Chirurgia addominale laparoscopica

Abstract

La chirurgia laparoscopica è ormai ampiamente affermata. I vantaggi includono dolore postoperatorio ridotto, risultati estetici migliorati e soddisfazione del paziente e degenza ospedaliera ridotta. La gamma di tecniche chirurgiche sta aumentando in complessità e ora include colecistectomia, surrenectomia, nefrectomia, fundoplicatio, riparazione dell’ernia, resezione intestinale e procedure ginecologiche. C’è anche un aumento del numero di operazioni di emergenza eseguite per via laparoscopica. La maggior parte dei pazienti sottoposti a procedure ginecologiche sono giovani e in forma. Tuttavia, i pazienti sottoposti a chirurgia gastrointestinale o d’urgenza possono essere malati e anziani; tali pazienti possono avere una comorbilità associata significativa.

La chirurgia laparoscopica comporta l’insufflazione di un gas (solitamente anidride carbonica) nella cavità peritoneale che produce uno pneumoperitoneo. Ciò provoca un aumento della pressione intra-addominale (IAP). L’anidride carbonica viene insufflata nella cavità peritoneale a una velocità di 4-6 litri min-1 ad una pressione di 10-20 mm Hg. Il pneumoperitoneo è mantenuto da un flusso di gas costante di 200–400 ml min − 1. L’aumento della pressione intra-addominale del pneumoperitoneo, l’alterazione della posizione del paziente e gli effetti dell’assorbimento di anidride carbonica provocano cambiamenti nella fisiologia, specialmente all’interno dei sistemi cardiovascolare e respiratorio. Questi cambiamenti, così come gli effetti diretti dell’insufflazione di gas, possono avere effetti significativi sul paziente, soprattutto se è anziano o ha una morbilità associata.

Effetti fisiologici del pneumoperitoneo

Cardiovascolare

L’aumento della IAP influisce sul ritorno venoso (VR), resistenza vascolare sistemica (SVR) e funzione miocardica (Tabella 1). Inizialmente, a causa dell’autotrasfusione del sangue raccolto dalla circolazione splancnica, si verifica un aumento del volume sanguigno circolante, con conseguente aumento del ritorno venoso e della gittata cardiaca. Tuttavia, ulteriori aumenti della IAP determinano la compressione della vena cava inferiore, riduzione del ritorno venoso e conseguente diminuzione della gittata cardiaca. La SVR è aumentata a causa degli effetti diretti della IAP, ma anche a causa di un aumento del rilascio di catecolamine circolanti, in particolare adrenalina e norepinefrina. Questo cambiamento nella SVR è generalmente maggiore della riduzione della gittata cardiaca, mantenendo o addirittura aumentando la pressione sanguigna sistemica. L’aumento della SVR, della pressione sanguigna sistolica e diastolica e della tachicardia determinano un notevole aumento del carico di lavoro del miocardio. Di conseguenza, può verificarsi ischemia miocardica. Ulteriori aumenti della IAP possono diminuire la gittata cardiaca con conseguente calo della pressione sanguigna, un effetto più pronunciato nei pazienti ipovolemici o con malattie cardiovascolari.

Respiratorio

Posizione supina e generale l’anestesia riduce la capacità residua funzionale (FRC). Il pneumoperitoneo e la posizione di Trendelenburg provocano lo spostamento cefalico del diaframma, diminuendo ulteriormente la FRC, possibilmente a valori inferiori al volume di chiusura; questo provoca collasso delle vie aeree, atelettasia, mancata corrispondenza ventilazione-perfusione (V / Q), potenziale ipossiemia e ipercapnia. C’è un aumento della resistenza delle vie aeree e una riduzione della compliance che potenzia il rischio di barotrauma con la ventilazione a pressione positiva.

Renale

La IAP marcatamente aumentata riduce la funzione renale e la produzione di urina a causa di un aumento nella resistenza vascolare renale e nella riduzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Ciò è aggravato dalla riduzione della gittata cardiaca.

Gastrointestinale

L’aumento della IAP può causare rigurgito del contenuto gastrico con rischio associato di aspirazione polmonare. Ciò è particolarmente significativo nel paziente obeso.

Neurologico

La pressione intracranica (ICP) è aumentata dall’aumento della IAP, che può provocare una diminuzione della pressione di perfusione cerebrale (CPP ), soprattutto se c’è una riduzione della gittata cardiaca.

