Abstract
Le ulcere duodenali perforate sono rare complicazioni osservate dopo bypass gastrico roux-en-Y (RYGP). Spesso si presentano come un dilemma diagnostico in quanto raramente si presentano con pneumoperitoneo alla valutazione radiologica. Non c’è consenso sulla fisiopatologia di queste ulcere; tuttavia è necessario un trattamento rapido. Presentiamo due pazienti con ulcere duodenali perforate e una storia lontana di RYGP che sono stati trattati con successo. Viene discussa la loro gestione chirurgica individuale e una revisione della letteratura. Concludiamo che, nei pazienti che presentano dolore addominale acuto e una storia di RYGB, l’ulcera perforata deve essere molto alta nella diagnosi differenziale anche in assenza di pneumoperitoneo. In questi pazienti un’esplorazione chirurgica precoce è fondamentale per aiutare a diagnosticare e trattare questi pazienti.
1. Introduzione
L’ulcera peptica e in particolare un’ulcera duodenale perforata nello stomaco o nel duodeno escluso sono un evento molto raro nei pazienti sottoposti a RYGP. Ogni anno negli Stati Uniti vengono eseguite oltre centomila procedure di bypass gastrico, ma in letteratura sono stati riportati solo ventuno casi di ulcere duodenali perforate (Tabella 1). Inoltre, la maggior parte dei casi segnalati corrispondono ai primi giorni del bypass gastrico quando gli inibitori della pompa protonica (PPI) non erano usati così liberamente. La diagnosi di un’ulcera duodenale perforata in un paziente con RYGP può essere impegnativa e vi è variabilità nel trattamento chirurgico, soprattutto quando si tratta del possibile ruolo di rimuovere il residuo gastrico. Presentiamo due casi di ulcera duodenale perforata in seguito a bypass gastrico roux-en-Y e discutiamo la gestione di questi pazienti.
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2. Caso n. 1
Un turista di 59 anni si è presentato al pronto soccorso con una storia di un giorno di dolore epigastrico a esordio acuto che si irradiava al lato destro dell’addome e alla schiena. Ha negato qualsiasi altro sintomo gastrointestinale e ha negato di assumere agenti antinfiammatori non steroidei (FANS). Ha fornito una storia di un bypass gastrico laparoscopico roux-en-Y eseguito 10 anni prima nel suo paese d’origine senza complicazioni a breve o lungo termine. Pesava 125 chilogrammi prima del RYGB (indice di massa corporea, BMI 37,7) e soffriva di ipertensione e diabete mellito di tipo 2. Dopo RYGB, il suo peso nadir era di novanta chilogrammi e le sue comorbidità si sono risolte. L’esame obiettivo ha rivelato una lieve tachicardia e dolorabilità nell’epigastrio senza evidenza di peritonite. Il suo peso era di novantasei chilogrammi e i test di laboratorio erano significativi solo per un livello elevato di lipasi di 1.043 unità / litro (range normale 23-300 unità / litro). Le radiografie del torace e dell’addome non hanno mostrato aria libera. È stata ottenuta una tomografia computerizzata (TC) con contrasto orale ed endovenoso che ha dimostrato alcuni focolai di tracciamento dell’aria libera lungo il legamento falciforme, fluido libero nella grondaia paracolica destra e una cistifellea dilatata e ispessita (Figura 1). Non c’era stravaso di contrasto e l’anastomosi gastro-digiunale appariva intatta. Con la preoccupazione di un viscere perforato nel segmento escluso dello stomaco o del duodeno, la decisione è stata presa per l’esplorazione laparoscopica.
L’esplorazione iniziale ha rivelato ascite biliare che è stata irrigata e aspirata.Un’attenta ispezione della prima porzione del duodeno ha rivelato una perforazione di 8 mm parzialmente sigillata dalla parete mediale della cistifellea. Il difetto è stato chiuso per via laparoscopica e principalmente utilizzando suture non assorbibili e rinforzato con omento. Due scarichi di aspirazione chiusi sono stati lasciati nello spazio subepatico vicino al duodeno. La sierologia di Helicobacter pylori (H. pylori) è stata negativa. Dopo l’intervento è stata eseguita una scansione con acido iminodiacetico epatobiliare (HIDA) per assicurarsi che la perforazione rimanesse sigillata. Entro il quarto giorno postoperatorio, il paziente si era completamente ripreso e gli scarichi sono stati rimossi. È stato visto una settimana dopo la sua dimissione per un controllo postoperatorio, dopodiché è tornato nel suo paese.
