Mrs. Glenn, una donna di 72 anni in un ambulatorio medico-chirurgico, è stata ricoverata 3 giorni fa per polmonite. Dal suo ricovero è stata sottoposta a pulsossimetria continua e riceve ossigeno (2 L / minuto mediante cannula nasale) e antibiotici. Una radiografia del torace eseguita oggi ha mostrato pochi cambiamenti nella sua polmonite. Ha una storia di malattia polmonare cronica.
All’inizio del turno, l’infermiera sente l’allarme basso del suono del pulsossimetro della signora Glenn, che indica una lettura dall’89% al 90%. Alla valutazione, l’infermiere trova il paziente attento, orientato e senza apparente disagio. La frequenza cardiaca della signora Glenn è di 96 battiti / minuto; frequenza respiratoria, 24 respiri / minuto con suoni respiratori ridotti; pressione sanguigna, 124/80 mm Hg; e temperatura, 38,1 ° C (100,6 ° F).
Poiché l’infermiera non conosce la signora Glenn, consulta il terapista della respirazione (RT), che si sta preparando a somministrare un trattamento respiratorio. La RT le assicura che i valori della pulsossimetria della signora Glenn sono sempre bassi, vicini alla sua linea di base del 92%.
L’infermiera si chiede come interpretare i valori della pulsossimetria del paziente in questo contesto. Ricorda vagamente qualcosa sulla curva di dissociazione dell’ossiemoglobina e si chiede se una migliore comprensione della curva possa aiutare la sua valutazione.
La curva di dissociazione dell’ossiemoglobina (OHDC) indica la relazione tra la saturazione di ossigeno dell’emoglobina (Sao2) e la pressione parziale dell’ossigeno arterioso (Pao2). Né lineare né statica, la curva può cambiare o spostarsi a seconda di vari fattori. Tuttavia, comprendere la curva e le sue implicazioni per la cura del paziente può essere difficile.
La pulsossimetria è diventata uno strumento essenziale in vari contesti per monitorare lo stato di ossigenazione di un paziente. Indica indirettamente la saturazione dell’emoglobina arteriosa, misurata come saturazione dell’ossigeno mediante pulsossimetria (Spo2). Tuttavia, questa tecnica è limitata perché l’ossimetria misura solo una componente dell’ossigenazione. Per un quadro più accurato dello stato di ossigenazione generale del paziente, è necessario valutare i valori della pulsossimetria nel contesto dell’OHDC. Questo articolo decodifica la curva per renderla più comprensibile e discute i vantaggi e i limiti della pulsossimetria.
Senza dubbio ricordi di aver appreso l’OHDC come studente infermieristico. È discusso in quasi tutti i libri di testo di infermieristica. Tuttavia, può essere un concetto un po ‘sconcertante da comprendere e applicare nella pratica clinica. Per capirlo, pensa al processo di ossigenazione che avviene nel corpo. Rimanere in vita dipende dall’ossigeno adeguato che si sposta dai polmoni ai tessuti e alle cellule del corpo. Perché ciò avvenga, i polmoni, il sangue e l’ambiente all’interno del corpo devono funzionare correttamente:
- I polmoni devono ricevere abbastanza ossigeno per essere perfusi e ventilati in modo ottimale.
- L’ossigeno deve essere trasportato attraverso il sangue ai tessuti.
Solo dal 2% al 3% dell’ossigeno che va ai tessuti si dissolve nel plasma; il resto viaggia nel plasma legandosi alle molecole di emoglobina. Il fattore più importante nella quantità di ossigeno che si lega (si attacca) alle molecole di emoglobina è la pressione parziale dell’ossigeno arterioso (PaO2); maggiore è la pressione, più facilmente l’ossigeno si combina con l’emoglobina nei globuli rossi. Questo legame emoglobina-ossigeno è chiamato ossiemoglobina.
L’emoglobina è composta da quattro filamenti di amminoacidi. Se l’ossigeno è completamente collegato a tutti e quattro i filamenti, l’emoglobina è satura di ossigeno al 100%. Il trasporto di ossigeno sufficiente ai tessuti dipende da un numero adeguato di molecole di emoglobina, nonché da un volume sanguigno e una circolazione sufficienti (gittata cardiaca e pressione sanguigna). Una volta che l’emoglobina trasporta l’ossigeno ai tessuti, l’ambiente del corpo determina quanto (o quanto poco) l’ossigeno si dissocia (scarica) dall’emoglobina per l’uso. La dissociazione dell’ossigeno dall’emoglobina è determinata dalla richiesta di ossigeno da parte dei tessuti. È qui che entra in gioco l’OHDC.