Effetti fisiologici del posizionamento

Il posizionamento del paziente dipende dall’operazione, ad esempio posizione di Trendelenburg (testa in giù) per procedure ginecologiche, inversione Trendelenburg (testa in su) per chirurgia addominale superiore (Tabella 2).

Trendelenburg (testa in giù)

Gli effetti respiratori includono un’ulteriore riduzione della FRC, una maggiore discrepanza V / Q e un maggiore rischio di atelettasia. L’intubazione endobronchiale, attribuibile al movimento cefalico dei polmoni e della carena in relazione al tubo endotracheale fisso, dovrebbe essere prevenuta. A livello cardiovascolare, si verifica inizialmente un aumento del ritorno venoso con conseguente aumento della gittata cardiaca, ma questo provoca vasodilatazione compensatoria con effetti complessivamente minimi sul sistema cardiovascolare in un paziente senza malattie cardiovascolari. L’aumento del ritorno venoso con posizione di Trendelenburg potrebbe non essere tollerato in pazienti con compliance miocardica compromessa (ipertrofia e / o ischemia).

Trendelenburg inverso (testa in alto)

Ci sono pochi effetti respiratori in la posizione di Trendelenburg inversa ma effetti più marcati sul sistema cardiovascolare. Una diminuzione del ritorno venoso si traduce in una diminuzione della gittata cardiaca e quindi della pressione sanguigna. Questi effetti sono più marcati in un paziente ipovolemico o compromesso dal punto di vista cardiovascolare.

Effetti fisiologici dell’assorbimento di gas

L’anidride carbonica è il gas più frequentemente utilizzato per l’insufflazione dell’addome così com’è incolore, non tossico, non infiammabile e ha il maggior margine di sicurezza in caso di embolo venoso (altamente solubile). Viene assorbito rapidamente dal peritoneo, provocando un aumento di Paco2. Questo ha effetti diretti e indiretti (aumentando i livelli di catecolamine) sul sistema cardiovascolare. Pertanto, la tachicardia, l’aumento della contrattilità cardiaca e la riduzione del riempimento diastolico possono provocare una diminuzione del rapporto tra domanda e offerta di ossigeno del miocardio e un maggior rischio di ischemia miocardica.

Effetti dell’insufflazione di gas

Aritmie

Il ritmo nodale, la bradicardia sinusale e l’asistolia attribuibili alla stimolazione vagale possono essere attivati dallo stiramento del peritoneo. Tali effetti sono più pronunciati all’inizio dell’insufflazione a causa del rapido allungamento del peritoneo.

Enfisema sottocutaneo, pneumomediastino e pneumotorace

Enfisema sottocutaneo, pneumomediastino e pneumotorace possono verificarsi a causa di un errore posizionamento dell’ago o dei trocar per insufflazione del gas, anomalie anatomiche o dissezione del gas attraverso i piani dei tessuti deboli attribuibili all’aumento della pressione addominale.

Embolia gassosa venosa

L’embolia gassosa venosa è rara ma complicanza potenzialmente fatale. Può verificarsi se l’anidride carbonica viene insufflata direttamente in un vaso sanguigno o se il gas viene aspirato in un vaso aperto per effetto venturi. Gli effetti fisiologici causati dall’anidride carbonica sono inferiori a quelli con l’aria perché la sua maggiore solubilità nel sangue. Tuttavia, potrebbero verificarsi ipotensione, desaturazione e un mormorio di “ruota del mulino”. Il trattamento comprende una rapida deflazione dell’addome e la rianimazione del paziente. Se grave, il paziente può essere posto in posizione laterale sinistra e l’aria aspirata attraverso una linea centrale, come raccomandato per altre embolie gassose. La gestione di questa complicanza è stata rivista di recente in questa rivista (vedi riferimenti chiave).

Trauma

L’introduzione dei trocar può causare danni agli organi sottostanti (ad esempio fegato, milza, vescica , intestino), che potrebbe non essere diagnosticato immediatamente al momento dell’intervento. Possono anche verificarsi danni ai vasi sanguigni e provocare un’emorragia massiccia. È probabile che sia necessaria una procedura aperta per ridurre l’emorragia in questa situazione. Il rischio di danno d’organo può essere ridotto se i trocar vengono introdotti sotto visione diretta.

