La crisi del mixedema si presenta con convulsioni: una presentazione pericolosa per la vita rara: un caso clinico e una revisione della letteratura

Abstract

La crisi del mixedema è una forma estrema di ipotiroidismo pericolosa per la vita con un alto tasso di mortalità se non trattata. La crisi di mixedema è comunemente osservata nei pazienti più anziani, specialmente nelle donne, ed è associata a segni di ipotiroidismo, ipotermia, iponatremia, ipercapnia e ipossiemia. I pazienti potrebbero presentare diversi sintomi organo specifici. Le convulsioni sono una manifestazione riconosciuta ma rara di mixedema con un tasso di mortalità molto alto. Una diagnosi tempestiva e una gestione appropriata possono migliorare la prognosi. Molti fattori che contribuiscono possono coinvolgere lo sviluppo di convulsioni in un paziente con mixedema. L’iponatremia è una di queste cause, che si osserva in forma moderata-grave sullo sfondo del mixedema. Segnaliamo un uomo anziano che ha presentato con convulsioni tonico cloniche generalizzate precedute da disturbi della memoria e sonnolenza. Aveva iponatremia moderata e livelli molto elevati di ormone stimolante la tiroide in associazione con bassi livelli di tiroxina libera. È stata fatta la diagnosi di crisi di mixedema e il paziente è stato trattato con successo con correzione del sodio e sostituzione dell’ormone tiroideo.

1. Presentazione del caso

Un paziente maschio di 68 anni è stato portato all’Unità di trattamento di emergenza con il primo episodio di crisi tonico-clonica generalizzata, che è durato 15 minuti.

La storia dettagliata ha rivelato che aveva una lieve compromissione della memoria e sonnolenza nell’ultimo mese prima dell’ammissione all’indice. Non sono stati associati febbre, malattie diarroiche, sintomi respiratori, cefalea mattutina con vomito o deficit neurologico focale prima dello sviluppo degli attacchi. Non c’era storia di trauma alla testa. Non ha avuto malattie croniche o attacchi in passato, non ha subito alcun intervento chirurgico e non ha assunto farmaci. Non c’era storia familiare di eventi cardiovascolari o epilessia. È un non fumatore e non ha consumato alcol. Non era un tossicodipendente illecito.

Dopo il ricovero, il paziente è rimasto sonnolento con solo un lieve miglioramento del livello di coscienza a seguito della crisi.

All’esame, il suo indice di massa corporea era di 27 kg / m2 (altezza, 1,65 cm; peso, 73,5 kg). Aveva una faccia gonfia con significativo gonfiore periorbitale ed edema alla caviglia bilaterale senza vaiolatura. La sua pelle era secca e ruvida. L’esame del collo non ha rivelato linfoadenopatia o gozzo. La sua temperatura corporea era di 36 ° C. I parametri vitali hanno rivelato una frequenza cardiaca di 45 battiti / min, una pressione sanguigna di 140/100 mmHg e una frequenza respiratoria di 12 cicli / min con una saturazione di ossigeno del 94% nell’aria. La scala di coma di Glasgow (GCS) era al momento del ricovero che era migliorata con la sonnolenza persistente. Non aveva alcuna prova di lesioni esterne. Non c’era rigidità del collo o debolezza focale degli arti rilevabile. Il suo movimento alla caviglia si è rilassato lentamente, la risposta della pianta era flessore e il suo fondo era normale. L’esame del sistema respiratorio e dell’addome era normale.

Dopo la valutazione clinica, sono state prese come diagnosi differenziali meningoencefalite, lesione che occupa spazio intracranico, mixedema, encefalopatia metabolica e malattia indotta da tossine. Precedenti disturbi della memoria, gonfiore del viso, pelle secca, ipotermia, bradicardia, bassa frequenza respiratoria e riflessi rilassanti lenti sono stati di supporto alla diagnosi di mixedema.

