Il punteggio CHADS2 per prevedere il rischio di ictus in assenza di fibrillazione atriale in pazienti ipertesi di età pari o superiore a 65 anni | Revista Española de Cardiología

INTRODUZIONE

Il punteggio CHADS2 è un predittore clinico del rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, utilizzato per determinare se sia indicata la terapia anticoagulante o antipiastrinica.1 Si tratta di una regola semplice, facile da ricordare e da applicare nella pratica clinica, ed è stata validata in diversi studi.2,3 Ciò ha facilitato l’adozione diffusa di CHADS2 e il supporto al suo utilizzo tra le principali società scientifiche in Spagna e altrove.4–6 Le attuali linee guida europee hanno incorporato ulteriori fattori di rischio di ictus nel punteggio per migliorare l’identificazione dei pazienti “a basso rischio” (CHA2DS2-VASc) .7

Nonostante la comprovata utilità del punteggio CHADS2 e altri approcci di stratificazione del rischio nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare, la maggior parte degli ictus ischemici (85%) si verificano in individui senza fibrillazione atriale nota.8 Inoltre, studi epidemiologici hanno dimostrato che l’ipertensione è la più importante nt determinante del rischio di ictus e che ogni componente del punteggio CHADS2 è indipendentemente associato ad eventi cerebrovascolari nella popolazione generale.9 Tuttavia, a nostra conoscenza, non ci sono studi che indagano l’utilità di questo punteggio per stimare il rischio di un evento cerebrovascolare in pazienti ipertesi senza fibrillazione atriale nota. Lo scopo di questo studio era quello di analizzare il ruolo del punteggio CHADS2 per stimare il rischio di ictus in un campione di pazienti ipertesi di età pari o superiore a 65 anni e con ritmo sinusale che hanno frequentato diversi centri in un’area mediterranea.

METODI

Il registro FAPRES è uno studio epidemiologico osservazionale, multicentrico, eseguito in ambito clinico e progettato per acquisire informazioni sulla prevalenza della fibrillazione atriale in pazienti di età pari o superiore a 65 anni con diagnosi clinica di ipertensione, che vivono nella Comunità Valenciana di Spagna. Sessantanove ricercatori dei centri di cure primarie e delle unità ospedaliere per l’ipertensione ad Alicante, Castellón e Valencia hanno partecipato allo studio, in percentuali consone alla densità di popolazione di ciascuna delle 3 province. In precedenza è stata riportata una descrizione dettagliata dello studio e la definizione delle variabili.10 Un totale di 1028 pazienti sono stati inclusi nello studio di base. Gli investigatori sono stati invitati a effettuare un follow-up clinico di 2 anni di questi pazienti, raccogliendo informazioni sui principali eventi cardiovascolari. Tutti i pazienti hanno dato il consenso informato e scritto alla partecipazione e lo studio è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Clinica dell’Ospedale Generale Universitario de Castellón.

Popolazione dello studio

Lo studio includeva tutti i pazienti registrati nel registro FAPRES che mostravano ritmo sinusale all’ecocardiografia di base, non ricevevano terapia anticoagulante e le cui cartelle cliniche non mostravano una storia di fibrillazione atriale. La storia cardiovascolare e i fattori di rischio dei pazienti sono stati registrati su un questionario standardizzato. I pazienti che avevano utilizzato un certo tipo di tabacco (sigarette, tabacco da pipa, sigari o tabacco senza fumo) almeno nel mese precedente erano considerati fumatori, 11 mentre quelli che avevano smesso di fumare almeno 1 anno prima erano considerati ex fumatori. Si considerava che i pazienti che camminavano attivamente per almeno 30 minuti al giorno o che praticavano qualche tipo di sport almeno 3 giorni alla settimana praticassero esercizio fisico.12 Abbiamo registrato la terapia farmacologica che i pazienti stavano assumendo al momento della visita medica, in particolare agenti antipertensivi e trattamento preventivo per l’ictus cardioembolico (farmaci anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici).

