Riassunto
Un uomo di 45 anni presentava masse sottocutanee indolori bilateralmente sulle mani e perdita di movimento o contrattura le dita. Inizialmente, è stata somministrata una terapia farmacologica per ridurre l’acido urico sierico e si prevedeva che riducesse i tofi. Tuttavia, durante l’osservazione in clinica, si è verificata la rottura spontanea di un tendine estensore e sono state eseguite la riparazione chirurgica del tendine e la resezione delle masse. L’esplorazione chirurgica della mano destra ha mostrato depositi ipertrofici di cristalli di colore bianco che circondavano e invadevano l’estensore delle dita comuni dell’indice, che era rotto. L’esame istopatologico del campione ha dimostrato risultati coerenti con il tofi gottoso. La gotta topica può indurre la rottura dei tendini durante l’osservazione clinica e potrebbe essere necessaria la resezione chirurgica del tofi per prevenire le rotture.
1. Introduzione
La gotta è caratterizzata da iperuricemia e attacchi di infiammazione sinoviale acuta secondari alla deposizione di cristalli di urato di sodio. Con i recenti miglioramenti nel trattamento dell’iperuricemia, i tophi gottosi si trovano raramente clinicamente. Tuttavia, in alcuni casi, uno scarso controllo dell’iperuricemia può provocare un tofo pesante. In generale, la rottura spontanea del tendine della mano si verifica in associazione con artrite reumatoide, fratture del radio distale o osteoartrite dell’articolazione radioulnare distale. Ci sono state solo poche segnalazioni di rottura del tendine della mano o del polso a causa della gotta. Riportiamo qui un caso insolito che coinvolge una rottura spontanea del tendine estensore secondaria a una vasta gotta topica che colpisce la mano.
2. Presentazione del caso
Il paziente era un uomo di 45 anni con un disturbo principale di masse multiple sulle dita e sulle mani. La prima massa è stata notata a 26 anni di età e, sebbene al paziente sia stata diagnosticata la gotta dal suo medico, non è stata trattata. Il suo primo esame nel nostro ospedale fu all’età di 31 anni e fu somministrato un trattamento farmacologico per l’iperuricemia. Tuttavia, circa cinque anni dopo, ha interrotto questo trattamento da solo e da allora non ci sono registrazioni di consultazioni. A 45 anni di età, il paziente è stato riesaminato presso il nostro ospedale desideroso di sottoporsi a un intervento chirurgico per tofi su entrambe le mani.
L’esame obiettivo ha rivelato tofi multipli su entrambe le mani (Figura 1) e simili tofi bilateralmente sui gomiti, ginocchia, dita dei piedi e articolazioni della caviglia. A quel tempo, l’articolazione PIP dell’indice destro era contratta. Si sospettava una lussazione dell’articolazione MP sul lato palmare, ma l’articolazione poteva essere estesa completamente. Gli esami del sangue al momento del riesame hanno mostrato che il livello di acido urico (UA) era elevato a 11,2 mg / dl. La radiografia normale ha mostrato più ombre dei tessuti molli, indicative di tumori ed erosione ossea nelle articolazioni PIP delle quattro dita e nell’articolazione MP dell’indice (Figura 2). È stata osservata anche una lussazione palmare dell’articolazione MP del dito indice. Sulla base dei risultati clinici, al paziente è stato diagnosticato un tofi gottoso ed è stata iniziata la somministrazione orale di Febuxostat (40 mg al giorno) per l’iperuricemia per ridurre il livello sierico di acido urico. Ci si aspettava che la diminuzione dell’acido urico avrebbe ridotto il tofi.
Dopo circa due mesi, il paziente si è lamentato del suo disturbo del dito indice ed è stato indirizzato alla nostra clinica. Il suo dito indice destro era difficile da estendere attivamente, ma poteva essere esteso passivamente. Si sospettava una rottura del tendine estensore del dito indice e si pianificava un intervento chirurgico per la resezione della massa e la riparazione del tendine estensore. I risultati perioperatori hanno mostrato che l’estensore delle dita comunis dell’indice nell’articolazione MP era invaso da una massa e i suoi margini sono stati identificati prossimalmente e distalmente. Il tendine del muscolo estensore indicis è stato trovato sul lato ulnare della massa e non è stato rotto (Figura 3). Dopo la resezione della massa, il tendine del muscolo estensore dell’indice è stato riportato alla sua posizione originale e il paziente è stato in grado di estendere il dito indice. Pertanto, non è stato necessario riparare l’estensore digitorum communis. Abbiamo anche asportato le masse nelle articolazioni PIP dell’indice, medio e mignolo, nonché nelle articolazioni MP del medio e del mignolo.I risultati macroscopici hanno mostrato che le masse erano come tophi gottosi. Patologicamente, sono state trovate anche masse cristalline circondate da palizzate di cellule giganti multinucleate e linfociti, insieme alla fibrosi (Figura 4). La mano è stata immobilizzata con una stecca per due settimane, seguita da un allenamento di movimento. Inoltre, il paziente ha continuato a ricevere Febuxostat (40 mg al giorno) per l’iperuricemia e il livello UA sei mesi dopo l’intervento chirurgico era di 5,5 mg / dl. Sei mesi dopo l’intervento chirurgico, non vi era alcuna recidiva del tophi e, sebbene vi fosse qualche limitazione nell’estensione dell’articolazione MP del dito indice, che aveva un arco di movimento di 60 ° (range da -20 ° a 80 °), il paziente era soddisfatto dei miglioramenti estetici e del movimento delle dita (Figura 5).
