pielonefrite. Presentiamo il caso di una donna incinta affetta da Klebsiella multiresistente indotta da ASB durante il suo screening prenatale, che non è stata trattata a causa di una coltura delle urine ripetuta che mostra una flora mista; successivamente, il decorso postpartum del paziente è stato complicato da pielonefrite e ascesso perirenale, concludendosi con una nefrectomia radicale. Le attuali raccomandazioni sono di trattare l’ASB dopo due colture di urina svuotate consecutive che mostrano lo stesso ceppo batterico in conteggi quantitativi di = / > 10 (5) unità formanti colonia (cfu) / mL o una singola -campione cateterizzato con conteggio quantitativo di = / > 10 (2) ufc / mL. Per le donne con ASB nello screening prenatale o altri fattori di rischio elevato, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di testare le colture di urina ogni trimestre fino al completamento della gravidanza per prevenire le complicanze della batteriuria persistente.
1. Introduzione
Lo screening per la batteriuria asintomatica (ASB) fa parte dell’assistenza prenatale di routine negli Stati Uniti, poiché l’ASB si verifica nel 2-7% delle donne in gravidanza. Fino al 40% delle donne incinte non trattate con ASB svilupperà un’infezione del tratto urinario (UTI), inclusa la pielonefrite, con una riduzione del rischio dell’80% se la batteriuria viene eradicata, formando la base per le raccomandazioni di trattamento ACOG.
In assenza di forti fattori di rischio per batteriuria ricorrente o persistente come il tratto falciforme o il trapianto renale, non sono disponibili linee guida per informare la cura di altri pazienti a rischio moderatamente aumentato. Questi fattori di rischio includono una storia di pregressa UTI, nulliparità, diabete mellito preesistente, fumo, presentazione tardiva alle cure e basso stato socioeconomico. Nel presente documento, discutiamo il caso di una donna affetta da Klebsiella multiresistente indotta da ASB non trattata nel periodo prenatale, che ha portato a pielonefrite e ascessi perinefrici e si è conclusa con una nefrectomia radicale nel periodo postpartum.
2. Presentazione del caso
La paziente è una trentenne che ora è gravida 2 para 2, in stato di nefrectomia sinistra completa in un contesto di Klebsiella urosepsi multiresistente e pielonefrite sinistra durante la sua fase immediatamente successiva al parto. La donna di lingua Anuak è immigrata dal Kenya negli Stati Uniti nove mesi prima della sua seconda gravidanza e si è presentata alle cure alla 15a settimana di gestazione. La sua storia includeva ipertensione cronica senza una precedente storia di UTI.
Alla sua nuova visita ostetrica, un’analisi delle urine ha dimostrato 4-10 globuli bianchi (WBC) per campo ad alta potenza e positività alla colorazione di Gram per i bacilli gram-negativi e bacilli gram-positivi. La coltura delle urine ha prodotto Klebsiella pneumoniae resistente a più farmaci, da 10 (4) a 10 (5) unità formanti colonie (ufc / mL). Il microrganismo era sensibile a chinoloni, carbapenemi e piperacillina / tazobactam. Una consultazione sulle malattie infettive ha raccomandato una coltura di cattura pulita ripetuta con trattamento con ertapenem EV se la coltura mostrava lo stesso organismo. La ripetizione dell’urinocoltura ha mostrato una flora mista senza un organismo specifico identificato. Poiché la paziente è rimasta asintomatica, non ha avuto una colorazione di grammo aggiuntiva o un’urinocoltura per il resto della gravidanza.
A 37 settimane di gestazione, la paziente ha sviluppato preeclampsia sovrapposta e ha subito induzione del travaglio con un normale spontaneo parto vaginale senza complicazioni. Il giorno postpartum (PPD) 0, era afebbrile ma ha riportato dolore addominale e al fianco sinistro. Un’urinocoltura su PPD1 è risultata positiva per specie Klebsiella / Raoultella multiresistenti (sp) > 10 (5) cfu / mL e sensibile a chinoloni, gentamicina e piperacillina / tazobactam. Ha iniziato PO ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno con creatinina che sale a 1,1. Con PPD3, ha continuato ad avere dolore addominale e al fianco con aumento della creatinina a 1,5 e, in base alla sensibilità dell’urinocoltura, l’antibiotico è stato cambiato da ciprofloxacina a PO levofloxacina 500 mg al giorno. Con PPD4 ha sviluppato una nuova insorgenza di tachicardia, tachipnea, febbre di 38,6 gradi Celsius e dolore continuo. In quanto tale, è stata trasferita all’unità di terapia intensiva con lattato 2.8 e WBC 18.000 e ha iniziato con piperacillina / tazobactam IV 3,375 grammi ogni 6 ore. Una tomografia computerizzata (TC) del torace è risultata negativa per l’embolia polmonare, mostrando un versamento pleurico sinistro moderato e una TC addominale / pelvica compatibile con pielonefrite ma nessun ascesso. Le emocolture sono risultate positive per Klebsiella / Raoultella sp. Durante la PPD5, quando era stabile, è stata trasferita all’unità postpartum e passata a 500 mg di meropenem EV ogni 6 ore a causa della febbre persistente.Al PPD7, con febbri in corso, tachicardia e dolore, un’ecografia del rene sinistro ha confermato un ascesso sottocapsulare sinistro di 5,1 cm che è stato aspirato 30 cc di secrezione purulenta. Un ecocardiogramma per endocardite e test HIV sono risultati negativi. Al PPD9, con febbri continue fino a 39,3 gradi Celsius, l’imaging TC addominale era preoccupante per l’infezione multifocale renale sinistra e la necrosi parenchimale (Figura 1). Al PPD10, dopo le consultazioni di Urologia e Medicina Materno Fetale, la paziente è stata sottoposta a nefrectomia sinistra aperta. La patologia ha confermato la pielonefrite diffusa grave, gli ascessi multifocali e l’infarto parenchimale diffuso (Figura 2).
