L’emorragia intraventricolare denota la presenza di sangue all’interno del sistema ventricolare cerebrale. È associato a una morbilità significativa a causa del rischio di idrocefalo ostruttivo.
Può essere diviso in primaria o secondaria, l’emorragia primaria è molto meno comune di quella secondaria:
- primaria: sangue nei ventricoli con poco (se presente) sangue parenchimale
- secondaria: è presente una grande componente extraventricolare (ad esempio parenchimale o subaracnoidea) con estensione secondaria nei ventricoli
Negli adulti, l’emorragia intraventricolare secondaria è solitamente il risultato di un intracerebrale emorragia (tipicamente emorragia ipertensiva dei gangli della base) o emorragia subaracnoidea con reflusso ventricolare.
L’emorragia intraventricolare è un’entità distinta in pediatria e considerata separatamente; vedi emorragia intraventricolare del neonato.
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Epidemiologia
Ce ne sono numerosi cause di emorragia intraventricolare e come tale non è possibile identificare un singolo gruppo demografico; piuttosto ogni eziologia sottostante contribuisce alla propria popolazione di pazienti. Detto questo, l’emorragia secondaria è molto più comune e come tale la fascia demografica dominante è quella dei pazienti con emorragia intraparenchimale o subaracnoidea: gli individui più anziani sono quindi più comunemente colpiti.
Presentazione clinica
La presentazione clinica dell’emorragia intraventricolare (indipendentemente dalla causa) è simile a quella dell’emorragia subaracnoidea. I pazienti manifestano un’improvvisa comparsa di forte mal di testa 2. Sono presenti anche segni di meningismo (cioè fotofobia, nausea e vomito e rigidità del collo). Emorragie più grandi possono provocare perdita di coscienza, convulsioni e compressione del tronco cerebrale con compromissione cardiorespiratoria.
Patologia
Eziologia
L’emorragia intraventricolare secondaria è molto più comune dell’IVH primaria 5.
Primaria
Alcune delle cause più comuni di emorragia intraventricolare primaria negli adulti includono 2,5:
- ipertensione
- malformazioni vascolari
- aneurisma (ad esempio gli aneurismi della PICA hanno tendenza a riempire il 4 ° ventricolo, con poco sangue nella cisterna basale)
- malformazioni artero-venose (AVM)
- malformazioni cavernose subependimali
- terapia anticoagulante / coagulopatia
- tumori intraventricolari
- ependimoma
- plesso coroideo / metastasi intraventricolari
- tumori parenchimali adiacenti (es. glioblastoma)
Secondaria
Le cause secondarie di emorragia intraventricolare includono:
- estensione da altre emorragie intracerebrali
- emorragia ipertensiva, in particolare emorragia dei gangli della base (comune)
- emorragia lobare
- emorragia subaracnoidea
- trauma
Caratteristiche radiografiche
TC
Non contrasto La TC del cervello è il cardine della valutazione acuta dei pazienti che presentano mal di testa ad esordio improvviso o sintomi simili a ictus. Il sangue nei ventricoli appare come materiale iperdenso, più pesante del CSF e quindi tende a ristagnare in modo dipendente, meglio visibile nelle corna occipitali. Acutamente, se il volume è significativo il sangue può riempire il ventricolo e formare un coagulo “colato”.
È spesso presente l’idrocefalo ostruttivo e occorre prestare attenzione nel distinguerlo dalla dilatazione ex vacuo dei ventricoli.
MRI
La risonanza magnetica è più sensibile della TC a quantità molto piccole di sangue, specialmente nella fossa posteriore, dove la TC rimane segnata da artefatti.
Sia FLAIR che più recentemente SWI (specialmente a 3T) sono sensibili a piccole quantità di sangue. Soprattutto quest’ultimo dimostrerà piccole quantità di sangue che si accumula nelle corna occipitali e con conseguente caduta del segnale indotto dalla suscettibilità 3,4.
Su FLAIR l’intensità del segnale varierà a seconda della tempistica della scansione. Entro 48 ore il sangue apparirà come iperintenso al CSF adiacente attenuato 4. Successivamente il segnale è più variabile e può essere difficile distinguere dagli artefatti legati al flusso (in particolare nel terzo e quarto ventricolo) a meno che non vengano utilizzate anche altre sequenze.
Trattamento e prognosi
I principali approcci terapeutici dell’emorragia intraventricolare possono essere suddivisi in due:
- trattamento della causa sottostante dell’emorragia (es. aneurisma , AVM)
- trattamento dell’idrocefalo ostruttivo
Quest’ultimo può semplicemente richiedere un attento monitoraggio dello stato clinico e TC seriali per valutare la dimensione ventricolare o può richiedere il posizionamento del drenaggio ventricolare. Un certo numero di pazienti richiederà la deviazione permanente del liquido cerebrospinale (shunt VP).