I principali sistemi di classificazione dei disturbi psichiatrici sono stati rivisti per incorporare nuove conoscenze e migliorare l’utilità clinica. Con specifico riferimento alle revisioni dal DSM-IV al DSM-5, le modifiche nella sezione sullo spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici sono state apportate per affrontare:
1. Presentazione inadeguata dell’eterogeneità delle sindromi cliniche
2. Trattamento del disturbo schizoaffettivo come diagnosi di episodio con separazione non chiara dalla schizofrenia
3. Scarsa affidabilità e bassa stabilità diagnostica del disturbo schizoaffettivo
4. Definizioni variabili e trattamento discrepante della catatonia tra i disturbi nel DSM-IV
5. Il ruolo limitato e la validità dei sottotipi di schizofrenia
6. Classificazione inadeguata per la diagnosi precoce di potenziali psicosi
Le revisioni pertinenti nel DSM-5 eliminano i sottotipi classici di schizofrenia e aggiungono dimensioni psicopatologiche uniche, oltre a una scala per misurare ciascuna di queste dimensioni in tutti i disturbi psicotici; fornire una definizione più precisa del confine tra schizofrenia e disturbo schizoaffettivo; e aggiungere una nuova sindrome della psicosi attenuata dalla categoria. Quest’ultima è una condizione per ulteriori studi nella Sezione 3.
In questo articolo, discutiamo le implicazioni di questi cambiamenti per la pratica clinica.
La schizofrenia e altri disturbi psicotici sono caratterizzati da diversi domini psicopatologici, ciascuno con percorsi, modelli di risposta al trattamento e implicazioni prognostiche distintivi. I 5 sintomi caratteristici (Criteri A) variano tra i pazienti così come la gravità dei sintomi all’interno di ciascuna sindrome nei diversi stadi della malattia. Il trattamento individualizzato dipende dall’identificazione degli aspetti della patologia presenti. Per facilitare la decostruzione delle sindromi in dimensioni dei sintomi, la Sezione 3 fornisce una scala a 5 punti per ciascuno dei sintomi del Criteri A (deliri, allucinazioni, sintomi negativi, disorganizzazione, psicomotorio) e per deterioramento cognitivo, depressione e mania.1
La misurazione della gravità dei sintomi durante la malattia può fornire informazioni utili sulla natura della malattia in un determinato paziente e può aiutare a valutare l’impatto specifico del trattamento. Come semplice scala di valutazione, incoraggia i medici a valutare e tenere traccia dei cambiamenti nella gravità di queste dimensioni in ogni paziente con schizofrenia e utilizzare queste informazioni per personalizzare il trattamento basato sulla misurazione.2
Un cambiamento correlato nel DSM- 5 è l’eliminazione dei classici sottotipi di schizofrenia a causa della loro stabilità diagnostica limitata, bassa affidabilità, scarsa validità e scarsa utilità clinica.3,4 Questo cambiamento ha un impatto clinico relativamente piccolo perché i sottotipi sono usati raramente nella maggior parte dei sistemi di assistenza sanitaria mentale in tutto il mondo. il mondo. I sottotipi sono quasi scomparsi nella letteratura di ricerca, poiché non erano efficaci nel ridurre l’eterogeneità della schizofrenia. Le valutazioni dimensionali nella sezione 3 sono un approccio diretto all’eterogeneità clinica e sono utili per fornire un trattamento basato sulla misurazione.
Sindrome da psicosi attenuata
La diagnosi precoce e l’intervento è un obiettivo in tutta la medicina. Una fase prodromica precedente alla psicosi completa è stata a lungo descritta per la schizofrenia e questa è stata la base per la ricerca clinica ad alto rischio a livello internazionale. Il trattamento è più efficace nelle prime fasi (psicosi del primo episodio) e la riduzione della durata della psicosi non trattata migliora l’esito. La diagnosi precoce consente un intervento precoce nello sviluppo della psicosi e così facendo identifica principalmente i giovani che meritano attenzione clinica per la psicopatologia e la funzione compromessa con la speranza di prevenire la psicosi completa.
