Medicaid è un programma federale e statale congiunto che, insieme al programma di assicurazione sanitaria per bambini (CHIP), fornisce copertura sanitaria a oltre 72,5 milioni di americani, inclusi bambini, donne incinte, genitori, anziani e persone con disabilità. Medicaid è la più grande fonte di copertura sanitaria negli Stati Uniti.
Per partecipare a Medicaid, la legge federale richiede agli stati di coprire determinati gruppi di individui. Le famiglie a basso reddito, le donne incinte e i bambini qualificati e le persone che ricevono il reddito di sicurezza supplementare (SSI) sono esempi di gruppi di ammissibilità obbligatori (PDF, 177,87 KB). Gli Stati hanno opzioni aggiuntive per la copertura e possono scegliere di coprire altri gruppi, come individui che ricevono servizi domiciliari e basati sulla comunità e bambini in affidamento che non sono altrimenti ammissibili.
L’Affordable Care Act del 2010 ha creato l’opportunità per gli stati di espandere Medicaid per coprire quasi tutti gli americani a basso reddito sotto i 65 anni. L’idoneità per i bambini è stata estesa almeno al 133% del livello di povertà federale (FPL ) in ogni stato (la maggior parte degli stati copre i bambini a livelli di reddito più elevati) e agli stati è stata data la possibilità di estendere l’idoneità agli adulti con un reddito pari o inferiore al 133% del FPL. La maggior parte degli stati ha scelto di estendere la copertura agli adulti e quelli che non l’hanno ancora ampliata possono scegliere di farlo in qualsiasi momento. Verifica se il tuo stato ha esteso la copertura Medicaid agli adulti a basso reddito.
Determinazione dell’idoneità per Medicaid
Idoneità finanziaria
L’Affordable Care Act ha stabilito una nuova metodologia per determinazione dell’idoneità del reddito per Medicaid, che si basa sul reddito lordo rettificato modificato (MAGI). MAGI viene utilizzato per determinare l’idoneità finanziaria per Medicaid, CHIP e crediti d’imposta sui premi e riduzioni di condivisione dei costi disponibili attraverso il mercato dell’assicurazione sanitaria. Utilizzando una serie di regole per il conteggio del reddito e un’unica domanda per tutti i programmi, l’Affordable Care Act ha reso più facile per le persone fare domanda e iscriversi al programma appropriato.
MAGI è la base per determinare l’idoneità del reddito di Medicaid la maggior parte dei bambini, delle donne incinte, dei genitori e degli adulti. La metodologia basata su MAGI considera il reddito imponibile e le relazioni di dichiarazione dei redditi per determinare l’idoneità finanziaria per Medicaid. MAGI ha sostituito il precedente processo per il calcolo dell’idoneità a Medicaid, che si basava sulle metodologie del programma Aid to Families with Dependent Children terminato nel 1996. La metodologia basata su MAGI non consente disparità di reddito che variano in base allo stato o al gruppo di ammissibilità e non consente un test di asset o risorse.
Alcuni individui sono esentati dalle regole di conteggio del reddito basate su MAGI, compresi quelli la cui idoneità è basata su cecità, disabilità o età (65 anni). L’idoneità a Medicaid per gli individui di età pari o superiore a 65 anni o affetti da cecità o disabilità è generalmente determinata utilizzando le metodologie di reddito del programma SSI amministrato dalla Social Security Administration (alcuni stati, noti come 209 (b), utilizzano determinati criteri di ammissibilità più restrittivi di SSI, ma applica ancora ampiamente le metodologie SSI). L’idoneità per i programmi di risparmio Medicare, attraverso i quali Medicaid paga i premi Medicare, le franchigie e / o i costi di coassicurazione per i beneficiari idonei per entrambi i programmi (spesso indicati come doppia idoneità) è determinata utilizzando le metodologie SSI.
