La prima sorpresa è stata l’enorme infarto, che ha colpito come Debbie Moehnke ha aspettato l’estate scorsa in una clinica medica di Vancouver, nello stato di Washington.
“Lei aveva un appuntamento perché i suoi piedi erano molto gonfi “, ha detto Larry Moehnke, suo marito. “Ma lei è entrata ed è stato come, ‘Non riesco a respirare, non riesco a respirare!'”
La sua vita improvvisamente a rischio, la 59enne è stata portata d’urgenza in ambulanza, prima in un ospedale locale, dove è stata stabilizzata, e poi, il giorno successivo, all’Oregon Health & Science University dall’altra parte del fiume a Portland per cure cardiache urgenti.
Ciò significava un intervento chirurgico di bypass cardiaco, la sostituzione di una valvola e la riparazione di un’altra. Proprio mentre si riprendeva, Debbie Moehnke sviluppò un’infezione violenta che richiedeva potenti antibiotici per via endovenosa per il trattamento. Ha trascorso un mese in ospedale, alcuni dei quali in terapia intensiva, prima di essere dimessa a casa.
Fu allora che ricevette la prossima sorpresa: fatture per un totale di oltre $ 454.000 per il miracolo medico che le salvò la vita. Di quella cifra sbalorditiva, i funzionari hanno detto che doveva quasi $ 227.000 dopo che la sua assicurazione sanitaria aveva pagato la sua parte.
“Avrei voluto saperlo. Avrei detto “no” al supporto vitale “, ha detto Debbie Moehnke, un’ex cameriera di cocktail che soffre di segni di demenza precoce. “Perderemo tutto”.
Grandi “conti a sorpresa” come i Moehnkes ricevuti sono diventati un’epidemia nazionale che oltraggia sia i pazienti che i politici. Le soluzioni sono state finora elusive, anche in uno stato progressista come Washington.
I legislatori di Olympia quest’anno stanno cercando per la quarta volta di approvare una legislazione che vieti la pratica che lascia i consumatori con enormi costi diretti.
“Tutti concordano sul fatto che dobbiamo evitare che il consumatore rimanga bloccato nel mezzo”, ha affermato Mike Kreidler, il commissario statale per le assicurazioni che ha ripetutamente sostenuto le proposte.
Anche se la protezione sarebbe vantaggiosa per i pazienti, c’è stato un formidabile ed efficace respingimento da parte di assicuratori, ospedali e medici.
La questione centrale sono i soldi. Tali fatture a sorpresa, o “conti del saldo , “Si verificano in genere quando l’assicuratore di un paziente e un ospedale o un medico non nella sua rete non sono d’accordo su quale trattamento valga la pena. L’assicuratore – LifeWise Health Plan of Washington, in questo caso – paga ciò che ritiene equo. I fornitori quindi fatturano ai pazienti il saldo, che può facilmente ammontare a decine se non centinaia di migliaia di dollari.
A dicembre, 25 stati avevano leggi che forniscono protezione contro i conti del saldo, secondo il Commonwealth Fund. Queste leggi prendono i consumatori fuori dal centro nelle controversie sulla fatturazione e costringono fornitori e assicuratori a negoziare direttamente per il pagamento.
Quando un assicuratore e un fornitore non sono d’accordo sul valore di un servizio, chi decide l’addebito legittimo? Le fatture proposte nello stato di Washington utilizzano una tariffa “commercialmente ragionevole” come standard. Ma cosa significa questo in un paese in cui i prezzi dei medicinali sono così variabili?
“Dobbiamo assicurarci che qualsiasi legge sia emanata non inclina la scala da una parte o dall’altra “, ha affermato Chelene Whiteaker, vicepresidente senior per gli affari governativi della Washington State Hospital Association.
La legislazione dello stato di Washington prende in prestito da una legge di New York del 2015 che invia assicuratori e fornitori ad un arbitrato vincolante in stile baseball se non riescono a raggiungere un accordo sui costi. Entrambe le parti rimangono caute.
“Spero che rinunceranno all’idea che questa sia un’opportunità per affidarla ai medici”, ha affermato il dottor Nathan Schlicher della Washington State Medical Association.
Leonard Sorrin, vice presidente del Congresso e degli affari legislativi di Premera Blue Cross, che gestisce LifeWise, ha dichiarato in una dichiarazione che la sua organizzazione sta lavorando per una legislazione che impedisce la fatturazione del saldo, ma anche “mantiene un equilibrio contrattuale che consente ai piani sanitari di creare reti per i membri e paga al fornitore una tariffa equa. “
Mentre i pazienti possono generalmente evitare la fatturazione del saldo rimanendo in rete, un’emergenza di vita o di morte come quella di Debbie Moehnke può renderlo impossibile. Inoltre, molti ospedali in rete spesso utilizzano medici esterni alla rete, lasciando i pazienti vulnerabili a spese a sorpresa.
La posta in gioco è talmente grande che, anche quando esistono, le leggi sono piene di scappatoie e offerte solo protezione patchwork. Ad esempio, agli ospedali non è vietato inviare fatture di saldo; i pazienti devono sapere di essere protetti dalla legge e fare uno sforzo considerevole per contestarli.
