Fino a quando non mi sono trasferito in Nuova Zelanda, onestamente pensavo che i segni vitali ortostatici fossero morti. non si è mai preso la briga di coprire le prove, perché pensavo che fossimo tutti d’accordo sul fatto che fossero piuttosto inutili. Tuttavia, nel mio attuale ospedale, i tirocinanti sembrano eseguire regolarmente l’ortostatica e i medici di medicina del ricovero chiedono spesso di loro. A loro difesa, la corrente Le linee guida dell’AHA raccomandano la misurazione dei segni vitali ortostatici nella valutazione dei pazienti con sincope (anche se senza molte prove a sostegno). (Shen 2017)
Non ci sono mai state prove forti a sostegno dei segni vitali ortostatici. Se testate un campione casuale di pazienti asintomatici, sani e anziani, troverete risultati anormali in un gran numero (in altre parole, gli ortostatici non sono molto specifici). Ad esempio, Raiha (1995) ha esaminato un campione casuale di bene pazienti anziani e hanno trovato orthos cambiamenti tatici nel 28%, senza alcuna associazione con risultati a 10 anni. Ooi (1997) ha esaminato 911 pazienti asintomatici in case di cura e ha riscontrato ipotensione ortostatica in più della metà. Risultati simili sono stati osservati in pazienti adolescenti. (Steart 2002) La sensibilità dell’ortostatica potrebbe essere anche peggiore. Una revisione sistematica riporta che i segni vitali ortostatici hanno una sensibilità del 22% (95% CI 6-48%) per una moderata perdita di sangue. (McGee 1999) La precedente ricerca sulla medicina d’urgenza non ha inoltre dimostrato alcuna relazione tra i segni vitali ortostatici e le cause di sincope potenzialmente letali. (Schaffer 2018) Il che ci porta all’attuale studio, uno sguardo osservazionale sui segni vitali ortostatici nei pazienti anziani con sincope …
Il documento
White JL, Hollander JE, Chang AM, et al. I segni vitali ortostatici non predicono esiti gravi a 30 giorni nei pazienti più anziani del pronto soccorso con sincope: uno studio osservazionale multicentrico. La rivista americana di medicina d’urgenza. 2019; PMID: 30928476
I metodi
Questa è un’analisi secondaria di uno studio prospettico di coorte multicentrico che esamina pazienti anziani con sincope. (Test clinici: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802398)
Pazienti
Pazienti di età pari o superiore a 60 anni che presentano sincope o quasi sincope.
- Esclusioni: intossicazione; intervento medico o elettrico per ripristinare la coscienza; una diagnosi presuntiva di convulsioni, ictus, TIA o ipoglicemia; organi vitali ortostatici non ottenuti o documenti.
Intervento
Segni vitali ortostatici.
- I segni vitali ortostatici anormali sono stati definiti come un calo della pressione arteriosa sistolica di 20 mmHg dopo due minuti in piedi OPPURE 10 mmHg in posizione eretta OPPURE sintomi di vertigini o stordimento in posizione eretta.
Confronto
Nessuno
Risultato
L’outcome primario era un ampio composto di eventi gravi di 30 giorni, che includeva un’aritmia significativa (fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare sintomatica, sindrome del seno malato, pausa sinusale superiore a 30 secondi, blocco cardiaco Mobitz II, blocco cardiaco completo, tachicardia sopraventricolare sintomatica o bradicardia sintomatica inferiore a 40 battiti al minuto), infarto miocardico, intervento cardiaco, nuova diagnosi di malattie cardiache, ictus, embolia polmonare, dissezione aortica, emorragia subaracnoidea, rianimazione cardiopolmonare, emorragia interna / anemia che richiede trasfusione, sincope / caduta ricorrente con conseguente grave lesione traumatica o morte.
I risultati
Fuori i 6930 pazienti eleggibili, questo studio includeva 1974 pazienti. Solo la metà dei pazienti inclusi nello studio originale aveva misurato i segni vitali ortostatici. Questa popolazione aveva un’età media di 72 anni, con un tasso relativamente standard di comorbidità, e il 50% dei pazienti inclusi era di sesso femminile.
Dei 20 diversi eventi avversi, non c’era differenza statistica per 18 di loro . Riportano valori P positivi per sanguinamento gastrointestinale e ictus, ma con così tanti confronti e senza aggiustamenti statistici effettuati per confronti multipli, questi sono probabilmente dovuti al solo caso. (Non credo che ci sia molta plausibilità biologica nella previsione dell’ictus in ortostatica.)