Gestione dell’anestesia

Valutazione preoperatoria

Deve essere effettuata una valutazione anestetica preoperatoria completa su. Particolare attenzione al sistema cardiovascolare e respiratorio è essenziale a causa dei potenziali effetti del pneumoperitoneo e della posizione del paziente. Anche i pazienti con obesità patologica necessitano di un’attenta valutazione in quanto sono a maggior rischio di insufficienza respiratoria dopo l’intervento. Ciò è particolarmente importante in quanto si deve considerare che tutti i pazienti corrono il rischio che il loro intervento chirurgico venga convertito in una procedura aperta con conseguente aumento del dolore postoperatorio e problemi respiratori.

Le controindicazioni assolute alla laparoscopia sono rare; controindicazioni relative includono grave cardiopatia ischemica o valvolare, aumento della pressione intracranica (ad es. idrocefalo, tumore cerebrale, trauma cranico) e ipovolemia.

Premedicazione

La premedicazione spesso non è richiesta a meno che il paziente non lo sia particolarmente ansioso, quando una benzodiazepina può essere appropriata. Gli H2-bloccanti o gli inibitori della pompa protonica possono essere somministrati ai pazienti con un aumentato rischio di aspirazione (ad es. Ernia iatale, obesità) poiché riduce l’incidenza di polmonite in caso di aspirazione. L’atropina può diminuire la bradicardia indotta dal vago, ma provoca anche effetti collaterali spiacevoli come secchezza delle fauci e tachicardia.Riteniamo che sia preferibile trattare la bradicardia quando si verifica, piuttosto che prescrivere di routine dei vagolitici prima dell’intervento.

Tecnica anestetica

La scelta dell’anestetico dipende dal tipo di operazione e dalle caratteristiche del paziente . Gli obiettivi della chirurgia laparoscopica nell’ambiente diurno, che è prevalentemente ginecologico, sono di ottenere un rapido recupero con effetti residui minimi, buon controllo del dolore e assenza di nausea o vomito. La chirurgia laparoscopica per le principali procedure addominali ha priorità diverse in quanto i pazienti avranno subito traumi tissutali più estesi, ma rimarranno in ospedale dove sono disponibili maggiore analgesia e monitoraggio. Tutte le operazioni devono soddisfare i requisiti chirurgici, nonché considerare gli effetti dei cambiamenti fisiologici sul paziente. Le opzioni per la chirurgia laparoscopica includono l’anestesia generale, regionale o locale.

Anestesia generale

L’anestesia generale con intubazione endotracheale e ventilazione controllata è considerata la tecnica più sicura in quanto protegge le vie aeree, consente il controllo di Paco2 e aiuta l’esposizione chirurgica; è altamente raccomandato per procedure lunghe o per pazienti con anamnesi di reflusso gastro-esofageo. La distensione gastrica deve essere evitata durante la ventilazione manuale, poiché ciò aumenta il rischio di danni da parte del trocar e compromette la visione chirurgica. In caso di distensione, può essere necessario un tubo gastrico per decomprimere lo stomaco. La ventilazione minuto può essere aumentata per mantenere l’anidride carbonica di fine espirazione, che può essere ottenuta con grandi volumi correnti di 12–15 ml kg − 1. Ciò previene la microatelettasia e quindi l’ipossiemia, ma provoca un aumento della pressione intratoracica e effetti avversi sulla funzione cardiaca. L’uso della pressione positiva di fine espirazione (PEEP) aumenta la FRC intraoperatoria, riduce l’ipossiemia e può anche aiutare a ridurre l’atelettasia postoperatoria. Tuttavia, la PEEP può ridurre la gittata cardiaca, specialmente in presenza di un pneumoperitoneo; pertanto dovrebbe essere usato con cautela.

La ventilazione spontanea con maschera laringea (LMA) può essere utilizzata per i pazienti senza storia di reflusso o obesità sottoposti a procedure brevi con una IAP bassa e un piccolo grado di inclinare la testa. Tuttavia, LMA non protegge le vie aeree dall’aspirazione del contenuto gastrico né consente il controllo della ventilazione per mantenere il Paco2.

Agenti anestetici

L’induzione dell’anestesia deve essere condotta come indicato dal paziente “s condizione. Il mantenimento con protossido di azoto è controverso, poiché si ritiene che sia associato a distensione intestinale e quindi vista laparoscopica alterata. Un aumento della nausea e del vomito postoperatori con anestesia con protossido di azoto si verifica probabilmente solo dopo procedure laparoscopiche ginecologiche ma non dopo altre forme di chirurgia laparoscopica. L’infusione di propofol può essere utilizzata per procedure giornaliere; è associata a una riduzione della nausea e del vomito.