Alcuni I gruppi di idoneità Medicaid non richiedono una determinazione del reddito da parte dell’agenzia Medicaid. Questa copertura può essere basata sull’iscrizione a un altro programma, come SSI o al programma di prevenzione e trattamento del cancro al seno e cervicale. I bambini per i quali è in vigore un accordo di assistenza all’adozione ai sensi del titolo IV-E della legge sulla sicurezza sociale sono automaticamente ammissibili. I giovani adulti che soddisfano i requisiti per l’ammissibilità come ex beneficiari di affido sono idonei anche a qualsiasi livello di reddito.
Idoneità non finanziaria
Per poter beneficiare di Medicaid, le persone devono anche soddisfare determinati criteri di ammissibilità non finanziari. I beneficiari di Medicaid generalmente devono essere residenti nello stato in cui ricevono Medicaid. Devono essere cittadini degli Stati Uniti o determinati non cittadini qualificati, come i residenti permanenti legali. Inoltre, alcuni gruppi di idoneità sono limitati dall’età, dalla gravidanza o dallo stato di genitore.
Data effettiva di copertura
Una volta che un individuo è idoneo a Medicaid, la copertura è effettiva il la data della domanda o il primo giorno del mese della domanda. I benefici possono anche essere coperti retroattivamente fino a tre mesi prima del mese della domanda, se l’individuo sarebbe stato eleggibile durante quel periodo se avesse presentato domanda. La copertura generalmente si interrompe alla fine del mese in cui una persona non soddisfa più i requisiti di ammissibilità.
Medicalmente bisognosi
Gli Stati hanno la possibilità di stabilire un “programma medicalmente bisognoso” per le persone con esigenze di salute significative il cui reddito è troppo alto per qualificarsi altrimenti per Medicaid in altri gruppi di ammissibilità. le persone bisognose possono ancora diventare idonee “spendendo” la quantità di reddito che è superiore allo standard di reddito di uno stato bisognoso di cure mediche. Le persone spendono sostenendo spese per cure mediche e correttive per le quali non hanno un’assicurazione sanitaria. Una volta che un individuo le spese sostenute superano la differenza tra il reddito dell’individuo e il livello di reddito statale bisognoso di cure mediche (l’importo “spendibile”), la persona può avere diritto a Medicaid. Il programma Medicaid paga quindi il costo dei servizi che supera le spese che l’individuo ha dovuto sostenere per diventare idoneo.
Oltre agli stati con programmi bisognosi dal punto di vista medico, gli stati 209 (b) devono anche consentire una riduzione della spesa al livelli di eleggibilità del reddito gruppi di eleggibilità basati su cecità, disabilità o età (65 anni e oltre), anche se lo stato ha anche un programma medico bisognoso. Trentasei stati e il Distretto della Columbia utilizzano programmi di spesa, sia come programmi bisognosi dal punto di vista medico che come 209 (b) stati.
Appelli
Gli Stati devono fornire alle persone l’opportunità di richiedere un un processo equo in merito a un diniego, un’azione intrapresa dall’agenzia statale che ritiene sia errata o se lo stato non ha agito con ragionevole prontezza. Gli Stati hanno opzioni su come strutturare i loro processi di ricorso. I ricorsi possono essere condotti dall’agenzia Medicaid o delegati all’Exchange o Exchange Appeals Entity (per i ricorsi di diniego di idoneità per individui il cui reddito è determinato in base al MAGI). Gli appelli possono anche essere delegati a un’altra agenzia statale, se uno stato ottiene l’approvazione da CMS ai sensi dell’Intergovernmental Cooperation Act del 1968.
CIB: Coordination Between HHS Appeals Entity e Medicaid and CHIP Agencies – Assessment States (PDF, 149,92 KB)
Questo bollettino informativo discute i requisiti federali e fornisce assistenza tecnica relativa al coordinamento dei ricorsi tra i programmi di accessibilità assicurativa negli stati che hanno scelto lo scambio federale facilitato (FFE) per valutare l’idoneità a Medicaid e CHIP (“stati di valutazione “).