Indagini di base rivelate, emoglobina, 10,5 g / dL, con macrocitosi , normale conta dei globuli bianchi e normali marker infiammatori. Il suo livello di zucchero nel sangue casuale era di 85 mg / dL, il profilo del fegato ha rivelato AST di 50 U / L (< 20), ALT di 65 U / L (< 17) e creatinina sierica di 1,3 mg / dL (0,8–1,2). La tomografia computerizzata senza contrasto del cervello era normale escludendo la possibilità di lesione intracranica. L’elettroencefalogramma ha rivelato onde lente diffuse ed è stato indicativo di encefalopatia metabolica. L’elettrocardiogramma ha mostrato bradicardia sinusale con piccoli complessi QRS. I segmenti ST erano depressi e le onde T mostravano un pattern invertito in tutte le derivazioni. L’ecocardiogramma ha mostrato una quantità da lieve a moderata di versamento pericardico con buone funzioni ventricolari sinistra, ma non ha avuto evidenza di tamponamento cardiaco. Inoltre, il suo valore di creatinina chinasi (CK) era 455 U / L (24–195). Lo screening settico era negativo.

Il suo livello sierico di sodio (Na +) era di 125 mmol / L e il potassio era 4,0 mmol / L. Ulteriori valutazioni hanno rivelato una bassa osmolalità sierica (260 mOsm / L) con un’osmolalità urinaria di 426 mOsm / L ed escrezione urinaria di sodio di 54 mmol / L. Il suo livello casuale di cortisolo prima dell’inizio del trattamento era di 560 nmol / L e l’ormone stimolante la tiroide (TSH) e il livello di tiroxina libera (fT4) erano > 100 mU / L (0,4-4) e 0,32 ng / dL (0,9–1,7), rispettivamente. La puntura lombare e l’analisi del liquido cerebrospinale sono state eseguite per escludere la possibilità di meningoencefalite ei risultati del liquido cerebrospinale erano normali.

La diagnosi di mixedema è stata fatta sulla base di prove cliniche e biochimiche. Oltre ai livelli molto alti di TSH e di fT4 bassi, il paziente presentava anemia macrocitica, lieve versamento pericardico all’ecocardiografia, iponatremia sullo sfondo del normale stato di idratazione, enzimi epatici elevati e valore CK elevato a supporto della diagnosi di cui sopra. È stato ulteriormente supportato dall’elevato livello di colesterolo totale di 310 mg / dL (< 200 mg / dL) riscontrato in una successiva valutazione. Un fattore di precipitazione definitivo non è stato identificato nel nostro paziente.

Sono state considerate le possibili cause della presentazione con attacchi e sonnolenza persistente, iponatremia e / o mixedema. Il nostro paziente aveva un grado moderato di iponatremia (125-129 mmol / L). Sebbene i sintomi neurologici evidenti siano osservati nell’iponatremia grave (< 125 mmol / L), specialmente quando Na + < 115 mmol / L, come il paziente aveva una sonnolenza persistente, inizialmente è stato gestito con la correzione del Na +. Gli è stato somministrato un bolo di 3% NaCl 100 ml in 20 minuti al momento del ricovero, dopo di che il suo GCS era migliorato. Successivamente, l’iponatremia è stata gestita con restrizione di liquidi. Dopo 4 ore, il Na + sierico era di 128 mmol / L. Inoltre, sono state avviate misure generali di supporto, incluso il riscaldamento graduale.