Sebbene gli individui con una psicosi attenuata definita sono circa 500 volte più probabili rispetto alla popolazione generale di avere un disturbo psicotico nel prossimo anno, la stragrande maggioranza di questi individui non sviluppa schizofrenia.5 Anche qui, la valutazione dimensionale può guidare il trattamento come depressione, ansia, disturbi del sonno, vengono identificati e trattati il ritiro sociale, il declino della funzione di ruolo e altri obiettivi per l’assistenza clinica.6
In considerazione dell’incerta affidabilità nei contesti clinici generali e del suo stato nosologico poco chiaro, la sindrome da psicosi attenuata è stata aggiunta alla Sezione 3 (Appendice) del DSM-5 come condizione per ulteriori studi.7 L’impatto clinico di questo cambiamento è la disponibilità di un insieme affidabile di criteri f o sindrome da psicosi attenuata, che dovrebbe consentire il riconoscimento e il trattamento appropriati dei sintomi attuali e incoraggiare un attento monitoraggio per facilitare la diagnosi precoce della psicosi.
Schizofrenia
Cambiamenti nei criteri diagnostici della schizofrenia da Da DSM-IV a DSM-5 erano modesti e si manteneva un’ampia continuità con DSM-IV.Il trattamento speciale delle bizzarre delusioni e altri sintomi di primo rango di Schneider nel Criterio A (sintomi della fase attiva) è stato eliminato. I sintomi schneideriani di primo grado devono essere trattati come qualsiasi altro sintomo positivo per quanto riguarda la loro implicazione diagnostica. Un singolo bizzarro delirio o allucinazione di terzi non è più sufficiente per soddisfare il Criterio A per la schizofrenia.
Un secondo cambiamento minore è l’aggiunta del requisito che almeno 1 dei 2 sintomi richieda di soddisfare il Criterio A essere un sintomo positivo fondamentale: deliri, allucinazioni o pensiero disorganizzato. L’impatto clinico di questi cambiamenti è limitato e non si tradurrà in alcuna differenza rilevabile tra la percentuale di pazienti che soddisfano la diagnosi DSM-IV di schizofrenia e quelli che soddisfano la diagnosi DSM-5. 8
Disturbo schizoaffettivo
La caratterizzazione dei pazienti con sintomi sia psicotici che dell’umore contemporaneamente o in momenti diversi durante la loro malattia è sempre stata una sfida nosologica, e ciò si riflette nella scarsa affidabilità, bassa stabilità, validità discutibile e utilità clinica limitata una diagnosi di disturbo schizoaffettivo DSM-IV. Nel DSM-5, il disturbo schizoaffettivo è esplicitamente concettualizzato come una diagnosi trasversale longitudinale e non episodica.9
I cambiamenti nel Criterio C richiedono che un episodio di umore maggiore sia presente per la maggior parte della durata della malattia. per fare una diagnosi di disturbo schizoaffettivo in contrasto con la schizofrenia con sintomi dell’umore. Questi cambiamenti forniscono una più chiara separazione tra schizofrenia con sintomi dell’umore e disturbo schizoaffettivo. È probabile che ciò riduca i tassi di diagnosi di disturbo schizoaffettivo aumentando nel contempo la stabilità di questa diagnosi.
Le diagnosi iniziali di disturbo schizoaffettivo DSM-IV spesso cambiano in schizofrenia.10 Il DSM-5 specifica esplicitamente che il disturbo schizoaffettivo è un per tutta la vita e non una diagnosi episodica, migliorando così la stabilità della diagnosi e aumentando la sua utilità clinica. Allo stesso tempo, la valutazione delle dimensioni dell’umore della Sezione 3 (cioè depressione e mania) in tutti i disturbi psicotici incoraggia il riconoscimento e il trattamento di queste psicopatologie piuttosto che un cambiamento nella diagnosi.
