Generale (compresa l’evidenza di efficacia)
Inotropi e vasopressori
Inotropi e / o vasopressori sono essenziali nella gestione dello shock cardiogeno che complica l’infarto / ischemia del miocardio e nel trattamento dell’instabilità emodinamica che si verifica durante gli interventi coronarici. Aiutano a stabilizzare i pazienti a rischio di collasso emodinamico progressivo o fungono da ponte di sostegno vitale per una terapia più definitiva.
Differenze tra i farmaci all’interno della classe
Inotropi
Gli inotropi aumentano la contrattilità cardiaca e spostano la curva di Frank-Starling in una direzione verso l’alto e verso sinistra, in modo che il lavoro della corsa e la gittata cardiaca a qualsiasi data pressione di riempimento siano aumentati. Sebbene ciò avvenga a scapito dell’aumento del consumo di ossigeno del miocardio, l’ipotensione grave compromette notevolmente la perfusione miocardica. Pertanto, i benefici emodinamici degli inotropi e dei vasocostrittori di solito superano questo rischio quando usati come ponte verso terapie più definitive.
Gli inotropi comunemente usati includono agenti catecolaminergici, come dopamina, dobutamina e inibitori della fosfodiesterasi (p. Es., Milrinone ). La noradrenalina e l’adrenalina sono catecolamine con proprietà inotropiche, ma sono generalmente classificate come vasopressori a causa dei loro potenti effetti vasocostrittori.
La selezione degli agenti nel laboratorio di cateterizzazione è in gran parte guidata dall’opinione di esperti, il modello di compromissione emodinamica, e la preferenza del medico. Nello shock cardiogeno, complicando l’infarto miocardico acuto, la dopamina o la dobutamina possono essere utilizzate come agenti di prima linea nei pazienti con ipotensione moderata (pressione sanguigna sistolica (SBP) da 70 a 100 mm Hg), mentre la norepinefrina è solitamente la terapia preferita per i pazienti con grave ipotensione (SBP < 70 mm Hg)
L’uso di combinazioni di agenti a dosi moderate può essere potenzialmente più efficace delle dosi massime di un singolo farmaco.
Le catecolamine aumentano l’inotropia e la cronotropia del miocardio legandosi ai recettori beta-1-adrenergici e aumentando l’attività dell’adenilato ciclasi nei miociti. L’aumento della formazione di cAMP promuove il flusso di calcio intracellulare attraverso i canali del calcio voltaggio-dipendenti.
Ciò innesca un ulteriore rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico e aumenta la disponibilità di calcio citosolico al sistema actina-miosina-troponina, che si traduce in una maggiore contrattilità cardiaca . Anche gli inibitori della fosfodiesterasi aumentano il cAMP, ma lo fanno in modo più distale nel percorso inibendone la degradazione.
Vasopressori
L’obiettivo acuto nello shock cardiogeno è garantire un adeguato sistema nervoso centrale e coronarico pressione di perfusione. I vasopressori possono fornire un supporto emodinamico iniziale e mantenere temporaneamente la perfusione a questi organi vitali fino a quando non sarà possibile istituire terapie più definitive, come la rivascolarizzazione o il supporto meccanico.
Amministrazione
Inotropi
Dopamina
La dopamina viene somministrata per infusione endovenosa. La dose deve essere adattata per ottenere l’effetto emodinamico desiderato. Le dosi intermedie vengono solitamente utilizzate per il trattamento dell’insufficienza cardiaca, mentre per l’ipotensione sono necessarie dosi elevate. Le dosi non devono superare i 20-30 µg / kg / min.
Le infusioni continue devono essere somministrate tramite accesso venoso centrale per ridurre il rischio di stravaso. In caso di stravaso di dopamina, la fentolamina sottocutanea deve essere infiltrata in tutta l’area ischemica.
Dobutamina
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La dobutamina viene generalmente iniziata a 2 µg / kg / min e titolato per ottimizzare la gittata cardiaca (dose massima: 40 µg / kg / min)
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L’emivita è di circa 2 minuti e i livelli allo stato stazionario vengono generalmente raggiunti entro 10 minuti .
Inibitori della fosfodiesterasi
Il milrinone per via endovenosa viene comunemente iniziato con un bolo di 50 µg / kg, seguito da un’infusione continua a una velocità di 0,375 a 0,75 µg / kg / min. Una grave insufficienza renale richiede una riduzione della dose.
Isoproterenolo
La dose iniziale abituale è di 2 µg / min per infusione endovenosa e può essere aumentata a 5-10 µg / min a seconda del cuore risposta in frequenza.
Vasopressori
Noradrenalina
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Le dosi tipiche di noradrenalina EV sono da 5 a 20 µg / min (intervallo da 0,5 a 30 µg / min).
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Le infusioni continue devono essere somministrate per accesso venoso centrale per ridurre il rischio di stravaso.
Epinefrina
Per il trattamento dello shock, possono essere somministrati da 2 a 10 µg / min per infusione endovenosa. Le infusioni continue devono essere somministrate per accesso venoso centrale per ridurre il rischio di stravaso.