Il paziente è stato iniziato con glucocorticoidi per via endovenosa (IV) (idrocortisone 50 mg ogni 6 ore) dopo aver prelevato un campione di sangue per cortisolo casuale e il trattamento è stato continuato fino a carenza di glucocorticoidi è stato escluso. Dopo aver iniziato i glucocorticoidi, è stato trattato con levotiroxina orale 400 μg dose iniziale tramite sondino nasogastrico seguito da levotiroxina orale 100 μg al giorno. La forma orale è stata utilizzata al posto della forma IV raccomandata a causa della mancata disponibilità di levotiroxina per via endovenosa. La dose raccomandata è di levotiroxina EV 200-400 μg seguita da una dose sostitutiva di 1,6 μg / kg, dove viene somministrato il 75% se la sostituzione giornaliera viene eseguita con levotiroxina EV. Una dose più bassa è stata utilizzata nel nostro paziente dopo la dose iniziale (la dose calcolata è 1,6 μg / Kg × 80 Kg = 128 μg / giorno) poiché era anziano e per prevenire qualsiasi morbilità cardiovascolare.

fatto per quanto riguarda il miglioramento clinico, i livelli sierici di Na + al giorno e fT4 ogni 2 giorni come nella Figura 1.

Figura 1

Miglioramento dei parametri dopo il trattamento.

Dopo un buon recupero clinico, è stato dimesso e rivalutato in sei settimane. Il suo fT4 era 1,12 ng / dL e il TSH era 10,4 mU / L. È stata eseguita una titolazione lenta per ottenere un intervallo di TSH normale. La sua memoria e cognizione erano notevolmente migliorate con la risoluzione del gonfiore del viso. Anche i parametri biochimici inclusi Na +, enzimi epatici, creatinina sierica, CK, indici di globuli rossi ed ecocardiogramma si erano normalizzati a 3 mesi di follow-up.

2. Discussione

La crisi / coma del mixedema è una rara condizione clinica pericolosa per la vita che rappresenta un ipotiroidismo grave con scompenso fisiologico. Il termine coma mixedema è un termine improprio, e crisi mixedema può essere un termine appropriato in quanto molti pazienti sono ottusi, piuttosto che francamente in coma. È raro e non riconosciuto. La prevalenza esatta del coma mixedematoso non è nota. Anche con una diagnosi precoce e un trattamento appropriato, la mortalità varia dal 30 al 60% dove la maggior parte muore a causa di insufficienza respiratoria, sepsi e sanguinamento gastrointestinale. Le crisi di mixedema si verificano principalmente nelle persone di 60 anni o più e quasi l’80% dei casi si verifica nelle donne. Tuttavia, il coma mixedematoso si verifica anche nei pazienti più giovani, con più di 30 casi documentati di donne in gravidanza.

La bassa triiodotironina intracellulare (T3) secondaria all’ipotiroidismo è la patologia di base alla base della crisi del mixedema che porta a ipotermia e soppressione dell’attività cardiaca. Il corpo cerca di compensare adattamenti neurovascolari tra cui vasocostrizione periferica cronica, lieve ipertensione diastolica e diminuzione del volume sanguigno. La ridotta sensibilità del sistema nervoso centrale all’ipossia e all’ipercapnia porta a insufficienza respiratoria. La permeabilità vascolare alterata porta a versamenti e anasarca. La ritenzione idrica e l’iponatremia si verificano secondariamente alla riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, alla ridotta somministrazione al nefrone distale e all’eccesso di vasopressina. La diminuzione della gluconeogenesi, fattori precipitanti come sepsi e concomitante insufficienza surrenalica, possono contribuire all’ipoglicemia. Oltre alla depressione generalizzata della funzione cerebrale, iponatremia, ipoglicemia, ipossiemia e ridotto flusso sanguigno cerebrale possono precipitare convulsioni focali o generalizzate e peggiorare il livello di coscienza come nel caso indice.

La maggior parte dei pazienti con crisi di mixedema hanno ipotiroidismo primario e ipotiroidismo secondario rappresentano il 5% dei casi. Dutta et al.ha riferito che il 39% dei pazienti presenti con crisi di mixedema aveva l’ipotiroidismo rilevato solo al momento della crisi come nel nostro paziente.