E circa il 60% dei piani basati sul datore di lavoro sono disciplinati dalla legge federale piuttosto che statale. Attualmente non esiste alcun divieto federale contro la fatturazione del saldo, sebbene l’anno scorso sia stata proposta una legge bipartisan per porre fine alla pratica.
L’Oregon, dove è stata trattata Debbie Moehnke, ha una legge che vieta i conti a sorpresa, entrata in vigore per ultima anno. Ma si applica solo agli addebiti fuori rete inviati a un paziente che ha ricevuto cure presso un fornitore in rete. E copre solo gli assicuratori regolamentati nello stato, il che esclude il piano Moehnkes, secondo i funzionari dell’assicurazione statale.
La proposta di legge di Washington vieterebbe la fatturazione a saldo per la maggior parte dei quasi 6 milioni di consumatori assicurati minorenni dello stato 65. Ma potrebbe saltare circa 2 milioni di persone che ottengono la copertura attraverso i datori di lavoro con piani autofinanziati. Tali piani sono regolati da una legge federale, denominata ERISA, abbreviazione del Employee Retirement Income Security Act del 1974, che non proibisce la fatturazione del saldo.
I datori di lavoro autoassicurati sarebbero consentiti, ma non obbligatori, partecipare alle disposizioni della nuova legge, se approvata.
Finora, tuttavia, il cambiamento è avvenuto troppo lentamente per famiglie come i Moehnkes, che si sono ritrovate ad affrontare bollette schiaccianti, nonostante acquistare un piano ben sovvenzionato sulla borsa assicurativa dello stato. Nel caso di Debbie Moehnke, il conto completo di OHSU e dei fornitori affiliati era di $ 454.550,54. La sua assicurazione ha pagato $ 227.959,19.
Ciò ha lasciato i Moehnkes con fatture per un totale di $ 226.591,35.
“Cosa pensi di fare, spremere sangue da una rapa?” ha detto Larry Moehnke, 70 anni, un camionista di grandi camion.
Sposati da 32 anni, i Moehnke ei loro due cani, Coco e Belle, vivono in una casa mobile di 47 anni nella campagna sud-occidentale di Washington. Larry Moehnke non è più stato in grado di lavorare da quando i suoi problemi di salute si sono sviluppati dopo l’attacco di cuore di sua moglie. Stanno cavando con il suo reddito di previdenza sociale di $ 1.884 al mese.
Il portavoce di LifeWise Bo Jungmayer ha detto che il l’assicuratore ha pagato le sue cure di emergenza nella misura richiesta dall’Affordable Care Act.
Debbie Moehnke è stata ricoverata in ospedale presso OHSU dal 14 agosto al 12 settembre 2018. Inizialmente è stata ricoverata per il suo trattamento cardiaco di emergenza. Mentre era lì, ha sviluppato un’infezione non identificata che ha richiesto altre due settimane di cure.
Solo in seguito la coppia ha saputo che avrebbe potuto essere trasferita in un ospedale in rete, risparmiando potenzialmente decine di migliaia di dollari.
“Non hanno mai detto nulla sul non essere” in rete “o altro”, ha detto Larry Moehnke.
Debra Tomsen, direttrice della fatturazione e della codifica dell’ospedale di OHSU, ha affermato che i funzionari di LifeWise avrebbero dovuto avvisare i Moehnkes dopo aver ricevuto fatture per quasi $ 250.000 a metà del suo soggiorno.
“L’assicurazione dovrebbe dire loro che stanno subendo- di tasca propria “, ha detto.
Jungmayer, di LifeWise, ha detto che spetta a OHSU informare Debbie Moehnke delle bollette elevate e dell’opzione di trasferirsi in un altro ospedale.
“In genere permettiamo quella conversazione tra il fornitore e il paziente mentre sono lì”, ha detto. “Non so perché l’OHSU non glielo abbia chiesto”.
All’inizio di questo mese, dopo ripetute richieste di informazioni sulle cure di Debbie Moehnke, prima da un giornalista, poi da un difensore dei pazienti allertato dall’assicurazione dello stato di Washington commissione – i conti in sospeso della coppia sono stati risolti.
Con l’aiuto di Jared Walker, che gestisce Dollar per Portland, un gruppo senza scopo di lucro, la coppia ha presentato domanda per una rinuncia all’assistenza medica di beneficenza, di per sé un processo complicato. I funzionari dell’OHSU hanno concesso la rinuncia, cancellando il debito altissimo.
“Il loro saldo ora è zero”, ha confermato in una e-mail la portavoce dell’OHSU Tamara Hargens-Bradley.
I Moehnke sono sollevati, ma hanno detto di essere risentiti per aver sopportato lo stress di aumentare le bollette e le richieste di incasso per sei mesi quando c’era una soluzione disponibile.
“Nessuno ha mai parlato di assistenza di beneficenza, “Ha detto Larry Moehnke.
Non è così che dovrebbe funzionare il processo, ha detto Kreidler.
” Non dovrebbe essere uno in cui la ruota cigolante ottiene aiuto “, ha detto.” dovrebbe essere l’equità e l’uguaglianza nel sistema. Non dovresti essere obbligato a presentare un reclamo. Questo dovrebbe essere radicato nel sistema in modo che quando hai un problema e hai il dovuto sollievo, lo ottieni. “
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