Introduzione
L’escara da ustione può avere aspetti e spessori diversi e può comportarsi in modi diversi in funzione dell’eziologia e del tempo trascorso dall’infortunio, nonché dell’attualità e altre modalità di trattamento. Può causare gravi complicazioni che possono essere pericolose per la vita. La rimozione efficace dell’escara da ustione (debridement) è il primo e obbligatorio passaggio per prevenire le complicanze legate all’escara e per avviare il processo di guarigione della ferita. Idealmente, il debridement dovrebbe anche essere efficace nel prevenire e risolvere la sindrome compartimentale indotta da ustioni (BICS).
Attualmente, il metodo e la tempistica della rimozione dell’escara dipendono fortemente da una diagnosi accurata della profondità dell’ustione. Tuttavia, questa diagnosi è meno facile quando è più importante, cioè nelle ustioni a profondità mista, che costituiscono la maggior parte delle lesioni.
La rimozione immediata o molto precoce dell’escara della ferita salva la vita in caso di massicci, per lo più completi. ustioni da spessore di oltre il 50% della superficie corporea totale (> 50% TBSA) ed è utile in tutte le ustioni. Per le ustioni meno gravi, specialmente quelle con profondità incerta (‘indeterminata’ – la maggior parte delle lesioni), la rimozione dell’escara viene tentata di solito dopo 2-4 giorni dopo l’infortunio, sebbene possa essere posticipata fino a 2 settimane fino alla diagnosi della profondità dell’ustione diventa più chiaro.1 A questo punto il danno secondario correlato all’escara è già iniziato nelle zone di stasi e iperemia. Rapporti recenti indicano che lo sbrigliamento immediato (entro 24 ore dopo l’infortunio) può prevenire o attenuare la risposta infiammatoria e problemi correlati all’escara. L’attuale rimozione “precoce” dell’escara nei 3-4 giorni successivi alla lesione può essere solo chirurgica, poiché nessun altro metodo o mezzo è abbastanza veloce. La scelta dell’intervento chirurgico, considerando i suoi pericoli e svantaggi, dovrebbe essere valutata attentamente, specialmente nelle ustioni “indeterminate”. 2-6
L’indicazione e la decisione per la rimozione chirurgica dell’escara dipendono dalla diagnosi pre-debridement. La procedura è traumatica, non selettiva e richiede risorse, anestesia generale e strutture, ma è rapida ed efficace. Sacrifica alcuni dei tessuti circostanti non danneggiati (fino al 50%) .7 Dopo lo sbrigliamento chirurgico, di solito non sono sufficienti elementi dermici ed epidermici recuperabili per un’epitelizzazione potenzialmente spontanea, quindi il letto grezzo esposto deve essere protetto e coperto da un autotrapianto ( sacrificio aggiuntivo del sito donatore) o altra copertura permanente. Il debridement chirurgico può comportare complicazioni come grave perdita di sangue e temperatura, infiammazione e infezione dovute alla disseminazione batterica, dolore e tutte le complicazioni legate all’anestesia.8-18 Alcuni hanno recentemente raccomandato uno sbrigliamento più selettivo per preservare più derma per l’innesto o epitelizzazione spontanea, con lo sviluppo di mezzi più selettivi di sbrigliamento chirurgico (es. dermoabrasione o Versajet) .19,20
Il trattamento “conservativo” non chirurgico si basa principalmente su processi autolitici (macerazione), che coinvolgono attività di farmaci topici (agenti antimicrobici o chimici), contaminazione e lisi da microrganismi e processo infiammatorio combinato con bagni quotidiani (docce) con raschiatura superficiale e rimozione di detriti sciolti e cambi di medicazione. Questi processi infettivi-infiammatori sono lenti (durano tra i 10 ei 14 giorni) e possono comportare significative complicanze sistemiche e locali. L’uso di farmaci antibatterici o antinfiammatori topici può ridurre i processi infettivi-infiammatori, ma ritarderà la separazione dell’escara (desquamazione). A livello locale, tutti questi processi possono portare a ulteriori danni ai tessuti, in particolare la morte delle zone di stasi e iperemia, approfondendo e trasformando i danni a spessore parziale in ustioni a tutto spessore. Oltre al suo significato locale e sistemico, il lungo tempo di sbrigliamento con processi infiammatori-infettivi prolungati può portare alla formazione di tessuto di granulazione che si svilupperà in pesanti cicatrici.21-25 I vantaggi della tecnica includono la sua selettività relativa e il fatto che non si basa sulla diagnosi, non comporta interventi chirurgici ed è semplice da praticare. Quando i resti epiteliali nel derma cutaneo sono preservati e forniti delle condizioni adeguate per la proliferazione e la propagazione, il letto dermico appena sbrigliato fornisce le condizioni adeguate per la riepitelizzazione spontanea e rapida, generalmente in meno di 3 settimane. La rapida epitelizzazione impedisce la formazione di tessuto di granulazione che può eventualmente trasformarsi in tessuto cicatriziale pesante. Lo sbrigliamento non chirurgico può comportare complicazioni come febbre e infezioni dovute alla disseminazione batterica e alla lenta decomposizione dell’escara contaminata, resa possibile da numerosi cambi di medicazione dolorosi. 24-26
Ustioni alle mani, che sono coinvolte in 30–26 Il 60% di tutti i pazienti ustionati occupa un posto speciale nel campo della cura delle ustioni e richiede un’attenzione e un trattamento speciali.La valutazione iniziale dovrebbe includere non solo la profondità e l’estensione della lesione cutanea, ma anche la diagnosi di aumento della pressione interstiziale / compartimentale (sindrome compartimentale indotta da ustioni – BICS), che può danneggiare la perfusione sanguigna locale. Le ustioni circonferenziali alle estremità possono causare BICS e rappresentano un’emergenza che richiede il rilascio di pressione mediante incisioni chirurgiche profonde, ad es. A causa dell’anatomia della mano (strutture importanti e delicate affollate in un piccolo spazio limitato senza tessuto molle subdermico), lo sbrigliamento chirurgico e / o l’escarotomia sono tecnicamente complicati e, a causa della difficile diagnosi, spesso vengono eseguiti in ritardo o inutilmente.8-10 , 21,22,27,28
Esiste quindi un bisogno insoddisfatto di un agente di sbrigliamento non invasivo immediato, efficace, selettivo, veloce e sicuro che combini l’efficacia e la velocità della chirurgia con il non -invasività dei metodi non chirurgici, che consente uno sbrigliamento selettivo della ferita molto precoce o addirittura immediato, completo, non traumatico e una diagnosi accurata della profondità dell’ustione.