Equino: il suo ruolo sorprendente nelle patologie del piede

Sebbene più lieve dei casi di equino indotti da spasticità, caviglia limitata la flessione dorsale nella popolazione non neurologica è sempre più riconosciuta come una fonte di tensione eccessiva in tutto il piede e un fattore nella patogenesi di molte condizioni del piede.

Di Nicholas V. DiMassa e Jeffrey M. Whitaker DPM, FACFAS

L’equino è stato ampiamente studiato in tutta la letteratura e può essere descritto come un’incapacità di dorsiflettere l’articolazione della caviglia abbastanza da consentire la normale deambulazione senza dolore. L’equino del piede è la deformità più comune nei bambini con paralisi cerebrale spastica e, già negli anni ’20, il chirurgo ortopedico svedese Nils Silfverskiöld sosteneva l’uso di una recessione gastrocnemio come un modo per trattare i pazienti con paralisi cerebrale che soffrivano di una contrattura del muscoli posteriori del polpaccio.1,2 I professionisti, tuttavia, stanno iniziando a sottolineare una forma di equino dei tessuti molli che si verifica a seguito di una contrattura isolata del muscolo gastrocnemio nella popolazione adulta sana.3-5

Sebbene più mite rispetto ai casi di equino indotti da neuro spastico, la contrattura gastrocnemio nella popolazione non neurologicamente compromessa viene evidenziata come fonte di deformità che porterà a uno sforzo eccessivo in tutto il piede. Si ritiene che sia un fattore primario nella patogenesi di molti disturbi comuni del pedale, tra cui fascite plantare, alluce valgo, metatarsalgia, tendinopatia di Achille, affaticamento dei muscoli estensori anteriori, ulcere e una varietà di altre patologie che si vedono quotidianamente nelle cliniche .3,5-7

La prevalenza riportata è sbalorditiva. In un articolo del 1995 sul Journal of the American Podiatric Medical Association (JAPMA), Hill affermò che il 96,5% dei pazienti esaminati nella sua clinica aveva una ridotta flessione dorsale dell’articolazione della caviglia che richiedeva un compenso durante l’andatura.8 Patel e DiGiovanni confermarono tale scoperta valutando ogni paziente che presentato con fascite plantare acuta o cronica. Hanno rivelato che l’83% dei pazienti soffriva di equino e al 57% era stata diagnosticata una contrattura gastrocnemica isolata.9

Identificazione

Figura 1. Se il paziente è in grado di ottenere una maggiore flessione dorsale della caviglia con il ginocchio flesso (in alto) che con il ginocchio esteso (in basso), è probabile una contrattura gastrocnemica isolata. Se la flessione del ginocchio non influisce in modo significativo sul grado di flessione dorsale della caviglia, è probabile un complesso gastroc-soleo equino.

Il compartimento crurale posteriore superficiale è separato dal compartimento posteriore profondo dal trasverso profondo setto fasciale della gamba. I muscoli del compartimento posteriore superficiale sono potenti flessori plantari dell’articolazione della caviglia e comprendono il muscolo gastrocnemio e il muscolo soleo. Insieme, il gastrocnemio e il soleo sono indicati come i tricipiti sura. Il tricipite profondo ha origine da tre teste separate e converge nel tendine di Achille, che funge da attacco combinato dei muscoli gastrocnemio e soleo sulla porzione posteriore del calcagno.

La tensione muscolare del polpaccio è generalmente un tratto ereditario che si manifesta più tardi nella vita, ma può anche essere causato da lesioni nervose, diabete e ictus.10,11 Secondo Hill, l’elevata incidenza di equini indica “deformità acquisite” legate a fattori di stile di vita che lasciano i muscoli del polpaccio a un fisiologico svantaggio.8 Nel 2002 DiGiovanni e colleghi hanno scritto uno studio che mostrava che l’88% dei pazienti sani con patologie dell’avampiede o del mesopiede o entrambi presentavano rigidità del gruppo muscolare posteriore.5 Più specificamente, come altri, hanno riscontrato che la maggior parte dei pazienti soffriva di un gastrocnemio equino isolato, al contrario di un complesso gastroc-soleo equino.3-6,9

Sebbene l’equino sia definito come l’incapacità di dorsiflettere l’articolazione della caviglia abbastanza da basso per il movimento normale, non vi è un consenso assoluto sul grado di flessione dorsale necessario per una deambulazione normale senza dolore.5,10,13 La letteratura generalmente riconosce l’equino come presente quando è raggiungibile meno di 10 ° di flessione dorsale dell’articolazione della caviglia.10, 13 L’uso del test Silfverskiöld consente di determinare se la tensione proviene dal complesso gastroc-soleo o strettamente dovuta a una contrattura isolata del muscolo gastrocnemio.2,10

Per eseguire l’esame, i medici devono posizionare il piede e la caviglia in una posizione che imita il punto del ciclo del passo in cui è richiesta la massima dorsiflessione della caviglia. Questo può essere fatto con il paziente in posizione supina e il ginocchio completamente esteso.L’esaminatore pone il piede in una posizione neutra dell’articolazione subtalare, eliminando ogni supinazione o pronazione. La congruenza dovrebbe essere avvertita sia sul lato mediale che su quello laterale quando lo scafoide è centrato sull’astragalo. Applicare una forza dorsiflessoria al piede, concentrata sull’aspetto mediale per evitare la pronazione, fino al raggiungimento della massima dorsiflessione. Per misurare il grado di flessione dorsale, è possibile utilizzare un goniometro o un trattografo. Le linee di riferimento per la misurazione dovrebbero essere la bisezione del terzo inferiore dell’aspetto laterale della gamba e la superficie plantare di una linea correlata al quinto raggio.6 Il test viene quindi ripetuto con il ginocchio in posizione flessa usando lo stesso linee di riferimento e tecnica.