3. Caso n. 2
Un uomo di 37 anni con anamnesi di bypass gastrico laparoscopico roux-en-Y nel 2002 in un istituto esterno si è presentato al pronto soccorso con una settimana di dolore addominale epigastrico acuto progressivamente crescente , con una nuova qualità diffusa. È stato associato a radiazioni alla schiena e sviluppo di nausea ed emesi nelle 24 ore precedenti la presentazione. Ha negato febbre, costipazione, stitichezza e uso di FANS. La sua storia era significativa per l’ulcera peptica e il sanguinamento gastrointestinale da erosioni anastomotiche. Ha consumato una bottiglia di vino al giorno e ha avuto due endoscopie superiori negative della tasca gastrica e del digiuno, l’ultima sette mesi prima di questo ricovero.
All’esame è rimasto morbosamente obeso BMI 47; era febbrile e i segni vitali erano entro i limiti normali. Aveva un addome molle con lieve tenerezza epigastrica e nessun segno peritoneale. Il suo GB era 9,3 con il 79% di neutrofili. La sierologia di H. pylori è risultata negativa. Le radiografie del torace e dell’addome non hanno mostrato pneumoperitoneo. Una tomografia computerizzata (TC) ha rivelato uno stomaco escluso e pieno di liquido notevolmente dilatato ed edema della prima porzione del duodeno, del digiuno e del colon trasverso. C’era ascite moderata e nessuna evidenza di pneumoperitoneo e la diagnosi radiologica era l’enterite (Figura 2).
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Il paziente è diventato ipotensiva, tachicardica e diaforetica e ha sviluppato una dolorabilità addominale in peggioramento con protezione subito dopo la TC. Il paziente è stato rapidamente ottimizzato in SICU con rianimazione fluida e supporto vasopressore ed è stato portato in emergenza chirurgica per una laparotomia esplorativa per sospetta perforazione dello stomaco o del duodeno esclusi. Un approccio laparoscopico non è stato considerato a causa dell’emodinamica del paziente. Durante l’intervento chirurgico, è stata riscontrata una grande quantità di ascite biliare all’apertura dell’addome. Lo stomaco escluso era dilatato e c’era un difetto duodenale circonferenziale di 2 centimetri, 50% nella seconda porzione prossimale del duodeno (Figura 3). Il tessuto circostante era molto friabile e le dimensioni del difetto rendevano impraticabile la chiusura primaria o con il cerotto. Lo stato emodinamico del paziente era labile durante l’intervento ed è stata presa la decisione di drenare lo stomaco escluso. Due cateteri in silicone da 28 F sono stati inseriti attraverso la perforazione: uno è stato fatto avanzare nello stomaco escluso e il secondo nella terza porzione del duodeno. I tubi sono stati fissati al bordo della perforazione per creare una fistola duodenale-cutanea controllata. È stato posizionato un tubo per digiunostomia di alimentazione e più drenaggi di aspirazione chiusi.
Entro il terzo postoperatorio giorno, il paziente ha potuto essere estubato e svezzato da vasopressori. Il suo ricovero è stato complicato da una trombosi venosa profonda degli arti superiori che richiedeva anticoagulanti, insufficienza renale acuta che si è risolta senza dialisi e drenaggio biliare ad alto rendimento dai cateteri in silicone. Entro il 25 ° giorno postoperatorio è stato dimesso tollerando una dieta povera di fibre, con un inibitore della pompa protonica orale, anticoagulanti e antibiotici. Entro l’ottava settimana postoperatoria, l’uscita della fistola era trascurabile. Successivamente, i tubi sono stati bloccati e una scansione HIDA ha rivelato un flusso preferenziale di bile nel duodeno e nessuno nella fistola. I tubi sono stati rimossi e da allora il paziente sta bene.