3. Discussione
La gotta è una malattia infiammatoria caratterizzata da un’elevata concentrazione sierica di urati e riacutizzazioni ricorrenti, comprese articolazioni dolorose, calde, arrossate e gonfie e tessuti circostanti. In generale, l’iperuricemia è definita come UA sierica superiore a 7,0 mg / dl. I depositi di urato alla fine producono masse gessose chiamate tophi gottosi in pazienti con una lunga storia della malattia. In precedenza, circa il 70% dei casi di tofi gottosi si verificava in pazienti con UA sierica superiore a 11,0 mg / dl. Tuttavia, la presenza di tofi gottosi è diminuita a causa del recente sviluppo di farmaci antiperuricemici. Secondo un sondaggio negli Stati Uniti nel 2010, il tofi gottoso si è verificato nel 12% dei pazienti che avevano iperuricemia. In Francia, tra il 2008 e il 2009, il tofi gottoso si è verificato nel 19,4% di quelli con iperuricemia. In Giappone, il tasso di occorrenza era inferiore a quello dei paesi occidentali; tofi gottosi si sono verificati nel 5% dei 422 casi di iperuricemia riferiti al nostro istituto tra il 2007 e il 2008.
I tofi gottosi vengono solitamente trattati in modo conservativo con l’uso di farmaci. Il trattamento chirurgico viene eseguito raramente perché ci si aspetta che i tofi diminuiscano con la terapia farmacologica e ci sono complicazioni della chirurgia, come infezioni, attacchi di gotta o escrezione di cristalli di acido urico. Le indicazioni tradizionali per la chirurgia per il tophi gottoso sono descritte come (1) funzionali, che includono l’escissione per consentire l’uso di indumenti e guanti, il ripristino del movimento e la stabilità articolare; (2) sintomatico, che include la riduzione del dolore, la decompressione dei nervi, il controllo dell’infezione, lo scarico del seno e l’ulcerazione della pelle; e (3) restauro cosmetico, in particolare per la gotta topica della mano e del polso. Nel nostro caso, l’intervento chirurgico per il tofi è stato eseguito per ragioni funzionali ed estetiche.
Sono stati segnalati casi di asportazione chirurgica di tofi gottosi nell’estremità superiore a causa di neuropatia da intrappolamento, deformità in flessione del dito o rotture dei tendini . Per quanto ne sappiamo, ci sono state solo 5 segnalazioni di rotture dei tendini della mano o del polso dovute alla gotta. Sono stati segnalati alcuni casi di rottura del tendine estensore. In un caso, un tumore sottocutaneo indolore ha causato la rottura del tendine del muscolo estensore digitale comune seguita da una scarsa estensione dell’anulare. Ci sono anche pochi casi di rottura del tendine flessore. Un rapporto ha mostrato un tendine flessore digitale superficiale che è stato rotto a causa di tofi gottosi diffusi nel tunnel carpale. Durante l’osservazione del tophi gottoso in una mano, è molto importante ricordare che può colpire i tendini e questi possono rompersi.
La decisione riguardo se rimuovere i cristalli dall’interno dei tendini o dai siti di attacco dei legamenti è difficile perché spesso è necessario distruggere quei tessuti per rimuovere completamente i cristalli. Pertanto, i cristalli non possono essere rimossi frequentemente. Rapporti precedenti mostrano che i cristalli di UA sono spesso escreti dopo l’intervento.Ciò suggerisce che, a seconda del grado di degenerazione del parenchima tendineo, il controllo dell’iperuricemia può prevenire la rottura dei tendini.
4. Conclusione
Abbiamo eseguito un trattamento chirurgico per un caso di più tophi gottosi alle dita complicato dalla rottura del tendine estensore del dito indice. Va riconosciuto che il tofi gottoso potrebbe causare la rottura del tendine e il controllo della UA sierica è importante per prevenire la rottura del tendine.
Approvazione etica
Le approvazioni etiche sono state ottenute dal Comitato Etico di Tokyo Women’s Medical University.
Consenso
Il consenso informato scritto del paziente è stato ottenuto prima della presentazione.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarare l’assenza di conflitti di interesse associati a questo manoscritto.