Analgesia

La necessità di analgesici postoperatori dipende dall’operazione. Una combinazione di semplici analgesici, tra cui paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) somministrati pre o intraoperatori, è spesso adeguata per molte procedure s, soprattutto se potenziato da anestetici locali intra / retroperitoneali (es. sterilizzazione, riparazione dell’ernia). Le procedure ginecologiche giornaliere sono spesso trattate con oppioidi a breve durata d’azione (alfentanil o fentanil), mentre la chirurgia addominale più estesa richiede oppioidi ad azione più lunga o blocchi regionali maggiori.

L’analgesia intraoperatoria è anche dettata dalla natura del procedura ma, in caso di chirurgia prolungata, l’uso di agenti a breve durata d’azione (es. remifentanil) consente la titolazione della risposta al pneumoperitoneo.

Monitoraggio

Monitoraggio standard, incluso ECG, non sono essenziali la pressione sanguigna invasiva, la pulsossimetria, l’anidride carbonica di fine espirazione e il monitoraggio degli agenti. Potrebbe essere necessario un monitoraggio aggiuntivo a seconda dell’operazione e delle condizioni del paziente.

L’assorbimento dell’anidride carbonica insufflata richiede un attento monitoraggio dell’anidride carbonica di fine espirazione per consentire la regolazione della ventilazione minuto e il mantenimento della normocapnia. funzione cardiopolmonare compromessa, la differenza tra end-tidal e Paco2 può essere ampia e imprevedibile, richiedendo la misurazione diretta dell’emogasanalisi arteriosa. Il monitoraggio del biossido di carbonio di fine espirazione aiuta anche nella diagnosi precoce dell’embolia gassosa venosa. Viene utilizzato il monitoraggio della pressione arteriosa invasiva in pazienti con compromissione cardiovascolare. È utile monitorare la produzione di urina in questi pazienti. Può essere utile anche il monitoraggio della gittata cardiaca e l’ecocardiografia transesofagea.

Uno stimolatore dei nervi periferici garantisce un’adeguata paralisi muscolare e previene movimenti imprevisti del paziente con rischio di lesioni accidentali dei visceri.

Anestesia regionale

Questo è stato occasionalmente noi ed per procedure ginecologiche day-case.L’anestesia epidurale è generalmente preferita per consentire un intervento chirurgico prolungato e l’estensione del blocco, se necessario. I vantaggi includono un recupero più rapido, una diminuzione dell’incidenza di nausea e vomito postoperatori, evitare gli effetti associati all’anestesia generale (ad es. Mal di gola, traumi delle vie aeree) e una minore necessità di oppioidi. Gli svantaggi includono la necessità di un blocco molto elevato (T2-T4) e diffuso, con conseguente depressione miocardica, bradicardia e ridotto ritorno venoso. Un blocco regionale non allevia il disagio del paziente dovuto al dolore all’estremità della spalla causato dall’irritazione diaframmatica.

Anestesia locale

Questo è un metodo utile per una procedura diagnostica laparoscopica, biopsia epatica o stadiazione della malattia metastatica. I vantaggi sono simili all’anestesia regionale, ma gli svantaggi includono maggiore ansia e dolore del paziente. Può essere necessaria la sedazione, che di per sé può portare a complicazioni inclusa la depressione respiratoria. Il protossido d’azoto può essere usato al posto dell’anidride carbonica come gas di insufflazione per ridurre al minimo la quantità di irritazione peritoneale; tuttavia, è infiammabile e la diatermia non può essere utilizzata.

Recupero postoperatorio

Il recupero dopo procedure laparoscopiche è generalmente più rapido che dopo procedure aperte. La funzione polmonare è meglio preservata, con solo una leggera riduzione della capacità vitale forzata (FVC) e del volume espiratorio forzato a un secondo (FEV1), con meno atelettasia e quindi migliore scambio di gas. Anche il dolore è significativamente ridotto poiché le ferite sono più piccole e il trauma muscolare minore. Alcuni pazienti ritengono che il dolore all’estremità della spalla sia la causa del maggior disagio; tuttavia questo è di breve durata. C’è anche una riduzione dell’incidenza dell’ileo postoperatorio e una mobilizzazione più rapida. Tutti questi fattori determinano una degenza ospedaliera più breve e un più rapido ritorno al lavoro.

Il monitoraggio deve essere continuato durante il recupero poiché gli effetti cardiovascolari causati dal pneumoperitoneo possono continuare dopo il suo rilascio. La prevenzione e il trattamento delle complicanze minori è importante per prevenire ricoveri non necessari in ospedale.

riferimenti chiave