4. Discussione
La diagnosi di un’ulcera duodenale perforata in un paziente che segue una procedura di bypass gastrico può essere difficile. In un paziente che ha avuto un precedente bypass gastrico con insorgenza acuta di dolore e addome acuto, è giustificata l’esplorazione.Tuttavia, in un paziente emodinamicamente stabile senza peritonite, l’imaging fornisce informazioni preziose nella pianificazione della gestione operativa o non operativa. Tipicamente, lo pneumoperitoneo è assente nelle radiografie perché l’aria ingerita fluirebbe preferenzialmente attraverso la gastrodigiunostomia piuttosto che retrograda nell’arto biliopancreatico. Nella revisione della letteratura c’è solo un paziente in cui è stato riscontrato pneumoperitoneo alla valutazione radiologica. In tutti gli altri pazienti, le radiografie non hanno dimostrato aria libera. La tomografia computerizzata (TC) è il test più accurato per diagnosticare la perforazione dello stomaco escluso o dell’arto biliopancreatico. Le immagini della scansione TC mostreranno liquido peritoneale libero, con un processo infiammatorio nel quadrante superiore destro. Di solito, non ci sarà alcun pneumoperitoneo o stravaso di contrasto orale. Inoltre la TC aiuterà a identificare altre possibili cause dell’addome chirurgico acuto in un paziente dopo RYGB come l’ernia interna (Figura 1).
Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare la fisiopatologia dell’ulcera peptica nello stomaco escluso e nell’intestino tenue. Helicobacter pylori è stato chiaramente coinvolto nella formazione di ulcere nella popolazione di bypass gastrico indebolendo le barriere protettive della mucosa. Il danno alla mucosa potrebbe anche derivare dall’ingestione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o dal consumo eccessivo di alcol. Nei casi attuali, sia H. Pylori che FANS non erano contributivi, ma nel secondo caso il consumo eccessivo di alcol potrebbe essere stato un fattore nella formazione dell’ulcera. Bjorkman ha suggerito un altro meccanismo di lesione. Ha postulato che l’acido prodotto nello stomaco escluso non viene neutralizzato dal cibo come normalmente accade nell’anatomia normale. Inoltre, un ritardo nel rilascio del bicarbonato pancreatico può consentire di esporre la mucosa all’acido gastrico per un periodo di tempo prolungato. Allo stesso tempo il reflusso biliare può anche danneggiare la mucosa, aggravando gli effetti dell’acido non tamponato.
Il trattamento chirurgico delle ulcere duodenali perforate consiste in primo luogo nel trattamento urgente e potenzialmente in un approccio chirurgico più definitivo. Il trattamento urgente è solitamente la chiusura del difetto con un cerotto omentale attraverso un approccio aperto o laparoscopico. L’approccio laparoscopico si è dimostrato sicuro nel trattamento delle ulcere marginali perforate nei pazienti con RYGP. Una questione fondamentale nel trattamento delle ulcere duodenali perforate nei pazienti con RYGB è se sia indicato un intervento chirurgico definitivo, con gastrectomia completa. La resezione dello stomaco bypassato porterebbe a una diminuzione della produzione di acido eliminando la secrezione gastrica antrale. Inoltre può evitare la formazione di fistole gastro-gastriche ed elimina i difficili problemi di dover accedere al residuo gastrico come nel caso di un’ulcera sanguinante. Tuttavia, la resezione dello stomaco escluso non è priva di conseguenze e prolunga il tempo operatorio. Le conseguenze a breve termine includono la perdita e il sanguinamento del moncone duodenale e la crescita eccessiva di batteri nell’arto biliopancreatico e squilibri metabolici come la carenza di vitamina B 12 possono essere osservati a lungo termine. A causa della rarità di questa complicanza e della conseguente assenza di dati adeguati, la decisione di procedere con un trattamento chirurgico definitivo dovrebbe essere basata sui rischi e benefici particolari per ciascun paziente. Nei pazienti ad alto rischio operatorio come il caso 2, la terapia con PPI a lungo termine è un’alternativa ragionevole.
5. Conclusione
Le ulcere duodenali perforate a seguito di RYGB sono eventi rari e possono presentare una sfida diagnostica poiché non portano quasi mai alla formazione di aria libera. Anche in assenza di anomalie di laboratorio, deve essere mantenuto un alto indice di sospetto, poiché la presenza di liquido libero alla TC può essere l’unico riscontro radiologico. L’esplorazione chirurgica rimane il cardine della diagnosi e del trattamento del dolore addominale acuto nei pazienti con RYGB. I pazienti con ulcere duodenali perforate trattati con chiusura in condizioni di emergenza possono trarre beneficio dalla resezione del residuo gastrico per prevenire le recidive, ma dovranno continuare la terapia con PPI a lungo termine.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in competizione.