Fenilefrina
La fenilefrina può essere somministrata come dose in bolo EV di 100 µg. Se è necessaria un’infusione continua, generalmente viene iniziata a 100-180 µg / min e titolata in base alla risposta clinica.Man mano che la pressione sanguigna si stabilizza, la velocità può essere ridotta da 40 a 60 µg / min.
La dose in caso di arresto cardiaco è di 1 mg in bolo EV (10 ml di soluzione 1: 10.000) ogni 3 minuti .
Azione farmacologica
Inotropi
Dopamina
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La dopamina è un neurotrasmettitore naturale e il precursore della norepinefrina .
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La dopamina agisce su diversi recettori diversi, ciascuno con diverse affinità per il farmaco:
A basse dosi (da 2 a 5 µg / kg / min) , la stimolazione dei recettori dopaminergici porta alla vasodilatazione nei letti renale, mesenterico, coronarico e cerebrale. A questa dose, la dopamina induce un aumento della natriuresi, sebbene non esista alcuna prova definitiva di miglioramento della funzione renale.
A dosi intermedie (da 5 a 10 µg / kg / min), la dopamina aumenta la contrattilità cardiaca e la cronotropia. Ciò si verifica direttamente stimolando i recettori beta-1 e indirettamente rilasciando norepinefrina dai nervi simpatici.
A dosi elevate (da 10 a 20 µg / kg / min), domina la vasocostrizione periferica mediata dai recettori alfa.
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La dopamina viene metabolizzata nei reni, nel fegato e nel plasma ed è escreta nelle urine.
Dobutamina
La dobutamina è una catecolamina sintetica che stimola i recettori adrenergici beta-1 e beta-2, ma ha poca azione sui recettori alfa. Ha una potente attività inotropa con solo un modesto effetto cronotropico.
La dobutamina aumenta la gittata sistolica e la gittata cardiaca e riduce la pressione del cuneo capillare polmonare e la resistenza vascolare sistemica. È quindi particolarmente utile per i pazienti con insufficienza cardiaca sistolica scompensata e gittata cardiaca bassa ma in cui non è presente ipotensione estrema.
In presenza di ipotensione grave, la vasodilatazione periferica indotta da beta-2 può essere dannosa e il l’aggiunta di vasocostrittori, come la dopamina o la norepinefrina, può essere necessaria per sostenere la pressione sanguigna.
Inibitori della fosfodiesterasi
Le azioni emodinamiche del milrinone derivano da una combinazione di proprietà inotropiche e vasodilatatrici. Milrinone esercita azioni inotropiche positive inibendo la PDE-3 nei miociti cardiaci. L’inibizione della PDE riduce la rottura del cAMP intracellulare, migliorando così la somministrazione di calcio e con conseguente aumento della contrattilità. Il milrinone aumenta anche il cGMP nella muscolatura liscia vascolare con conseguente vasodilatazione periferica. Tende ad aumentare leggermente la frequenza cardiaca.
Isoproterenolo
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L’isoproterenolo è un’ammina simpaticomimetica sintetica. Ha un’attività dei recettori beta quasi esclusiva (principalmente beta 1) con quasi nessun effetto sui recettori alfa. Ciò si traduce in un’attività inotropica e cronotropica positiva. Ha deboli proprietà vasodilatatorie (effetto beta), che possono portare a un lieve calo della pressione sanguigna.
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L’emivita plasmatica è di 2 minuti.
Vasopressori
Norepinephrine
La noradrenalina è una catecolamina endogena rilasciata dai nervi adrenergici postgangliari. Possiede una potente attività dei recettori alfa, che porta a una marcata vasocostrizione periferica. Ha solo una modesta attività beta-1 e quindi ha proprietà inotropiche dirette meno potenti.
Epinefrina
L’adrenalina è una catecolamina endogena che agisce su beta-1, beta-2 e recettori alfa. L’attività beta-adrenergica predomina a basse dosi (< 0,01 µg / kg / min) di adrenalina e si traduce in aumento della gittata sistolica, della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca. A dosi più elevate (> 0,2 µg / kg / min), è un potente vasocostrittore dovuto alla vasocostrizione periferica mediata da alfa.
A causa della sua inotropia, cronotropa e gli effetti vasocostrittori, l’adrenalina è il vasopressore di scelta durante la rianimazione cardiaca. Aumenta la pressione di perfusione coronarica, che è uno dei principali determinanti del ritorno della circolazione spontanea dopo l’arresto cardiaco.
Fenilefrina
La fenilefrina è un agonista del recettore alfa-adrenergico sintetico praticamente senza affinità per recettori beta. Pertanto, è un potente vasocostrittore con essenzialmente nessun effetto cronotropo o inotropo. La fenilefrina viene metabolizzata nel fegato e nel tratto gastrointestinale e ha una durata di azione di 20 minuti.
Può essere utilizzata per gestire l’ipotensione grave, ma per il cuore debole l’aumento indesiderato del postcarico e il consumo di ossigeno mitigano i benefici di stimolazione beta-1.