Se il paziente è in grado di raggiungere una dorsiflessione sufficiente (tipicamente di circa 10 °) quando il ginocchio è flesso, ma non quando è esteso, si determina che l’equino è una contrattura gastrocnemica isolata , probabilmente a causa di una contrattura del ventre muscolare o dell’aponeurosi.2,5,14 Se, tuttavia, il paziente non è in grado di ottenere una maggiore dorsiflessione con il ginocchio flesso rispetto a quando è esteso, si dice che l’equino sia un soleo complesso equino ed è molto probabilmente dovuto a una deformità o contrattura ossea all’interno del tendine d’Achille stesso.10

Compensazione e cambiamenti dell’andatura

Molte manifestazioni patogene dell’equino si verificano a causa del centro di pressione disp pizzo che si vede negli stati malati. Tipicamente, il centro di pressione sul piede può essere misurato 6 cm anteriormente alla caviglia durante l’andatura, ma con l’equino viene spostato distalmente e lateralmente.15,16 La trazione del tendine d’Achille non può compensare adeguatamente il nuovo distale e laterale centro di pressione e, di conseguenza, rimane una forza pronatoria complessiva.

In generale, tre fasi di compensazione dovute all’equino sono riconosciute clinicamente. In un equino non compensato, il paziente sembrerà camminare sulle dita dei piedi o sull’avampiede, con il tallone che sembra fluttuare da terra.15,17 Questa è la manifestazione più drastica e rappresenta una percentuale molto piccola di casi. Mentre può essere visto in qualcuno che soffre di un gastrocnemio equino isolato, è più spesso indicativo di un equino indotto da paralisi cerebrale spastica. Le patologie attese nel vero deambulatore includono i tilomi submetatarsali e le contratture digitali dovute alla necessità di sostituzione dell’estensore.13 In generale, l’equino correlato al gastrocnemio è visto nelle sue forme parzialmente compensate o completamente compensate, il che può renderlo più difficile da identificare .

Le compensazioni per la rigidità del polpaccio possono verificarsi prossimalmente e includono il ginocchio recurvato, la flessione dell’anca e la lordosi lombare.15,19,20 L’allentamento precoce del tallone sarà notato in un equino parzialmente compensato e apparire come una “andatura rimbalzante”. Nell’equino completamente compensato, il piede apparirà probabilmente gravemente pronato con anormale abduzione e flessione dorsale necessarie per consentire al tallone di appoggiarsi a terra. Spesso, si può notare ipermobilità del mesopiede e di primo raggio a causa della dorsiflessione innaturale delle articolazioni navicolocuneiforme e tarsometatarsale. l’indebolimento della trazione del muscolo peroneo lungo porta all’incapacità di bloccare l’articolazione medio-tarso ed è stato attribuito a tali cause di ipermobilità della colonna mediale.13,21 È stato dimostrato che queste compensazioni sono associate a una varietà di patologie del piede, inclusa la neuropatia ulcere, metatarsalgia, alluce abdotto valgo e persino neuroartropatia di Charcot in pazienti con diabete.22

Trattamento

Il trattamento per l’equino dovrebbe mirare ad aumentare la flessione dorsale dell’articolazione della caviglia per facilitare la normale meccanica dell’andatura. Nella maggior parte dei casi, le forme non spastiche di equino tendono ad essere più trattabili e facilmente corrette rispetto alle forme spastiche neuroindotte di equino.13 Una varietà di c Possono essere impiegate misure di servizio, inclusi dispositivi di stretching, rinforzo e ortesi.

I meriti dello stretching manuale per il muscolo gastrocnemio sono stati oggetto di dibattito, ma gli studi hanno dimostrato che sono possibili risultati favorevoli quando lo stretching è eseguito correttamente anche per brevi periodi. Grady e Saxena hanno scoperto che lo stretching manuale per cinque minuti al giorno per sei mesi aumenta la dorsiflessione in media di 2,7 ° .23,33 Allo stesso modo, Macklin e colleghi sono stati in grado di ottenere risultati eccellenti in un gruppo di corridori con contratture equine. I loro risultati hanno prodotto un aumento medio della flessione dorsale dell’articolazione della caviglia da 5 ° a 16 ° dopo un programma di stretching di otto settimane.24

