Infezioni dello spazio pleurico / empiema

Tabella 2.

	Versamenti parapneumonici semplici	Versamenti parapneumonici complicati	Empiema
Aspetto	Chiaro o leggermente torbido	Solitamente nuvoloso	Pus
pH	≥7.20	< 7.20	Di solito no misurata
Glucosio	≥40 mg / dL (2,2 mmol / L)	< 40 mg / dL (2,2 mmol / L)	Solitamente non misurato
LDH	≤1000U / L	> 1000U / L	Solitamente non misurata
Positività microbiologica	No	~ 25%	~ 70%

Quali studi di imaging saranno utili per fare o escludere la diagnosi di inf. pleurica ection?

Radiografia del torace

I versamenti parapneumonici sono generalmente rilevabili alle radiografie del torace, spesso con consolidamento di accompagnamento. I versamenti parapneumonici complicati / empiema sono spesso localizzati, a volte con livelli di fluido d’aria. Data una presentazione infettiva, il ritrovamento di un nuovo versamento incapsulato in una posizione non dipendente è indicativo di infezione pleurica (Figura 1).

Figura 1.

Ecografia toracica

L’ecografia pleurica può rilevare bassi volumi di liquido pleurico con maggiore sensibilità rispetto alla radiografia del torace. L’ecografia pleurica facilita la localizzazione accurata del liquido pleurico, che è particolarmente importante dato che i versamenti infettivi sono spesso localizzati. Recenti linee guida del gruppo British Thoracic Society Pleural Diseases, tra gli altri, suggeriscono che la guida ecografica dovrebbe essere utilizzata durante il campionamento del liquido pleurico. Tale guida riduce il rischio di perforazione d’organo e pneumotorace iatrogeno migliorando nel contempo i tassi di recupero dei liquidi (Figura 2).

Figura 2.

Le caratteristiche del liquido pleurico ecografico informano ulteriormente la natura del versamento: il liquido pleurico ecogeno è essudativo e il liquido densamente ecogeno suggerisce pus franco o emorragia intrapleurica (Figura 3). Le settazioni sono associate a essudati e versamenti con un basso pH del liquido pleurico, basso glucosio e alto LDH. Gli studi hanno suggerito una correlazione tra settazioni significative evidenti sugli ultrasuoni e il successo del drenaggio, sebbene le effusioni settate possano ancora drenare bene (Figura 4).

Figura 3.

Figura 4.

Tomografia computerizzata toracica

La TC toracica con contrasto di fase pleurica è utile nei pazienti con radiografia del torace o aspetto ecografico ambiguo. La TC mostra spesso che il fluido è di forma lenticolare con compressione del parenchima polmonare circostante e ispessimento pleurico che si verifica nel 56-100% dei casi. Inoltre, si osserva spesso una maggiore attenuazione nel grasso sottocostale extrapleurico.

La TC è utile per distinguere tra un ascesso polmonare periferico e un’infezione pleurica. Il segno “pleura divisa” trovato nell’infezione pleurica descrive un aumento della pleura viscerale e parietale intorno al liquido pleurico infetto che non è presente nell’ascesso polmonare. Tuttavia, a differenza dell’ecografia, la TC è relativamente insensibile nel rilevare la setto pleurico.

punto

Mentre varie caratteristiche di imaging del liquido pleurico possono suggerire un’infezione pleurica, l’assenza di tali reperti non esclude l’infezione e la maggior parte dei medici consiglia di eseguire una toracentesi diagnostica sul liquido pleurico con profondità maggiore di 1 cm.

Quali studi diagnostici polmonari non invasivi saranno utili per fare o escludere la diagnosi di infezione pleurica?

L’ecografia del torace è lo studio diagnostico con la maggiore sensibilità nell’identificazione di un versamento pleurico associato con polmonite.

Quali procedure diagnostiche saranno utili per effettuare o escludere la diagnosi di infezione pleurica?

La toracentesi con analisi del liquido pleurico è il test più importante per rilevare l’infezione dello spazio pleurico.

Quali studi patologici / citologici / genetici saranno utili per formulare o escludere la diagnosi di infezione pleurica?

L’analisi del liquido pleurico con coltura fluida e colorazione di grammo è il modo più diretto per stabilire una diagnosi di pleura infezione. Frank plurale pus stabilisce anche la presenza di infezione. Altri test del liquido pleurico, come il pH del liquido pleurico basso, il glucosio basso e l’LDH alto, forniscono una presunta evidenza di infezione.

Se si decide che il paziente ha un’infezione pleurica, come deve essere gestito il paziente?

