Enfisema sottocutaneo

L’enfisema sottocutaneo (noto anche comunemente, anche se meno correttamente, come enfisema chirurgico), in senso stretto, si riferisce al gas nei tessuti sottocutanei. Ma il termine è generalmente usato per descrivere qualsiasi enfisema dei tessuti molli della parete o degli arti del corpo poiché il gas spesso seziona i tessuti molli più profondi e la muscolatura lungo i piani fasciali.

Presentazione clinica

Clinicamente si avverte come crepitio e, se esteso, può causare gonfiore e fastidio ai tessuti molli. Anche quando l’enfisema sottocutaneo grave è tipicamente benigno, sebbene siano state descritte complicazioni come compromissione delle vie aeree, insufficienza respiratoria, malfunzionamento del pacemaker e fenomeni di tensione.

Nella situazione di trauma, il gas spesso non necessita di trattamento stesso, ma la sua importanza sta nel fatto che la sua presenza indica possibili lesioni gravi che richiedono una gestione urgente. Il gas può seguire i piani fasciali ed entrare nella testa, nel collo, negli arti, nel torace, nell’addome e nello scroto.

Patologia

Le cause dell’enfisema sottocutaneo possono essere suddivise in:

• gas che si sviluppa internamente
  • pneumotorace
  • pneumomediastino
  • enfisema interstiziale polmonare
  • viscere cavo perforato nel collo, ad es. perforazione esofagea
  • tratto della fistola
• gas introdotto esternamente
  • trauma penetrante
  • iatrogeno
    • intervento post-chirurgico
    • intervento post-percutaneo, es inserimento del drenaggio pleurico
• gas prodotto de novo
  • infezioni che producono gas, ad esempio fascite necrotizzante

Il trauma è la causa più comune riscontrata 5. La progressione dell’enfisema sottocutaneo a seguito di chirurgia toracica dovrebbe far sorgere il sospetto di una possibile fuoriuscita bronchiale 10.

Caratteristiche radiografiche

Radiografia normale

Ci sono spesso lucenze striate nei tessuti molli che possono delineare le fibre muscolari. Se colpisce la parete toracica anteriore, l’enfisema sottocutaneo può delineare il muscolo grande pettorale, dando origine al segno della foglia di ginkgo 2. Spesso ci sono fratture delle costole spostate che indicano una causa del gas.

TC

L’enfisema sottocutaneo è facilmente visibile alle scansioni TC, con sacche di gas viste come aree di attenuazione estremamente scure (aria) nello spazio sottocutaneo.

Ultrasuoni

La mancata corrispondenza nell’acustica l’impedenza tra le raccolte di gas sottocutanee e i tessuti molli circostanti si traduce in una riflessione quasi completa delle onde ultrasoniche incidenti, oscurando i tessuti nel campo lontano dalle ombre acustiche (“sporche”) proiettate dalle raccolte di gas iperecogene e puntiformi. La dispersione dalle collezioni disomogenee si tradurrà spesso in riverbero e artefatti della coda di cometa. L’enfisema sottocutaneo è particolarmente dannoso per l’ecografia polmonare, poiché può oscurare sia le strutture normali che imitare altre patologie 7;

• artefatti della coda di cometa anteriore ben definiti
  • si estendono indefinitamente nel lontano -campo simile alle linee B
  • gli artefatti generati dall’enfisema sottocutaneo, tuttavia, non provengono dalla linea pleurica e non dimostrano dinamiche respiratorie
    • questi artefatti sono talvolta indicati come ” E-lines “8
• segno statico della cortina polmonare
  • l’enfisema sottocutaneo laterale e posteriore può oscurare il polmone e la pleura sottostanti
    • la discesa del polmone normalmente aerato con inspirazione provoca l’oscuramento temporaneo della cavità costofrenica e del diaframma
      • indicato come “segno a cortina” ed è abrogato in presenza di versamento pleurico 9
  • la raccolta iperecogena e lineare di gas può essere scambiata per la normale presenza di un curtai n segno
    • questo può portare alla supposizione forse errata che il versamento pleurico sia assente
    • differenziato dal normale segno a tendina per la sua mancanza di escursione respiratoria

Trattamento e prognosi

Il trattamento è diretto alla causa sottostante, mentre il gas sottocutaneo viene assorbito dal corpo nel tempo. Dovrebbe essere fornita anche la gestione sintomatica.

Tuttavia, in rari casi in cui il gas sottocutaneo sta compromettendo i tessuti molli sovrastanti o sta causando una sindrome compartimentale, la gestione può comportare il rilascio del gas da parte della divisione chirurgica dei tessuti molli o inserimento del drenaggio percutaneo.

Diagnosi differenziale

• aria intrappolata nelle pieghe della pelle o negli indumenti
• gas all’interno delle lacerazioni dei tessuti molli
• aria associata ai capelli lunghi
• densità di grasso scambiata per gas