All’esame obiettivo sono stati registrati i dati antropometrici (peso, altezza e perimetro della vita) e i valori della pressione sanguigna. La misurazione della pressione sanguigna ha aderito alle raccomandazioni delle linee guida di pratica clinica13: la pressione sanguigna è stata misurata utilizzando dispositivi calibrati e automatizzati con il paziente seduto e dopo un riposo di 5 minuti in 2 occasioni separate, a 2 minuti di distanza. La media dei 2 valori ottenuti è stata quindi calcolata. Le informazioni analitiche sono state richieste al laboratorio partecipante o ottenute dalle cartelle cliniche dei pazienti quando erano disponibili i dati dei 6 mesi precedenti. La velocità di filtrazione glomerulare è stata calcolata utilizzando la formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Il questionario di storia clinica è stato inviato a un CRO (organizzazione di ricerca a contratto) per l’elaborazione automatica dei dati. I risultati dello studio elettrocardiografico, eseguito su tutti i pazienti, sono stati inviati per posta ordinaria a un centro di riferimento, dove sono stati analizzati in modo indipendente da 2 cardiologi esperti in cieco rispetto ai dati clinici dei pazienti.I lettori hanno valutato la presenza di fibrillazione atriale e ipertrofia ventricolare sinistra utilizzando i criteri di Sokolov, i criteri di Cornell o il sovraccarico ventricolare. È stato effettuato un audit esterno randomizzato del 10% dei questionari per verificare l’affidabilità dei dati inclusi.

Il punteggio CHADS2 è stato determinato in tutti i pazienti per valutare il rischio di ictus (insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età ≥ 75 anni anni e diabete mellito, 1 punto ciascuno, e precedente ictus o attacco ischemico transitorio, 2 punti), 2 ei pazienti sono stati divisi in 4 gruppi in base al punteggio: 1, 2, 3 o ≥ 4 punti. I pazienti sono stati sottoposti a follow-up clinico con registrazione del ricovero per ictus o TIA.

Analisi statistica

I dati raccolti nello studio sono espressi in termini di tendenza centrale, misure di dispersione e relative frequenze. Le variabili quantitative sono state confrontate tra i gruppi con il test t di Student o ANOVA e le variabili categoriali con il test chi-quadrato. La sopravvivenza libera da eventi (ictus / TIA) secondo il punteggio CHADS2 è stata calcolata con il metodo Kaplan-Meier. L’analisi di regressione logistica multivariata è stata utilizzata per determinare variabili indipendentemente correlate all’incidenza di eventi cerebrovascolari durante il follow-up. La regressione logistica includeva tutte le variabili che erano significative all’analisi univariata, le variabili con significato clinico riconosciuto e il punteggio CHADS2. È stata costruita una curva delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) e l’area sotto la curva è stata calcolata per analizzare la validità del punteggio CHADS2 per la stima del rischio di ictus / TIA. Inoltre, è stata creata una variabile combinata che include CHADS2 e variabili significative sull’analisi multivariata e, ancora una volta, la curva ROC è stata calcolata per prevedere il rischio di ictus / TIA. Un valore P inferiore a 0,05 è stato considerato significativo. Per le analisi statistiche è stata utilizzata la versione 21 di SPSS.

RISULTATI

Dei 1028 pazienti ipertesi inclusi nello studio FAPRES di base, abbiamo selezionato 922 pazienti senza fibrillazione atriale nota che non stavano ricevendo terapia anticoagulante; 887 di loro hanno completato il follow-up (96,2%) in una mediana di 804 (723-895) giorni. L’età media della popolazione era di 72,5 (DS, 5,7) anni e il 46,6% erano uomini. Il background rilevante includeva l’ipercolesterolemia nel 47,8%, il diabete mellito nel 27,8% e il fumo nell’8,6%. Inoltre, 62 pazienti (7%) hanno avuto un precedente ictus, 31 (3,5%) diagnosi di insufficienza cardiaca e 115 (13%) cardiopatia ischemica.

Calcolando il punteggio CHADS2, 430 pazienti (48,5%) hanno ottenuto un punteggio di 1, 307 (34,6%) 2, 111 (12,5%) 3 e 39 (4,4%) ≥ 4. Sono mostrate le caratteristiche principali della popolazione in studio in base al punteggio CHADS2 nella Tabella 1. I pazienti con punteggi più alti erano più anziani, avevano una maggiore prevalenza di fattori di rischio e malattie cardiovascolari accertate (in particolare, cardiopatia ischemica e ipertrofia ventricolare sinistra) ed erano stati ipertesi più a lungo rispetto a quelli con punteggi più bassi. Le concentrazioni plasmatiche di colesterolo delle lipoproteine ad alta densità e le velocità di filtrazione glomerulare erano più basse nel gruppo con il punteggio CHADS2 più alto. Per quanto riguarda il trattamento, i pazienti con CHADS2 ≥ 4 stavano assumendo antagonisti del recettore dell’angiotensina II, calcio-antagonisti, statine e terapia antipiastrinica più frequentemente rispetto agli altri pazienti. Non c’erano differenze nell’uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, beta-bloccanti o diuretici tra i 4 gruppi.

