La chirurgia alla schiena è uno dei tipi di intervento chirurgico più abusato e il mal di schiena è il disturbo più comune che invia i pazienti a medici, chiropratici e fisioterapisti . Più di 90 miliardi di dollari all’anno vengono spesi solo per la lombalgia.
In un dato giorno, 31 milioni di americani soffrono di lombalgia ed è la principale causa di disabilità in tutto il mondo, secondo il 2017 Studio Global Burden of Disease. Anche il mal di schiena è uno dei motivi più comuni della mancanza di lavoro.
Controllare i costi è uno sforzo importante su cui la maggior parte degli assicuratori sanitari si sta concentrando con i pazienti che desiderano un intervento chirurgico alla schiena. In Michigan, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Blue Care Network, Priority Health and Health Alliance Plan hanno programmi per garantire che i membri abbiano attentamente valutato le loro opzioni.
A livello nazionale, vengono eseguiti oltre 1,2 milioni di interventi chirurgici alla colonna vertebrale ogni anno , compresa la fusione spinale e la decompressione, o la discectomia, la chirurgia, secondo il National Center for Health Statistics. I tipi in più rapida crescita negli ultimi dieci anni sono stati gli interventi di fusione spinale lombare che vanno da $ 60.000 a $ 110.000 per procedura.
Alcuni studi hanno dimostrato che il tasso di fallimento della chirurgia alla schiena, noto come sindrome della schiena fallita, è il più alto come il 50 percento. Ma la maggior parte degli esperti della colonna vertebrale afferma che un terzo dei pazienti avrà esiti positivi, un terzo non cambierà e un terzo starà peggio.
Dal 2007, Priority Health ha ridotto i costi della chirurgia alla schiena richiedendo ai pazienti che hanno un intervento chirurgico non urgente di consultare un medico di riabilitazione o un fisiatra sulle opzioni di trattamento prima dell’intervento, ha affermato John Fox, MD, direttore medico di Priority.
Durante il primo anno del programma per la colonna vertebrale, Priority ha registrato una riduzione dei costi di $ 8 milioni. I costi della chirurgia sono diminuiti del 24% e dell’imaging del 18%.
Negli ultimi dodici anni, i costi sanitari sono aumentati e la popolazione che serve Priority è quasi raddoppiata, ha affermato Fox “Il nostro tasso di chirurgia della colonna vertebrale era del 4,1 per mille nel 2006 e oggi è del” 2,1 per mille “, ha detto. “Per la popolazione commerciale di poco più di 500.000 persone, ciò si traduce in un risparmio sui costi di $ 36 milioni all’anno in costi evitati.”
Nel 2019, Priority adotterà un nuovo criterio di autorizzazione preventiva che incoraggia i pazienti ad avere diabete e ipertensione sotto controllo, ridurre al minimo l’uso di oppioidi ed essere un non fumatore o in un programma di cessazione.
“L’evidenza dimostra che la modifica dei fattori di rischio riduce la probabilità di complicanze chirurgiche, riammissione in ospedale e interventi chirurgici ripetuti, “Ha detto Fox.
Di conseguenza negli ultimi cinque anni la chirurgia di fusione non è aumentata e la chirurgia per l’ernia del disco è diminuita, ha detto Fox.
A seconda del pagatore, Medicaid, Medicare o privati, gli sconti dei fornitori agli assicuratori sanitari possono ridurre il costo effettivo per l’assicuratore fino al 35% della fatturazione. Ad esempio, una fattura combinata di $ 100.000 ospedale e medico potrebbe essere ridotta a un pagamento totale di $ 35.000.
L’obiettivo per i chirurghi nel trattare con pagatori terzi è continuare a fornire un’assistenza di qualità eccellente a fronte di rimborsi in calo, ha detto Jayant Jagannathan, un neurochirurgo di Troia. “Le assicurazioni stanno diventando sempre più difficili da affrontare. Gli ostacoli maggiori sono la variabilità in termini di criteri per la copertura della colonna vertebrale. Differenze significative nel rimborso ospedaliero fanno sì che alcuni ospedali non vogliano approvare fusioni per determinati programmi Medicaid.”