La presentazione clinica può variare ma quasi tutti i pazienti hanno alterato lo stato mentale e l’80% ha ipotermia. Oltre ai tratti caratteristici dell’ipotiroidismo, i pazienti possono presentare alcune caratteristiche atipiche come blocchi cardiaci, intervallo QT prolungato e aritmie, infarto miocardico, versamenti pericardici / pleurici, depressione respiratoria, ipercapnia, manifestazioni emorragiche con APTT prolungato e fattore di von Willebrand acquisito difetti e psicosi. Le manifestazioni neurologiche nel mixedema possono variare da alterazione dello stato mentale con lentezza, diminuzione della concentrazione e letargia, mal di testa, paralisi dei nervi cranici, raucedine, miopatia, neuropatia, cambiamenti riflessi, atassia, episodi psicotici e convulsioni. Il risultato finale sarebbe uno stato di coma e il ruolo di ipotermia, narcosi da CO2, edema cerebrale e altri disturbi metabolici nella genesi del coma dovrebbe essere esaminato.

L’insorgenza di convulsioni nel mixedema può avere diversi meccanismi, ma il mixedema di per sé può accelerare l’attività convulsiva. La causa dell’attività delle crisi epilettiche nell’ipotiroidismo è sconosciuta. Può essere dovuto a edema cerebrale secondario all’espansione del volume del fluido extracellulare. Ciò può essere correlato a secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (ADH) e iponatremia o ipoventilazione con encefalopatia postanossica, che può ulteriormente accelerare l’attività convulsiva.

L’iponatremia è riportata fino al 10% dei pazienti ipotiroidei, sebbene di solito lo sia lieve e raramente causa sintomi. Negli studi sul carico d’acqua, i pazienti con ipotiroidismo hanno una ridotta capacità di espellere l’acqua libera e non riescono a raggiungere la massima diluizione dell’urina. Sebbene alcuni studi abbiano riportato livelli elevati di ADH in pazienti con ipotiroidismo, la letteratura non è coerente. La riduzione della gittata cardiaca e della velocità di filtrazione glomerulare osservata nell’ipotiroidismo grave può essere uno stimolo non osmotico al rilascio di ADH. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che l’iponatremia indotta dall’ipotiroidismo è piuttosto rara e probabilmente si verifica solo nell’ipotiroidismo grave e nel mixedema. I pazienti con un basso contenuto di sodio plasmatico avevano una concentrazione media di T4 libero inferiore e una concentrazione media di TSH maggiore rispetto alla concentrazione di T4 libero e una concentrazione media di TSH dei pazienti con una concentrazione plasmatica di sodio normale. Il trattamento dell’ipotiroidismo e della restrizione di liquidi sono generalmente adeguati per la gestione dell’iponatremia lieve nell’ipotiroidismo. I pazienti con possibile encefalopatia iponatremica devono essere trattati con urgenza secondo i protocolli di gestione dell’iponatremia grave ma occorre prestare attenzione per evitare una rapida correzione dell’iponatremia cronica, che potrebbe mettere i pazienti a rischio di mielinolisi pontina centrale.

Paziente nel caso indice presentato con una crisi tonico-clonica generalizzata sullo sfondo di ipotiroidismo grave di nuova diagnosi e iponatremia moderata, che è relativamente raramente riportata in letteratura in associazione con mixedema e attacchi. Entrambi i fattori potrebbero aver contribuito allo sviluppo di convulsioni sebbene sia noto che il livello classico di Na + di < 120 mmol / L sia causa di convulsioni. Inizialmente è stato gestito con il 3% di NaCl poiché aveva un livello inferiore di GCS al momento del ricovero in background di attacchi seguiti da sonnolenza persistente.

La gestione della crisi di mixedema implica la sostituzione degli ormoni tiroxinici con ulteriori cure di supporto. Prima della terapia sostitutiva con tiroxina, deve essere presa in considerazione la terapia sostitutiva con glucocorticoidi poiché le caratteristiche cliniche della crisi del mixedema e della carenza di cortisolo possono sovrapporsi; quindi la sostituzione dell’ormone tiroideo può aumentare la clearance del cortisolo e può aggravare la carenza di cortisolo. Inoltre, la causa precipitante dovrebbe essere ricercata e trattata.