Dopo aver diagnosticato un’infezione pleurica, i medici dovrebbero affrontare diversi obiettivi di trattamento;

• Avvio di una terapia antibiotica prolungata ad ampio spettro

• Rapido drenaggio del liquido pleurico

• Invio chirurgico precoce quando necessario

• Supporto nutrizionale

• Profilassi contro la venotromboembolia

Terapia antibiotica

I pazienti dovrebbero essere inizialmente trattati con una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro, in particolare dato che le tecniche di coltura può essere negativo e richiedere diversi giorni per ottenere un risultato. La durata del trattamento antibiotico non è stata oggetto di studi randomizzati formali, ma è normale somministrare un totale di almeno tre settimane di antibiotici per l’infezione pleurica.

La terapia iniziale è solitamente con antibiotici per via endovenosa per circa una settimana, guidata dal decorso clinico e dagli indici di laboratorio (es. conta dei globuli bianchi e proteina C-reattiva). La terapia antibiotica empirica dovrebbe essere determinata considerando se l’infezione è acquisita in comunità o associata all’assistenza sanitaria, la prevalenza locale dei batteri e il loro modello di resistenza.

I patogeni acquisiti in comunità sono spesso coperti da un beta-lattamico antibiotico in combinazione con l’inibitore della beta-lattamasi, come amoxicillina e acido clavulanico o piperacillina-tazobactam. Il metronidazolo viene spesso somministrato per aumentare la copertura anaerobica. L’infezione pleurica associata all’assistenza sanitaria è spesso associata a batteri resistenti, compresi i batteri enterici gram-negativi e MRSA. Una scelta ragionevole di antibiotico è un carbapenema combinato con vancomicina.

Data l’eccellente penetrazione pleurica della maggior parte degli antibiotici per via endovenosa e orale, la somministrazione di antibiotici intrapleurici non viene utilizzata.

Prontamente drenaggio del liquido pleurico

L’infezione pleurica (versamenti parapneumonici complicati o empiema) richiede un drenaggio tempestivo del tubo per prevenire un aumento della morbilità. I versamenti parapneumonici semplici non infettivi di solito non richiedono drenaggio. Tradizionalmente, per drenare l’empiema pus venivano usati tubi toracici di grande diametro, ma recenti prove e la pratica clinica suggeriscono che i tubi di piccolo diametro (< 15 F) hanno un’efficacia simile, e lo sono associato a meno dolore.

I tubi toracici devono essere inseriti con guida per immagini (di solito ultrasuoni) perché gli spazi pleurici infetti sono spesso localizzati. L’esame clinico da solo predice male la localizzazione del liquido pleurico e causa la perforazione dell’organo in circa il 10% dei casi. I drenaggi toracici inseriti a ultrasuoni sono associati a meno complicazioni, in particolare allo pneumotorace iatrogeno.

Un regime di lavaggio del tubo toracico (come 20 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% ogni sei ore) viene spesso utilizzato con un tubo toracico di piccolo diametro e l’aspirazione toracica utilizzando un’apposita unità di aspirazione toracica dovrebbe essere considerata.

Farmaco intrapleurico aggiuntivo

Recenti ricerche hanno esaminato il potenziale ruolo dei fibrinolitici intrapleurici nel migliorare il drenaggio di infezioni pleuriche scarsamente risolvibili, in particolare quelli che sono fortemente settati. Piccoli studi avevano suggerito che la streptochinasi, un fibrinolitico di derivazione batterica, può migliorare il drenaggio del liquido pleurico quando instillato nello spazio pleurico. Tuttavia, un ampio studio randomizzato, MIST-1 (studio multicentrico sulla sepsi intrapleurica), ha dimostrato che la streptochinasi non ha migliorato la mortalità, la necessità chirurgica, la degenza ospedaliera, la funzione polmonare o l’esito radiologico.

Nonostante questo primo studio negativo , l’ipotesi scientifica e le prove a sostegno dei modelli animali per i fibrinolitici sono state ritenute forti. Il successivo studio MIST-2 ha esaminato un diverso fibrinolitico (attivatore del plasminogeno del tessuto tPA) in combinazione con DNasi umana ricombinante (desossiribonucleasi) per ridurre la viscosità del fluido. Questa combinazione di terapia intrapleurica con t-PA-DNasi ha migliorato il drenaggio dei liquidi e ridotto la frequenza del rinvio chirurgico e la durata della degenza ospedaliera. Il trattamento con DNasi o t-PA da solo è risultato inefficace.

La terapia intrapleurica t-PA-DNasi viene ora utilizzata in alcuni centri per i pazienti che non rispondono alla terapia iniziale di antibiotici per via endovenosa con drenaggio del tubo toracico e dove la terapia chirurgica è inappropriata o è previsto un ritardo.

Uno studio pilota ha esaminato l’uso dell’irrigazione dello spazio pleurico con soluzione fisiologica (0,9%) per abbattere i setti. Lo studio PIT ha instillato 250 ml di soluzione salina allo 0,9% nello spazio pleurico tramite un drenaggio toracico tre volte al giorno e consentendogli di defluire liberamente. Questa tecnica è stata trovata per migliorare il drenaggio del liquido pleurico e ridurre i rinvii chirurgici. Sono necessari studi futuri per supportare questi primi risultati incoraggianti.