Catatonia
Nel DSM-IV, sono stati utilizzati 2 criteri diversi per diagnosticare la catatonia e la sindrome è stata trattata in modo discrepante (cioè, un sottotipo di schizofrenia, ma un identificatore dei principali disturbi dell’umore). Inoltre, è stata riscontrata l’esistenza di catatonia in condizioni psichiatriche e mediche generali al di fuori delle condizioni del DSM-IV in cui poteva essere diagnosticata.11 Date le implicazioni terapeutiche abbastanza specifiche della catatonia, il suo riconoscimento e trattamento appropriati è un imperativo clinico. La catatonia viene trattata in modo coerente attraverso il DSM-5 utilizzando un unico set di criteri ed è un identificatore di vari disturbi psicotici e disturbi dell’umore e bipolari principali.12
La catatonia associata a una condizione medica generale è stata mantenuta come categoria. Una nuova categoria residua, la catatonia non altrimenti specificata, è stata aggiunta per classificare la catatonia associata a disturbi mentali diversi da quelli trattati nei capitoli psicosi, umore e disturbi bipolari o quelli la cui malattia sottostante non è stata ancora identificata. Questi cambiamenti dovrebbero migliorare il riconoscimento coerente della catatonia attraverso la gamma dei disturbi psichiatrici e facilitare il suo trattamento specifico. La speranza è che venga affrontata la catatonia sotto-riconosciuta e sotto-trattata e che la presenza di catatonia non porti più alla presunzione di schizofrenia.
Coerenza con ICD-11
I cambiamenti nei criteri del DSM sono coerenti con i cambiamenti proposti nell’ICD-11 che includeranno anche l’eliminazione dei sottotipi classici, l’eliminazione del trattamento speciale dei sintomi di primo rango di Schneider e l’aggiunta di dimensioni per caratterizzare l’eterogeneità della schizofrenia. 13 L’attuale discrepanza nei criteri di durata per la schizofrenia tra DSM e ICD (6 mesi contro 1 mese, rispettivamente) permane perché il DSM-5 è stato finalizzato prima che questo problema fosse affrontato nel processo ICD.
Conclusioni
Sebbene alta affidabilità e validità fossero considerazioni importanti, i cambiamenti nei criteri del DSM-5 per la schizofrenia e altri disturbi psicotici sono stati progettati principalmente per facilitare la valutazione clinica e il trattamento. Nessun biomarcatore soddisfa gli standard di sensibilità, specificità e valore predittivo per l’applicazione nel processo diagnostico. Le revisioni nei criteri del DSM-5 per la schizofrenia e i disturbi correlati forniscono una piattaforma più utile per integrare le informazioni genetiche emergenti e altre informazioni neurobiologiche su queste condizioni.
L’aggiunta di dimensioni psicopatologiche sottolinea la necessità di affrontare la psicopatologia e chiarisce il stato di sindrome clinica delle categorie diagnostiche.La crescente necessità di cure basate sull’evidenza e di diagnosi precoce richiede una classificazione e l’inclusione della sindrome da psicosi attenuata nella Sezione 3 è un passo preliminare per ulteriori studi. Sono in corso di attuazione processi che facilitano ulteriori modifiche nel DSM-5 sulla base di nuove conoscenze. Includono lo spostamento delle dimensioni dei sintomi nel testo principale, la definizione di una categoria diagnostica segnaposto per i casi clinici ad alto rischio / diagnosi precoce e l’integrazione di nuove conoscenze sulla fisiopatologia.
Divulgazioni:
Dott. Tandon è professore di psichiatria presso l’Università della Florida, Gainesville, FL. Il Dr. Carpenter è Professore di Psichiatria, Centro di Ricerca Psichiatrica del Maryland, Scuola di Medicina dell’Università del Maryland, Catonsville, MD. Gli autori non segnalano conflitti di interesse riguardo all’argomento di questo articolo.
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