Appendice 1: Gli Stati che trattano le decisioni dell’ente per i ricorsi HHS come valutazioni di ammissibilità (PDF, 65,19 KB) fornisce tre scenari per illustrare i passaggi specifici che gli stati di valutazione devono intraprendere dopo aver ricevuto un trasferimento elettronico di file da l’ente di ricorso del Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) se lo stato ha scelto di trattare le decisioni dell’ente di ricorso HHS come una valutazione di Medicaid o CHIP eli gibility. Vedere i flussi operativi per gli scenari:
- Scenario 1 (PDF, 205,16 KB)
- Scenario 2 (PDF, 208,19 KB)
- Scenario 3 ( PDF, 178,31 KB)
Appendice 2: Gli Stati che trattano le decisioni dell’ente di ricorso HHS come determinazioni di ammissibilità (PDF, 50,44 KB) fornisce tre scenari per illustrare i passaggi specifici che gli stati di valutazione devono intraprendere ricevere un trasferimento elettronico di file dall’ente per i ricorsi HHS se lo stato ha scelto di accettare le decisioni dell’ente per i ricorsi HHS come determinazione finale dell’idoneità a Medicaid o CHIP. Vedere i flussi operativi per gli scenari:
- Scenario 1 (PDF, 198,19 KB)
- Scenario 2 (PDF, 168,65 KB)
- Scenario 3 ( PDF, 208.83 KB)
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Impoverimento coniugale: protegge il coniuge di un richiedente o beneficiario Medicaid che necessita di copertura per servizi e supporti a lungo termine (LTSS) , in un istituto, in una casa o in un altro contesto comunitario, dal diventare impoverito in modo che il coniuge che necessita di LTSS ottenga la copertura Medicaid per tali servizi.
Trattamento dei trust: quando un individuo, il suo coniuge, o chiunque agisca per conto dell’individuo, stabilisce un trust utilizzando almeno alcuni dei fondi dell’individuo, tale fiducia può essere considerata disponibile per l’individuo per determinare l’idoneità a Medicaid.
Trasferimenti di attività per un valore di mercato inferiore al giusto: ai beneficiari Medicaid che necessitano di LTSS verrà negata la copertura LTSS se hanno trasferito attività per un valore di mercato inferiore al il periodo di cinque anni che precede la loro domanda Medicaid. Questa regola si applica quando le persone (o i loro coniugi) che necessitano di LTSS in una struttura di assistenza a lungo termine o desiderano ricevere servizi di rinuncia a domicilio e basati sulla comunità hanno trasferito, venduto o donato beni per meno del loro valore.
Recupero del patrimonio: i programmi statali Medicaid devono recuperare dal patrimonio di un iscritto a Medicaid il costo di alcuni benefici pagati per conto dell’iscritto, inclusi i servizi delle strutture infermieristiche, i servizi a domicilio e di comunità e i relativi servizi ospedalieri e relativi ai farmaci su prescrizione.I programmi statali Medicaid possono recuperare altri vantaggi Medicaid, ad eccezione dei benefici di partecipazione ai costi Medicare pagati per conto dei beneficiari del programma di risparmio Medicare.
Responsabilità di terzi: la responsabilità di terzi si riferisce a terzi che hanno l’obbligo legale di pagare parte o tutto il costo dei servizi medici forniti a un beneficiario di Medicaid. Esempi sono altri programmi come Medicare o altra assicurazione sanitaria che l’individuo può avere che copre almeno una parte del costo del servizio medico. Se una terza parte ha un tale obbligo, Medicaid pagherà solo quella parte.
Rinunce e dimostrazioni: gli Stati possono richiedere a CMS deroghe per fornire Medicaid a popolazioni oltre a quelle tradizionalmente coperte dal piano statale. Alcuni stati hanno ulteriori programmi statali per fornire assistenza medica a determinate persone a basso reddito che non si qualificano per Medicaid. Non sono previsti fondi federali per i programmi esclusivamente statali.