Durante il follow-up, 40 pazienti (4,5%) hanno richiesto il ricovero per ictus / TIA e l’incidenza era maggiore nei pazienti con punteggi CHADS2 più alti: 2,8% di CHADS2 1, 4,2% di CHADS2 2, 7,2% di CHADS2 3 e 17,9% di CHADS2 ≥ 4. La curva di Kaplan-Meier nella Figura 1 indica un esito peggiore nei pazienti con punteggi CHADS2 più alti. I pazienti con un evento cerebrovascolare hanno mostrato una maggiore prevalenza di fumo e precedente ictus, e punteggi CHADS2 più elevati (2,3 vs 1,7; P Tabella 2). Non ci sono state differenze di età o prevalenza di diabete mellito o ipercolesterolemia tra le popolazioni con e senza un evento durante il follow-up. Inoltre, i pazienti che hanno avuto un ictus / TIA stavano assumendo farmaci antipiastrinici più spesso (35% vs 19,2%; P

All’analisi multivariata, i fattori associati all’incidenza di ictus / TIA erano il fumo e il punteggio CHADS2 , con un rischio più elevato nei pazienti con valori di 3 o maggiori (Tabella 3). Al contrario, l’esercizio fisico era associato a un minor rischio di ictus / TIA. L’area sotto la curva ROC del punteggio CHADS2 per il rischio di ictus / Il TIA era 0,64 (intervallo di confidenza al 95%, 0,55-0,74; P Figura 2A). Alla luce di questi risultati, abbiamo anche calcolato la curva ROC del punteggio combinato di variabili significative nell’analisi multivariata (CHADS2 + fumo + stile di vita sedentario) per il rischio di ictus / TIA, che ha prodotto un’area sotto la curva di 0,71 (95% CI, 0,62-0,79; P Figura 2B).

DISCUSSIONE

Questa è una dei primi studi che valutano il valore prognostico del punteggio CHADS2 per stimare il rischio di un evento cerebrovascolare in una coorte di pazienti ipertesi senza fibrillazione atriale nota di un’area mediterranea. I risultati mostrano che CHADS2 è un buon predittore di ictus / TIA, in modo tale che i pazienti con un punteggio di 3 o superiore hanno un rischio maggiore di manifestare un evento cardiovascolare a medio termine.

Malattia cardiovascolare aterosclerotica, in particolare malattia cerebrovascolare, è una delle principali cause di morte prematura e disabilità nei paesi industrializzati.9 Lo sviluppo e la progressione della malattia aterosclerotica è spesso insidioso e può manifestarsi in fasi avanzate senza precedenti sintomi di avvertimento. Pertanto, è importante stabilire il rischio di ictus e fornire cure mediche adeguate per ridurre l’elevato onere economico posto da queste malattie sul sistema sanitario. Negli ultimi anni, l’uso del punteggio CHADS2 si è esteso oltre lo scenario originale di fibrillazione atriale, 14,15 e ha mostrato alcuni vantaggi rispetto ad altri metodi (SCORE o criteri di Framingham), come l’inclusione di pazienti anziani e una maggiore facilità di utilizzare nella pratica quotidiana. Henriksson et al hanno applicato questo punteggio a un’ampia serie di sopravvissuti a ictus inclusi nello Swedish Stroke Registry e hanno riferito che il rischio di morte a causa di un evento cerebrale a 5 anni mostrava un aumento progressivo e lineare in parallelo con il punteggio CHADS2, in entrambi i pazienti con fibrillazione atriale e quelli a ritmo sinusale.16 Questi dati sono stati recentemente confermati in altri studi, mostrando una maggiore incidenza di mortalità, ictus ricorrente ed eventi cardiovascolari nei pazienti con ictus con un punteggio CHADS2 di 2 o superiore, indipendentemente dal fatto che avessero atriale fibrillazione.17,18

Il ruolo di CHADS2 è stato studiato anche nella cardiopatia ischemica. In uno studio su 916 pazienti che non ricevevano anticoagulanti, con malattia coronarica stabile e senza fibrillazione atriale, i pazienti con un punteggio CHADS2 intermedio (2-3) o alto (4-6) avevano un rischio più elevato di ictus / TIA rispetto a quelli con un punteggio basso (0-1), dopo che era stato effettuato l’aggiustamento per altri fattori di rischio.19 Inoltre, l’incidenza di ictus in pazienti ischemici con un punteggio superiore a 5 era paragonabile al tasso riportato in pazienti con fibrillazione atriale e CHADS2 1 o 2 , una popolazione nota per beneficiare di terapie di prevenzione dell’ictus, come l’anticoagulazione.20 Il valore prognostico del punteggio è stato dimostrato anche in pazienti con sindrome coronarica acuta e senza fibrillazione atriale. Punteggi CHADS2 elevati al ricovero ospedaliero erano associati a un rischio maggiore di ospedalizzazione per ictus e maggiore mortalità durante il follow-up.21 Più recentemente, il punteggio CHADS2 ha mostrato una capacità di predire l’ictus in pazienti che avevano subito l’impianto di pacemaker per malattia del nodo del seno. 22