Il paziente si è ripreso bene in seguito con la risoluzione dei sintomi, creatinina 1.0, ed è stato dimesso il terzo giorno postoperatorio con un ciclo di 14 giorni di ertapenem IV 1 grammo al giorno.
3. Discussione
Sebbene l’urinocoltura della prima gravidanza della nostra paziente abbia dimostrato un complesso di polmonite di Klebsiella resistente a più farmaci da 10 (4) a 10 (5) cfu / ml, non è stata trattata prenatalmente a causa di una coltura delle urine ripetuta che mostrava probabilmente relativi a una tecnica di raccolta inappropriata. Durante il resto della gravidanza, non ha avuto sintomi urinari e non è stata ottenuta alcuna colorazione di grammo o urinocoltura aggiuntiva fino a quando non si è lamentato di dolore addominale e al fianco sinistro la notte del parto.
Immunosoppressione della gravidanza, vescica meccanica la compressione e la dilatazione ureterale facilitano l’ascesa dei batteri con un conseguente aumento di 20 volte del rischio di pielonefrite gravidica. Per le donne asintomatiche, la batteriuria è definita come due campioni di urina svuotati consecutivi con isolamento dello stesso ceppo batterico in conteggi quantitativi > 10 (5) cfu / ml o un campione di urina a cateterismo singolo con una specie batterica isolata in un conteggio quantitativo di = / > 10 (2) ufc / mL. Nella pratica tipica, tuttavia, di solito si ottiene un solo campione di urina svuotato e la diagnosi viene effettuata con = / > 10 (5) cfu / mL senza ottenere una ripetizione dell’urinocoltura di conferma. La batteriuria asintomatica > 10 (5) cfu / ml viene trattata con un antibiotico adattato alla suscettibilità dell’organismo isolato. La soglia per la diagnosi e il trattamento della batteriuria asintomatica dovuta allo streptococco di gruppo B, durante la gravidanza, è inferiore a = / > 10 (4) cfu / mL.
Nel caso particolare di questo paziente, una coltura ripetuta ha rivelato flora mista. Sebbene l’interpretazione generale della flora mista sia quella che non ha bisogno di essere seguita, va sottolineato che l’interpretazione più appropriata è che la coltura è contaminata e deve essere ripetuta soprattutto nel caso con un precedente test positivo. Inoltre, le colture positive che sono state trattate devono essere ripetute per garantire la clearance appropriata del patogeno. La tempistica per questo è ancora indeterminata; tuttavia è ragionevole da 1 a 2 settimane dopo il completamento della terapia antibiotica. Nel nostro caso, il trattamento empirico della Klebsiella multiresistente sarebbe stato inappropriato in quanto è normale flora cutanea; tuttavia, garantire che la cultura fosse veramente negativa da allora in poi avrebbe dovuto essere una priorità per ridurre la successiva morbilità sperimentata dalla paziente e rimanere fedele al valore fondamentale della gestione degli antibiotici.
Una corretta gestione dell’ASB durante la gravidanza è fondamentale ridurre i rischi di eventi avversi materni e neonatali. Il sospetto di ascesso renale o perirenale dovrebbe sorgere in caso di febbre prolungata e dolore al fianco, nonostante la terapia antimicrobica. Quando gli ascessi renali hanno un diametro inferiore a 5 cm, la sola terapia antimicrobica può essere una gestione iniziale adeguata. Quando i sintomi clinici persistono dopo diversi giorni di terapia antimicrobica, si deve considerare il drenaggio percutaneo di ascessi inferiori a 5 cm. I pazienti con ascessi renali maggiori di 5 cm devono essere gestiti con drenaggio percutaneo in combinazione con terapia antimicrobica. Nel periodo antepartum, si dovrebbe prendere in considerazione l’ecografia per valutare le anomalie strutturali. La tomografia computerizzata con aumento del contrasto è l’imaging ideale per valutare un ascesso perirenale e l’estensione della suppurazione; tuttavia, nel periodo antepartum, è necessario valutare i rischi di danno fetale. Si raccomanda un consulto chirurgico precoce per ascessi non suscettibili di drenaggio, anomalie anatomiche o trattamento medico fallito.
Per le donne a basso rischio con un test delle urine negativo nella loro visita prenatale iniziale, il nuovo screening per ASB non è indicato. Per le donne con ASB nello screening prenatale o altri fattori di rischio, è necessario prendere in considerazione le colture di urina eseguite ogni trimestre fino al completamento della gravidanza.
Disponibilità dei dati
La condivisione dei dati non è applicabile a questo articolo in quanto nessun set di dati è stato generato o analizzato per questo caso clinico.
Consenso
Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente incluso nello studio.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.