Invio chirurgico precoce quando necessario

Il 30% dei pazienti ha una sepsi in corso e liquido pleurico che si risolve male nonostante una gestione medica ottimale. Questi pazienti dovrebbero essere considerati per un parere chirurgico precoce. Non ci sono prove relative alla tempistica o ai criteri clinici per tali rinvii, sebbene venga spesso utilizzato l’incapacità del paziente di migliorare clinicamente e radiologicamente dopo sette giorni di trattamento. Al contrario, i pazienti che hanno del liquido pleurico residuo ma che per il resto stanno bene e hanno parametri clinici e di laboratorio in miglioramento normalmente vedono una risoluzione graduale del loro liquido pleurico nel tempo.

La chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) consente la decorticazione della pleura ispessimento, divisione della setto e rimozione del liquido pleurico, consentendo così la riespansione polmonare. La VATS viene solitamente eseguita in anestesia generale con ventilazione polmonare singola, sebbene alcuni centri preferiscano l’anestesia regionale (blocchi epidurali o paravertebrali). La toracotomia ha percentuali di successo leggermente più elevate rispetto alla VATS, sebbene sia più invasiva e associata a una maggiore morbilità e mortalità, in particolare nei pazienti più anziani.

Alcuni pazienti che non sono idonei all’anestesia generale possono essere considerati per la resezione anestetica locale delle costole , consentendo il drenaggio chirurgico a cielo aperto e il ritiro graduale dei tubi toracici per diversi mesi. Questa strategia è associata a un rischio considerevole, tra cui insufficienza ventilatoria (aggravata da pneumotorace cronico) e infezione secondaria.

Diversi studi hanno esaminato il ruolo della VATS primaria rispetto al drenaggio del tubo toracico sulla presentazione iniziale dell’infezione pleurica. I limiti metodologici significano che mancano prove definitive, sebbene possa esserci una riduzione della durata della degenza ospedaliera associata alla VATS primaria.

Il drenaggio toracoscopico, sotto sedazione cosciente e anestetico locale, è stato utilizzato per i pazienti che non lo sono adatto per un anestetico generale sia da chirurghi che da medici respiratori in piccoli studi.

Supporto nutrizionale

Perdita di peso e bassa concentrazione di albumina sierica, l’ultima delle quali è associata a un esito più sfavorevole, sono comuni nelle infezioni pleuriche. Sebbene la terapia nutrizionale specifica non sia stata sottoposta a prove formali in questo contesto, è probabile che il supporto nutrizionale, inclusa l’alimentazione nasogastrica in casi selezionati, sia importante per contrastare lo stato catabolico associato al versamento parapneumonico.

Profilassi contro la venotromboembolia

Data la sepsi e la relativa immobilità associate all’infezione pleurica, i pazienti ricoverati dovrebbero ricevere regolarmente tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare a meno che non sia controindicato.

Qual è la prognosi per i pazienti gestiti nelle modalità raccomandate ?

degenza ospedaliera

La durata mediana delle cure ospedaliere è di quindici giorni, con il 20% dei casi che richiedono degenze ospedaliere superiori a un mese.

Morbilità e mortalità

L’infezione pleurica è associata a morbilità e mortalità significative, poiché circa il 20% dei pazienti muore e circa il 15% dei pazienti richiede un intervento chirurgico per trattare la propria infezione pleurica. L’infezione associata all’assistenza sanitaria ha esiti peggiori rispetto all’infezione acquisita in comunità. Anche così, a condizione che i pazienti sopravvivano fino a un anno, i risultati a lungo termine sono favorevoli. Le anomalie pleuriche radiografiche richiedono spesso molti mesi per risolversi, ma di solito non sono associate a compromissione sintomatica. Circa il 10% dei pazienti sviluppa gradi variabili di ispessimento pleurico, che di solito non hanno alcun significato funzionale. Lo sviluppo di una fibrosi pleurica significativa sufficiente a causare una limitazione dell’attività è raro.

Un sistema di punteggio prognostico, il punteggio RAPID, è stato formulato e convalidato rispettivamente con gli studi MIST1 e MIST 2. Età, urea, albumina, infezioni nosocomiali e non purulenza prevedevano un esito sfavorevole. I pazienti sono stati stratificati in un punteggio di rischio da basso ad alto, con un punteggio di rischio elevato associato a un aumento della mortalità.

Quali altre considerazioni esistono per i pazienti con infezione pleurica?

Pazienti con polmone compromesso la funzione, come accade con la polmonite grave, il cancro ai polmoni o la BPCO, richiede un supporto generale per prevenire la compromissione respiratoria.