Nel presente studio, abbiamo esteso l’ambito in cui questo punteggio può essere utilizzato al campo dell’ipertensione, il fattore più importante che determina il rischio di ictus. Abbiamo trovato un’associazione tra i risultati di CHADS2 e il rischio a medio termine di subire un ictus in un campione di pazienti ipertesi di età pari o superiore a 65 anni. Il rischio è progressivamente aumentato parallelamente al valore CHADS2, in modo tale che i pazienti con un punteggio di 4 o superiore hanno un rischio 9 volte maggiore di avere un evento cerebrovascolare rispetto a quelli con un punteggio di 1. Riteniamo che questi nuovi risultati in questo la popolazione a rischio può fornire un valido supporto per l’uso di questo schema predittivo semplice e di facile applicazione nel nostro contesto.

Diversi potenziali meccanismi possono spiegare la capacità di CHADS2 di prevedere il rischio di ictus in pazienti ipertesi senza fibrillazione atriale. In primo luogo, i pazienti con un punteggio CHADS2 più elevato possono avere un rischio maggiore di aritmia atriale. Uno studio condotto su pazienti con ictus ischemico ospedalizzati e sottoposti a monitoraggio ha mostrato una maggiore incidenza di episodi di fibrillazione atriale occulta in quelli con punteggi CHADS2 più alti.23 In secondo luogo, i vari fattori di rischio che compongono CHADS2 possono, di per sé, aumentare il rischio di ictus, indipendentemente dal ritmo cardiaco. Nei pazienti con insufficienza cardiaca24 e diabete mellito, 25 marker plasmatici di ipercoagulazione e disfunzione endoteliale sono elevati e questi meccanismi sono implicati nella formazione di trombi e ictus nei pazienti con fibrillazione atriale.26 Infine, i vari componenti del punteggio CHADS2 possono contribuire direttamente a rimodellamento atriale sinistro, un processo caratterizzato da dilatazione atriale e disfunzione meccanica.27 Ciò può portare alla stasi del sangue e ad un aumento del rischio tromboembolico indipendentemente dal ritmo cardiaco.28 In questa linea, un recente studio su 970 pazienti con malattia coronarica ha riportato un’associazione tra il punteggio CHADS2 e il punteggio funzionale, un parametro ecocardiografico della disfunzione atriale sinistra, anche in pazienti senza fibrillazione atriale, aprendo il dibattito sul ruolo della disfunzione atriale sinistra nell’ictus cardioembolico.29

Limitazioni

Uno dei limiti di questo studio è il bias di selezione. I pazienti arruolati spontaneamente hanno assistito ad una visita medica; pertanto, le conclusioni dello studio non possono essere estrapolate ad altri contesti. Inoltre, poiché gli eventi inclusi sono stati ottenuti da un’analisi dei ricoveri ospedalieri, un numero indeterminato di pazienti con TIA che non si sono consultati non è stato rilevato nell’analisi. Ictus e TIA sono stati analizzati in modo globale e non è stata fatta alcuna distinzione tra le varie cause di queste condizioni (emboliche, aterotrombotiche, lacunari, ecc.). Infine, allo studio manca una seconda coorte indipendente per convalidare i risultati predittivi ottenuti nel campione.

CONCLUSIONI

I nostri risultati indicano che il punteggio CHADS2, uno strumento veloce, semplice e facile da usare, può avere un ruolo nella stima del rischio di un evento cerebrovascolare in pazienti ipertesi senza fibrillazione atriale nota. Inoltre, i nostri dati sollevano la questione se i pazienti con punteggi CHADS2 più elevati possano trarre beneficio da terapie preventive come l’anticoagulazione a causa del loro più alto rischio di fibrillazione atriale silente30 o di meccanismi tromboembolici indipendenti dal ritmo cardiaco. Gli studi che indagano su questa possibilità potrebbero essere giustificati.

CONFLITTO DI INTERESSI

Nessuno dichiarato.