Relazione tra Pao2 e Sao2
L’OHDC rappresenta la relazione tra Pao2 e Sao2. La Pao2 normale varia da 80 a 100 mm Hg. Il Sao2 normale misura circa il 97% ma può variare dal 93% al 97%. (Vedere La curva: correlazione di Sao2 a Pao2.)
L’OHDC non è una linea retta. Invece, è a forma di S. La parte superiore piatta dove la curva è più orizzontale rappresenta il carico di ossigeno sull’emoglobina nei polmoni. La pressione dell’ossigeno che entra nei polmoni supera la concentrazione di ossigeno nel sangue che ritorna ai polmoni. Ciò consente all’ossigeno di legarsi più facilmente all’emoglobina.
Un cambiamento significativo della PaO2 in questa parte relativamente piatta della curva produce solo un piccolo cambiamento in Sao2. Pertanto, lo stato di ossigenazione di un paziente è protetto meglio in questa porzione piatta. Ad esempio, se la PaO2 scende da 96 a 70 mm Hg, la saturazione dell’emoglobina diminuisce dal 97% a circa il 92%.Clinicamente, questo significa che se il paziente riceve ossigeno supplementare, la Pao2 aumenterà, ma con scarso effetto su Sao2. L’emoglobina non può essere saturata più del 100%, ma la Pao2 può aumentare significativamente oltre i 100 mm Hg se il paziente riceve alte concentrazioni di ossigeno (come accade con una camera di ossigeno iperbarica).
Nella parte inferiore ripida del la curva (sotto il “ginocchio”), dove la Pao2 misura tra 40 e 60 mm Hg, l’ossigeno viene rilasciato dall’emoglobina ai capillari a livello del tessuto a causa dell’aumentata richiesta di ossigeno. In questa parte della curva, un aumento o una diminuzione Pao2 porta a un grande cambiamento di Sao2. Ciò significa che somministrare ossigeno supplementare aumenterà significativamente il Sao2 del paziente.
Uno spostamento a sinistra oa destra
Ora arriva la parte più complicata. L’OHDC non è statico o costante, perché alcuni fattori possono alterare l’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno. A seconda della richiesta di ossigeno a livello di tessuto, l’ossigeno si legherà all’emoglobina più o meno rapidamente del normale. Vari fattori fanno sì che la curva si sposti a sinistra oa destra della sua posizione normale (vedere Perché la curva si sposta e Come 2,3-DPG influisce sulla curva.)
Collegamento della curva con letture pulsossimetriche
I valori Pao2 e Sao2 possono essere ottenuti solo da un campione di gas del sangue arterioso (ABG). Ma sebbene gli studi ABG siano il gold standard per ottenere valori di Pao2 e Sao2, il frequente campionamento di ABG non è sempre fattibile o conveniente. Per il monitoraggio continuo, la pulsossimetria fornisce un modo conveniente, continuo e non invasivo per misurare indirettamente Sao2 e monitorare le tendenze nello stato di ossigenazione del paziente.
Assicurati di controllare cambiamenti sottili o improvvisi nei valori di ossimetria. I cambiamenti nello stato di ossigenazione possono precedere i segni e sintomi clinici. Rilevando precocemente questi cambiamenti, i medici possono apportare modifiche tempestive al piano di cura.
In generale, un valore di pulsossimetria del 95% o superiore è clinicamente accettabile, mentre un valore del 90% o inferiore è un bandiera rossa. Sull’OHDC, un valore Sao2 del 90% è correlato a un livello di PaO2 di 60 mm Hg. Pao2 spinge o carica l’ossigeno sull’emoglobina. Quindi, se questo livello non è adeguato, sospetta che l’ossigenazione complessiva del paziente sia anormalmente bassa.
Quali valori della pulsossimetria non possono dirti
La pulsossimetria non può dirti quelli del paziente livello di emoglobina o identificare l’emoglobina non funzionale. In un paziente anemico, l’emoglobina può essere completamente satura e la Spo2 può essere normale, ma il paziente può essere ipossico a causa della mancanza di emoglobina disponibile per trasportare l’ossigeno ai tessuti.
Allo stesso modo, l’emoglobina può essere completamente satura ma con filamenti disfunzionali, come filamenti di carbossiemoglobina o metaemoglobina. L’emoglobina si lega molto più facilmente al monossido di carbonio che all’ossigeno. L’emoglobina può essere completamente satura e il valore della pulsossimetria può essere del 98%, tuttavia l’emoglobina può essere satura di monossido di carbonio invece che di ossigeno. I livelli di carbossiemoglobina sono elevati nei forti fumatori. La metaemoglobinemia può verificarsi nei pazienti in terapia con nitrati o lidocaina.