Affinché lo stretching sia efficace, è stato raccomandato che sia eseguito con il piede addotto per consentire il bloccaggio del articolazioni subtalari e mesotarsali.25,26 Con le articolazioni subtalare e mediotarsale bloccate, i meccanismi compensatori distali derivanti dall’ipermobilità lungo il primo raggio e un’articolazione navicolocuneiforme anormalmente dorsiflessa sono ridotti al minimo in modo che lo stiramento sia principalmente focalizzato sulla muscolatura posteriore del polpaccio. Studi recenti, tuttavia, hanno dimostrato che è possibile ottenere un aumento della flessione dorsale indipendentemente dal fatto che il piede sia allungato in posizione pronata o supina.27-29 Oltre allo stretching, è possibile utilizzare lo splintaggio notturno. Uno studio del 2001 in JAPMA ha dimostrato esiti favorevoli in una serie di casi che coinvolgevano un elemento di equino, quando lo splintaggio notturno e lo stretching erano usati come terapia combinata.30

Compensazioni distali come pronazione a livello dell’articolazione sottotalare e uno sblocco inappropriato dell’articolazione medio-tarso porta a deformità del piano del piede, che in alcuni casi possono essere gestite efficacemente con ortesi del piede.31,32 Un’ortesi efficace mirata a correggere il piede piatto secondario all’equino dovrebbe fornire supporto dell’arco longitudinale mediale e correggere la natura flessibile del la deformità. Un’ortesi tipica includerà un cuneo mediale e, soprattutto, un sollevamento del tallone quando è presente l’equino.32 I pazienti si sentiranno significativamente più a loro agio con scarpe con tallone rialzato e avranno maggiori difficoltà a deambulare a piedi nudi o in sandali, infradito o scarpe basse che non offrono ulteriore elevazione. Bisogna fare attenzione per evitare condizioni in cui il retropiede potrebbe affondare sotto l’avampiede, come camminare sulla spiaggia o sulla sabbia. Un’ortesi del piede della caviglia (AFO) fornisce un’opzione per il paziente che soffre di un equino con un elemento di piede cadente. Gli AFO migliorano la deambulazione e riducono il rischio di caduta negli individui con muscoli dorsiflessori paretici, fornendo spazio durante la fase di oscillazione dell’andatura limitando la velocità della flessione plantare.33

Quando le misure conservative non riescono a correggere la deformità, c’è sono una serie di opzioni chirurgiche per la gestione dell’equino. È importante che la procedura chirurgica selezionata sia adattata alla specifica deformità. Ancora una volta, l’uso del test Silfverskiöld rimane il modo più accurato per distinguere un gastroc-soleo equino globale da un gastrocnemio equino isolato.2

Armstrong e colleghi, così come Sgarlato et al, erano fautori di un tendo- Procedura di allungamento dell’Achille.17,35 La procedura è la migliore per affrontare un tendine accorciato o una deformità ossea che può essere vista più spesso con un gastrocnemio equino rispetto a un gastrocnemio equino isolato, ma è necessario prestare attenzione per evitare complicazioni tra cui allungamento eccessivo, rottura, e perdita di forza.

Una recessione gastrocnemio è tipicamente riservata ai pazienti con una contrattura gastrocnemio isolata. Gli studi suggeriscono che la procedura è semplice ed efficace e affronta quasi tutte le complicazioni associate alla procedura di allungamento del tendine d’Achille.36,37 Il rischio maggiore associato alla recessione gastrocnemio era la lesione del nervo surale, che può essere evitata con un’attenta dissezione e pianificazione dell’incisione. . Maskill e i suoi partner hanno riportato in uno studio del 2010 che 27 pazienti su 29 erano soddisfatti dei risultati della procedura.38 Sammarco et al hanno anche riferito sugli esiti di una recessione del gastroc-soleo, rilevando un aumento statisticamente significativo dell’articolazione della caviglia. dorsiflessione in media 18,3 ° in un gruppo di 40 pazienti. Nella popolazione di Sammarco, 38 dei 40 pazienti non hanno riportato dolore al sito di incisione, mentre due pazienti hanno riportato parestesie associate all’area di distribuzione del nervo surale.36

Conclusioni

As la letteratura medica continua a mostrare che l’equino è presente nella maggior parte delle popolazioni di pazienti affette da patologie comuni del piede, è fondamentale per i professionisti identificare l’influenza dell’equino nelle valutazioni biomeccaniche. Gli approcci terapeutici che includono il trattamento per l’equino secondario avranno intrinsecamente più successo del trattamento limitato alla sola patologia di presentazione. Una valutazione clinica accurata dovrebbe essere basata sulla quantità di flessione dorsale presente all’esame. La cura conservativa dovrebbe sempre essere la base dei piani di trattamento precoce e dovrebbe includere dispositivi di stretching, splintaggio e ortesi. Se la cura conservativa fallisce, è necessario prendere in considerazione le procedure di recessione del gastrocnemio o allungamento del tendine d’Achille.

Nicholas V. DiMassa è uno studente di medicina podiatrica e Jeffrey Whitaker, DPM, FACFAS, è il capo della divisione of Podiatric Surgery e professore associato presso il Department of Foot and Ankle Surgery presso il Kent State University College of Podiatric Medicine in Independence, OH.