In clinica, se un paziente ha un livello di colesterolo LDL inferiore a 70 mg / dL e tutti gli altri fattori di rischio sono trattati adeguatamente, Underberg ha detto che potrebbe prendere in considerazione l’aggiunta di un altro agente. Tuttavia, questo “funziona al di fuori del campo di applicazione delle linee guida, non è qualcosa che promuoverei come cura standard”, ha detto. “Ciò che questo articolo ci dice è che se il colesterolo LDL è di 73 mg / dL e il paziente ha un altro evento, e riduci il colesterolo LDL a 20 mg / dL, va bene. Non devi preoccuparti di questo. “
Stanley Hazen, MD, PhD (Cleveland Clinic, OH), ha detto al TCTMD che in genere mirano a meno di 70 mg / dL, spesso sparando per ottenere alcuni pazienti fino a 40 o 50 mg / dL. Ha notato che fino al 25% dei pazienti negli studi che hanno testato gli inibitori del PCSK9 avevano soggetti con livelli di colesterolo LDL inferiori a 25 mg / dL.
“Penso che gli aspetti economici della situazione siano il principale ostacolo”, ha affermato. “In generale, l’uso più ampio e diffuso degli inibitori del PCSK9 oltre alla terapia ottimizzata con statine tollerate è supportato dai dati esistenti per il secondario la prevenzione dei pazienti e un’ulteriore riduzione degli obiettivi LDL è ragionevole. Il numero necessario da trattare aumenta man mano che il rischio assoluto diminuisce, quindi diventa una decisione costi-benefici. Personalmente penso che dovrebbe essere a disposizione di un paziente se lo desidera e ha i mezzi. Vorrei anche che il costo per la terapia con inibitori del PCSK9 non fosse così alto. ”
In un editoriale, anche Antonio Gotto, Jr, MD, DPhil (Weill Cornell Medicine, New York, NY), trova i risultati incoraggianti, ma osserva che ci sono voluti 23 anni prima che ricercatori e medici identificassero l’associazione tra uso di statine e rischio di diabete di nuova insorgenza. Pertanto, sarà necessario un follow-up molto più lungo con gli inibitori del PCSK9 evolocumab e alirocumab (Praluent; Regeneron / Sanofi). Il follow-up mediano nello studio ODYSSEY con alirocumab è stato di soli 2,8 anni, mentre quelli trattati con evolocumab in FOURIER sono stati seguiti per 2,1 anni.
Detto questo, Gotto ha affermato di sperare che l’imminente aggiornamento delle linee guida ACC / AHA sul colesterolo fornirà alcune indicazioni sugli obiettivi di trattamento piuttosto che concentrarsi semplicemente sull’intensità del trattamento, soprattutto perché alcuni dei nuovi agenti sono in grado di di abbassare il colesterolo LDL a livelli che sono estranei ai medici come “viaggiare nello spazio”.