La pulsossimetria non rivela inoltre nulla sulla pressione parziale del paziente di anidride carbonica arteriosa (Paco2) o sullo stato della ventilazione. Supponiamo, ad esempio, che un paziente riceva un’alta percentuale di ossigeno supplementare tramite una maschera facciale per diverse ore dopo l’intervento. Se il paziente è troppo sedato per respirare efficacemente, Paco2 può salire a un livello pericoloso anche se Sao2 può essere quasi normale a causa dell’ossigeno supplementare. Quindi assicurati di ottenere i valori ABG di base e ricontrollali periodicamente.
Fattori che possono ridurre l’accuratezza della pulsossimetria
Alcune variabili tecniche e del paziente possono ridurre l’accuratezza della pulsossimetria.
- Variabili tecniche: artefatti da movimento, luce ambientale, smalto scuro, sensori posizionati in modo errato e movimento del paziente possono causare letture imprecise. I medici dovrebbero cercare di controllare queste variabili nella misura del possibile.
- Variabili paziente: la pulsossimetria è meno accurata quando i valori di Spo2 sono inferiori al 70%, limitando la sua efficacia nei pazienti gravemente ipossici. I valori possono anche variare in pazienti con scarsa perfusione (come da aritmie, ipotensione o insufficienza cardiaca) o condizioni vasocostrittive (come anemia falciforme, ipotermia, fumo o alcuni farmaci). Per determinare se una bassa perfusione sta interferendo con le letture dell’ossimetria, confrontare la frequenza del polso visualizzata sull’ossimetro con una buona forma d’onda elettrocardiografica correlata a un polso palpato.
Valori di pulsossimetria nel contesto del curva
Comprendere come utilizzare la pulsossimetria nel contesto dell’OHDC del paziente può migliorare i risultati. Se utilizzata correttamente, la pulsossimetria fornisce un’indicazione generale dello stato di ossigenazione del paziente e promuove l’intervento precoce per i pazienti ad alto rischio. Consente inoltre il riconoscimento precoce delle condizioni che aumentano la richiesta di ossigeno da parte dei tessuti, contribuendo a garantire che l’apporto di ossigeno del paziente (saturazione dell’emoglobina) soddisfi le richieste.
Tieni a mente i seguenti principi chiave quando ti prendi cura di pazienti come la signora Glenn, quelli con una malattia polmonare sottostante che hanno subito un insulto respiratorio acuto che li mette a rischio di alterato scambio di gas.
- Dopo aver valutato lo stato respiratorio del paziente e determinato che il pulsossimetro funziona correttamente, visualizzare il punto sull’OHDC dove il valore Spo2 si allineerebbe con il valore Pao2. Questo punto è nella parte piatta o nella parte ripida della curva?
- Quando si attiva l’allarme basso del pulsossimetro, non dare per scontato che sia necessario iniziare a dare ossigeno o aumentare il flusso di ossigeno. Valutare il paziente, non la macchina: il paziente è in difficoltà respiratoria? Controllare la fornitura di ossigeno: il tubo dell’ossigeno è piegato? L’ossimetro è applicato correttamente? Il paziente ha una malattia o una condizione che aumenta la richiesta di ossigeno, come febbre, acidosi o infezione? In tal caso, la diminuzione dei valori di Spo2 può indicare la necessità di contattare il medico per ulteriori ordini, oltre ad aumentare il flusso di ossigeno.
- Se il valore della pulsossimetria rientra in un intervallo normale, non dare per scontato che il paziente è adeguatamente ossigenato. Valutare invece lo stato respiratorio, soprattutto se il paziente riceve ossigeno supplementare. Il paziente respira adeguatamente? A causa dei meccanismi compensatori, buoni valori di Spo2 possono fornire false rassicurazioni nonostante il deterioramento dello stato respiratorio del paziente. Ad esempio, i pazienti in quasi insufficienza respiratoria possono essere iperventilanti, con conseguente alcalosi respiratoria. Ciò fa sì che l’OHDC si sposti a sinistra, con più emoglobina che si appende all’ossigeno invece di rilasciarla a livello di tessuto dove è necessario.
- I pazienti con valori di Spo2 simili non hanno necessariamente lo stesso ossigeno totale contenuto nel loro sangue. Supponiamo, ad esempio, che il signor M e il signor R abbiano entrambi valori di Spo2 del 97%, ma il valore dell’emoglobina del signor M sia 15 g / dl, mentre il valore dell’emoglobina del signor R sia 8 g / dl. In questo caso, la capacità di trasporto dell’ossigeno è maggiore nel signor M rispetto al signor R, che potrebbe mostrare segni di ipossia.