Ma Jagannathan ha aggiunto: “Qualunque sia il pagamento, il nostro obiettivo è fornire cure di qualità e lavorare con i pazienti per i migliori risultati”.
In HAP, i costi di trattamento per i problemi cronici di lombalgia si sono livellati negli ultimi due anni, in parte a causa dell’uso di trattamenti alternativi e di una migliore gestione del dolore, ha affermato Charles Bloom, DO, vicepresidente di HAP per la gestione dell’utilizzo e le relazioni con i fornitori. HAP richiede l’autorizzazione prima dell’intervento chirurgico e costosi test di imaging.
“Poiché vediamo miglioramenti nell’utilizzo appropriato della chirurgia della colonna vertebrale, abbiamo visto un maggiore utilizzo degli interventi di gestione del dolore (come le iniezioni di steroidi) per i quali abbiamo anche bisogno di autorizzazione”, ha detto Bloom. Abbiamo notato un crescente interesse per metodi non tradizionali di gestione del dolore come agopuntura, massoterapia, terapia comportamentale e servizi chiropratici più tradizionali. “
Marc Kesheshian, MD, chief medical officer di Blue Care”, ha detto il Blues ha aggiunto autorizzazione preventiva per la chirurgia di fusione spinale dopo il 2012 poiché il numero di interventi chirurgici alla schiena è aumentato e i costi sono aumentati. Ha detto che gli interventi chirurgici di compressione del disco non richiedono l’autorizzazione preventiva.
“(Il membro) ci chiama per informarci e noi valutiamo le informazioni cliniche che forniscono. Se soddisfa i nostri standard, approviamo l’intervento chirurgico “, ha detto Kesheshian.” In caso contrario, parliamo con il medico per giustificarlo e spiegarlo.”
Negli ultimi anni, Blue Cross e Blue Care hanno registrato un aumento delle richieste di risarcimento per interventi alla schiena, con il maggiore aumento per la fusione spinale e un leggero aumento per gli interventi di decompressione. Nel 2017, Blue Cross ha pagato per 5.500 interventi chirurgici alla colonna vertebrale e alla schiena nel Michigan per la popolazione commerciale. Blue Cross ha rifiutato di fornire dati sui dinieghi o informazioni sulle tendenze degli interventi chirurgici alla schiena.
“I tassi di rifiuto sono molto bassi”, ha detto Kesheshian.
Jagannathan ha detto che circa il 95% delle richieste che il suo ufficio fa agli assicuratori sanitari è stato approvato. “Solo il 5% viene rifiutato. Il 30% degli assicuratori inizialmente rifiuterà o chiederà ulteriori giustificazioni, ma la maggior parte finisce per approvare dopo che abbiamo spiegato “, ha detto.
Blue Cross, come la maggior parte dei contribuenti, incoraggia la terapia fisica o altre opzioni non chirurgiche, incluso il dolore gestione, prima dell’intervento.
“Non abbiamo bisogno di una seconda opinione. Ci assicuriamo che i membri ricevano prima una terapia conservativa”, ha detto Kesheshian, aggiungendo che di solito è terapia fisica, ma i Blues pagano anche per la cura chiropratica. “Dopo la terapia fisica, se c’è qualche motivo per cui l’intervento chirurgico è necessario, lo approveremmo a quel punto.”
Jagannathan ha detto che non c’è consenso quando si raccomanda la chirurgia di fusione e ogni assicuratore sanitario ha il suo criteri. In generale, la fusione spinale può essere raccomandata per gravi alterazioni degenerative del disco, ernia del disco lombare o stenosi spinale lombare. Qualsiasi intervento chirurgico deve includere la determinazione che la fusione di due o più dischi porterà alla riduzione del dolore e all’aumento della mobilità.