I miei pensieri
Anche se penso che i risultati siano corretti e si adattino a tutto ciò che sappiamo sull’ortostatica segni vitali, ci sono una serie di limitazioni a questi dati. Il più grande problema pratico potrebbe essere semplicemente che la misurazione dei segni vitali ortostatici non è coerente, poiché la misurazione viene eseguita in posizioni e tempi diversi. Sebbene lo studio abbia definito specificamente anormale, non possiamo essere sicuri di quanto bene siano stati misurati i parametri vitali in ciascun sito.
I risultati compositi mi preoccupano sempre e questo composito includeva una varietà molto ampia di risultati. Da un lato, questo è positivo, perché non vorremmo trascurare alcun evento avverso importante.D’altra parte, il grande composito raggruppa eventi che sono chiaramente molto diversi e potrebbero farci trascurare un’associazione tra segni vitali ortostatici e una diagnosi specifica. Inoltre, potenziare lo studio per il composito significa che molti dei singoli componenti si sono verificati molto raramente e lo studio potrebbe essere stato sottodimensionato per rilevare importanti differenze nei singoli eventi avversi.
Anche il bias di selezione è un grosso problema, poiché c’erano un gran numero di esclusioni nello studio originale, e di quelli arruolati, solo la metà aveva i segni vitali ortostatici misurati e registrati. Il modo in cui ciò influisce sui risultati dipenderà molto dal motivo per cui i pazienti non hanno ricevuto organi vitali ortostatici. Penso che potrebbe andare in entrambe le direzioni. L’ortostatica è impossibile da eseguire su pazienti veramente malati (che non possono stare in piedi) e non c’è motivo di eseguirla su pazienti che hai già deciso di ricoverare in ospedale. D’altra parte, è probabile che i medici saltino l’ortostatica anche su pazienti veramente in salute. Realisticamente, i risultati sono probabilmente piuttosto rappresentativi di come vengono utilizzati gli ortostatici nel mondo reale.
In generale, i test hanno prestazioni peggiori se applicati indiscriminatamente. Questo studio ha esaminato la misurazione di routine dei segni vitali ortostatici e non ha riscontrato alcun beneficio. Tuttavia, ciò non esclude un vantaggio in un sottogruppo di pazienti. Includere un gran numero di pazienti in cui i medici sapevano che l’ortostatica non sarebbe stata benefica avrebbe solo cancellato un beneficio, se esiste, nel gruppo più piccolo in cui i medici pensano di essere importanti. Quindi, anche se questo studio ci dice che non dovremmo ordinare regolarmente i segni vitali ortostatici (e penso che lo sapessimo già), non dimostra che siano inutili.
Conclusione
Nonostante la raccomandazione dell’AHA, questa è un’ulteriore prova che i segni vitali ortostatici di routine non hanno alcun ruolo nella valutazione dei pazienti con sincope da DE.
(Come ho discusso in precedenza, le linee guida che non discutono qualità delle prove, omettere l’entità dei benefici e mescolare raccomandazioni basate sull’evidenza con l’opinione di esperti sono la rovina della medicina moderna.)
Altro FOAMed
REBELEM: ( Dis) utilità dell’ortostatica nell’esaurimento del volume
EM REBEL: Ancora senza valore – Vitali ortostatici e risultati a 30 giorni
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Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA . Modelli di variazione della pressione arteriosa ortostatica e correlazioni cliniche in una popolazione anziana e fragile. JAMA 1997; 277: 1299-1304. PMID: 9109468
Raiha I, Luutonen S, Piha J, Seppanen A et al. Prevalenza, fattori predisponenti e importanza prognostica dell’ipotensione posturale. Arch Intern Med 1995; 155: 930-935. PMID: 7726701
Schaffer JT, Keim SM, Hunter BR, Kirschner JM, De Lorenzo RA. I segni vitali ortostatici hanno utilità nella valutazione della sincope? Il Journal of Emergency Medicine. 2018; 55 (6): 780-787.
Shen W, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC / AHA / HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope Journal of the American College of Cardiology. 2017; 70 (5): e39-e110.
Stewart JM. L’ipotensione ortostatica transitoria è comune negli adolescenti. J Pediatr 2002; 140: 418-24. PMID: 12006955