- Interpretare i valori alla luce delle condizioni generali del paziente. I pazienti con malattia cronica, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), possono funzionare adeguatamente nonostante valori di Spo2 inferiori. Assicurati di controllare i valori di ABG e pulsossimetria di base del paziente, osservando le tendenze. Ricorda anche che i valori di Pao2 normalmente diminuiscono con l’età. I pazienti anziani in genere cercano di compensare un basso valore di PaO2 con uno spostamento verso destra della curva. Ma questo cambiamento non compensa completamente i cambiamenti ipossici e l’ipercapnia che derivano dall’invecchiamento. Di conseguenza, molti anziani hanno una ridotta tolleranza all’attività.
- Collaborare con altri professionisti coinvolti nella cura del paziente. Rivedere gli ordini del medico per determinare il tipo di monitoraggio necessario e i protocolli specifici da seguire. Consultare il terapista della respirazione sulle corrette impostazioni degli allarmi per pulsossimetria e sull’uso corretto del dispositivo. Assicurati di conoscere le linee guida pratiche basate sull’evidenza per l’uso della pulsossimetria, come quelle dell’American Association of Critical-Care Nurses e dell’American Association for Respiratory Care.
Scenario clinico rivisitato
I valori della pulsossimetria della signora Glenn continuano a rimanere bassi, nell’intervallo superiore dell’80%. I suoi segni vitali sono invariati. Il medico chiama con l’ordine di ottenere un’urinocoltura e avviare un altro I.V. antibiotico. L’infermiera blocca il catetere per ottenere la coltura, ma quando torna a raccogliere la coltura, vede che è stata raccolta solo una quantità scarsa di urina.
La signora Glenn rimane vigile ma sembra un po ‘irrequieta. L’infermiera la aiuta a sedersi sulla sedia per cenare. Venti minuti dopo, lei passa e vede la signora Glenn accasciata sulla sedia e non risponde. Chiede aiuto per riportarla a letto. Sebbene l’infermiera tenti di aspirare per via orale, il paziente non risponde.
Poiché la signora Glenn ha ordinato di “non rianimare”, non vengono effettuati ulteriori interventi. L’infermiera chiama il marito del paziente. Quando arriva 30 minuti dopo , dice all’infermiera: “So che le hai prestato buone cure e probabilmente non sapevo che sarebbe morta, ma mi sarebbe piaciuto essere qui quando è successo”.
Più tardi, il l’infermiera riflette sulla sua esperienza con la signora Glenn. Si rende conto di aver perso o ignorato gli indizi di un rapido sviluppo dell’ipossia. Sebbene la signora Glenn fosse una paziente con BPCO e quindi i suoi valori di pulsossimetria fossero inferiori al normale, l’infermiera non ha esaminato attentamente i suoi valori di emogasanalisi e i precedenti valori di pulsossimetria. Se li avesse esaminati alla luce dell’OHDC, avrebbe potuto rendersi conto che la diminuzione della Spo2 dal 91% all’88% collocava la signora Glenn nella parte ripida della curva. La sua Pao2 stimata sarebbe stata inferiore a 60 mm Hg. Poiché la sua Pao2 continuava a diminuire, il suo valore di Spo2 sarebbe diminuito rapidamente. Alzarla per mangiare ha aumentato le sue richieste di ossigeno e ha contribuito a un’ulteriore riduzione della Spo2.Il suo aumento della frequenza cardiaca e respiratoria e la diminuzione della pressione sanguigna e della produzione urinaria indicavano anche un peggioramento dell’ipossia.
La pulsossimetria viene utilizzata in un’ampia gamma di contesti assistenziali per valutare lo stato di ossigenazione. Ma deve essere correlato con l’OHDC per ottenere un quadro completo delle condizioni del paziente. La correlazione tra Spo2 e Pao2 fornisce preziosi indizi sull’equilibrio tra domanda e offerta di ossigeno. Se combinato con una valutazione astuta, la comprensione di questa relazione
può portare a una diagnosi precoce dei problemi di ossigenazione e consentire un pronto intervento. Ignorare o interpretare male la relazione tra Spo2 e Pao2 può portare a conseguenze disastrose per i pazienti vulnerabili, come la signora Glenn.
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Julia Hooley è la direttrice del Center for Study and Testing presso la Malone University School of Nursing and Health Sciences a Canton, Ohio.