Indicazioni e controindicazioni
Inotropi
Dopamina
Nel laboratorio di cateterismo cardiaco, la dopamina è indicata nel gestione dello shock cardiogeno o vasodilatatore e in pazienti con bradicardia sintomatica che non risponde all’atropina o alla stimolazione. La dopamina è controindicata nei pazienti con fibrillazione atriale e altre tachiaritmie.
Inibitori della fosfodiesterasi
Il milrinone è indicato nella gestione a breve termine dell’insufficienza cardiaca sistolica acuta per aumentare la gittata cardiaca e ridurre la pressione di riempimento ventricolare. Può anche essere utile in casi selezionati di compromissione emodinamica correlata a infarto miocardico.
Isoproterenolo
L’isoproterenolo è indicato per la bradicardia resistente che non ha risposto all’atropina e alla dopamina.
Dobutamina
La dobutamina è indicata per i pazienti con bassa gittata cardiaca e grave insufficienza cardiaca. Ha un’utilità limitata nel contesto dell’ischemia acuta perché aumenta significativamente il consumo di ossigeno del miocardio.
Vasopressori
Norepinefrina
La noradrenalina è indicata per il trattamento dello shock cardiogeno con grave ipotensione e shock refrattario ad altri simpaticomimetici. Tuttavia, è utilizzato principalmente nello shock distributivo / settico.
Epinefrina
Dovrebbe essere evitato nei pazienti con ischemia miocardica in cui l’aumento della frequenza cardiaca e la contrattilità aumenterebbero ulteriormente la richiesta di ossigeno del miocardio .
Viene utilizzato principalmente nel contesto di emergenze cardiache, come shock, casi che richiedono rianimazione cardiaca o reazioni anafilattiche, a causa della sua potente attività inotropica, cronotropica e di vasocostrizione.
È controindicato nel paziente con cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica.
Fenilefrina
La fenilefrina è usata per trattare l’ipotensione nel laboratorio di cateterizzazione (p. Es., Ipotensione transitoria da ischemia correlata al gonfiaggio del palloncino) attraverso effetto vasocostrittore sul sistema vascolare arterioso periferico.
Effetti indesiderati
Inotropi
Dopamina
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I principali effetti avversi includono provocazione di tachicardia e aritmie e ischemia miocardica.
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L’ischemia dei tessuti periferici e la cancrena possono svilupparsi con dosi molto elevate e infusioni prolungate.
Dobutamina
Il maggiore gli effetti collaterali sono un aumento eccessivo della frequenza cardiaca e delle aritmie ventricolari, che richiedono entrambi una riduzione della dose o l’interruzione del farmaco.
Inibitori della fosfodiesterasi
Gli effetti avversi includono aritmie ventricolari, ipotensione e una piccola incidenza di trombocitopenia (2%)
Isoproterenolo
L’isoproterenolo può indurre aritmie e aumentare notevolmente la richiesta di ossigeno del miocardio e può aggravare o indurre ischemia.
Vasopressori
Norepinephrine
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Gli effetti avversi includono tachiaritmie e precipitazione dell’ischemia miocardica.
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Nel In caso di stravaso di noradrenalina, la fentolamina sottocutanea deve essere infiltrata in tutta l’area ischemica.
Epinefrina
Gli effetti avversi includono tachiaritmie, ipertensione grave ne aumento della richiesta di ossigeno del miocardio. Dosi elevate e prolungate possono causare tossicità cardiaca diretta attraverso danni alle pareti arteriose e stimolazione dell’apoptosi dei miociti.
Fenilefrina
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Può causare bradicardia riflessa che può essere bloccata con atropina.
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Può causare una risposta ipertensiva eccessiva se non adeguatamente dosato.
Approcci alternativi
L’amrinone è ora usato di rado a causa della trombocitopenia dose-correlata.
Quali sono le prove?
De Backer, D, Biston, P, Devriendt, J. “Confronto di dopamina e norepinefrina nel trattamento dello shock ”. N Engl J Med .. vol. 362. 2010. pagg. 779-89. (Un RCT multicentrico contemporaneo che esamina la dopamina vs la noradrenalina come terapia vasopressoria di prima linea nei pazienti con shock e non mostra differenze significative nei tassi di mortalità ma più eventi avversi con l’uso della dopamina. In particolare, è stato osservato un aumento del tasso di mortalità nel sottogruppo di pazienti con shock cardiogeno trattati con dopamina.)
Havel, C, Arrich, J, Losert, H. “Vasopressors for hypotensive shock”. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11. pp. CD003709 (Meta- analisi di RCT che confrontano vari regimi vasopressori per lo shock ipotensivo. Gli autori hanno concluso che non ci sono prove sufficienti che uno qualsiasi dei sei vasopressori studiati sia chiaramente superiore all’altro.)
Overgaard, CB, Dzavik, V “Inotropi e vasopressori: revisione della fisiologia e dell’uso clinico nelle malattie cardiovascolari”. Circolazione. vol. 118. 2008. pagg. 1047-56. (Una recensione autorevole che ha esaminato i meccanismi d’azione di inotropi e vasopressori comuni e le prove contemporanee del loro uso in importanti condizioni cardiache.)