Storia
Un medico di 58 anni di mano destra presentava un’improvvisa comparsa di dolore toracico. Non c’è storia di trauma e c’è una storia di 6 settimane di sintomi progressivi dell’andatura e incontinenza della vescica. Soffre anche di intorpidimento del tronco e delle gambe del lato destro.
Esame
3+ Riflessi tendinei profondi, atassia (andatura instabile) e tono rettale ridotto. Riferisce che il dolore medio toracico è 8/10. È ASIA D.
Trattamento precedente
Aveva assunto steroidi orali.
Immagini pre-trattamento
Figura 1: MRI che mostra un’ernia del disco grande a T8-T9 con perdita di altezza e grave compressione del midollo spinale con cambiamenti del segnale T2 all’interno del midollo. Immagine per gentile concessione di Larry T. Khoo, MD e SpineUniverse.com.
Figura 2: RM assiale che mostra un’ernia discale acuta paracentrale T8-T9 del lato destro con significativa destra compressione del cavo laterale. Immagine per gentile concessione di Larry T. Khoo, MD e SpineUniverse.com.
Diagnosi
Al paziente è stata diagnosticata un’ernia del disco molle T8-T9 del lato destro acuta con compressione del midollo e lesione spinale incompleta.
Suggerisci un trattamento
Indica come tratteresti questo paziente completando il seguente breve sondaggio. La tua risposta verrà aggiunta ai risultati del nostro sondaggio di seguito.
Trattamento selezionato
Il paziente aveva un trattamento minimamente invasivo discectomia toracica extracavitaria e fusione (MI-ECTDF).
Il paziente è stato portato semielettivamente in sala operatoria dove è stato eseguito un approccio extracavitario mininvasivo tramite approccio tubulare. Dopo la rimozione della faccetta laterale e della porzione superiore del peduncolo T9 destro è stato riscontrato un grande frammento del disco paracentrale destro morbido. Il midollo era ben decompresso e si è notato che era pulsante alla fine della procedura, che è durata 2 ore con 25 cc di perdita di sangue.
Il suo decorso post-operatorio ospedaliero è stato tranquillo con dolore minimo ed era deambulante con terapia fisica e dimesso per la riabilitazione acuta del midollo spinale 36 ore dopo l’intervento.
Immagini post-trattamento
Figura 3: MRI assiale di T8-T9 (sinistra) e risonanza magnetica laterale (destra). Nota che l’ernia del disco è scomparsa e il cavo è decompresso. Immagine per gentile concessione di Larry T. Khoo, MD e SpineUniverse.com.
Figura 4: i due punti (in ciascuna radiografia) indicano la posizione corretta del gabbia intersomatica. Immagine per gentile concessione di Larry T. Khoo, MD e SpineUniverse.com.
Risultato
Al follow-up di 24 mesi, il paziente non ha più dolore alla schiena ed è fuso. Ha un pieno recupero motorio (ASIA E), ma c’è un leggero intorpidimento residuo destro nelle gambe. I suoi problemi alla vescica sono stati risolti.
Discussione del caso
La compressione del midollo spinale toracico da un’ernia del disco è un problema serio. È importante sviluppare una strategia di trattamento che riduca al minimo la manipolazione del midollo spinale. L’approccio extracavitario mininvasivo è stata una scelta eccellente per questo paziente e il risultato è stato buono. Il MR suggerisce che potrebbe esserci una calcificazione del disco e questa potrebbe essere un’ernia acuta nel contesto di un precedente disco calcificato. Questa situazione potrebbe essere confermata con una TC preoperatoria.
Questo disco è abbastanza laterale e probabilmente avrebbe potuto essere rimosso con un approccio transpeduncolare, che potrebbe anche essere eseguito in un’esposizione minimamente invasiva. Se si sceglie questa via e l’esposizione risulta essere inadeguata, il chirurgo deve convertire prontamente l’esposizione a una costotransversectomia.