La sostituzione della tiroxina è raccomandata sotto forma di tetraiodotironina (T4) per via endovenosa (IV), principalmente per evitare uno scarso assorbimento gastrointestinale. La terapia T4 fornisce un inizio di azione regolare, costante e lento con un numero relativamente minore di eventi avversi. La terapia T4 evita picchi e depressioni maggiori nel corpo. I valori di T4 sierica possono essere facili da interpretare. Tuttavia, la triiodotironina (T3) è l’ormone attivo nel corpo e in un contesto di malattia grave potrebbe esserci una ridotta conversione di T4 in T3. I vantaggi dell’utilizzo di T3 includono un rapido inizio d’azione, un effetto benefico precoce sui sintomi neuropsichiatrici e un significativo miglioramento clinico entro 24 ore. Sono disponibili diverse opzioni per il trattamento del mixedema: (1) dose di carico IV T4 di 200-400 μg bolo (per ricostituire le scorte corporee) seguita dal 75% della dose calcolata di IV T4 al giorno fino a quando il paziente non è pronto ad assumere tiroxina orale (2) IV T3 10-20 μg seguito da 2.5-10 μg ogni 8 ore durante i primi 2 giorni fino a quando il paziente non è pronto ad assumere tiroxina orale (3) Combinazione di IV T4 4 μg / Kg (o 200-300 μg) + IV T3 10 μg bolo seguito da T4 100 μg in 24 ore e 50 μg / die successivamente con T3 2,5-10 μg ogni 8 ore fino alla guarigione del paziente Sebbene vi siano effetti benefici, scarsa disponibilità, fluttuazioni nei livelli sierici di T3, effetti cardiaci avversi e disponibilità limitata possono limitare l’uso di IV T3. C’è una controversia sulla modalità di trattamento ideale e l’American Thyroid Association raccomanda la combinazione di IV T4 e T3. Si consiglia la misurazione degli ormoni tiroidei ogni 1-2 giorni. Yamamoto et al. hanno riferito che dosi di LT4 superiori a 500 μg al giorno e LT3 superiori a 75 μg / giorno sono state associate a un aumento della mortalità.

La somministrazione orale di T4 attraverso sondino nasogastrico si è dimostrata altrettanto efficace con un inconveniente che gastrico L’atonia può impedire l’assorbimento e mettere il paziente a rischio di aspirazione. Dutta e colleghi hanno confrontato 500 μg di dose di carico orale di T4 con 150 μg di dose di mantenimento per via orale e 200 μg di T4 per via endovenosa seguiti da 100 μg di T4 per via endovenosa fino a quando non hanno riacquistato le loro funzioni vitali e sono stati in grado di assumere farmaci orali in pazienti con crisi di mixedema e non ha trovato alcuna differenza nei risultati tra i pazienti. Arlot et al. hanno riferito che l’assorbimento orale di T4 è variabile, ma la risposta clinica si verifica rapidamente anche nel mixedema ileo dopo aver confrontato la dose orale di T4 500 μg stat seguita da 100 μg / die con IV T4 in pazienti con mixedema. Ma tutti gli studi precedenti avevano utilizzato dosi più elevate di T4 orale rispetto alla dose IV T4. Una dose iniziale più bassa di T4 deve essere somministrata a pazienti fragili o con altre comorbidità, in particolare malattie cardiovascolari. Gli ormoni tiroidei possono essere misurati ogni 1 o 2 giorni per identificare la risposta. Abbiamo utilizzato la T4 orale per il nostro paziente che aveva mostrato un netto miglioramento clinicamente e biochimicamente nell’arco di 1 settimana.

Abbreviazioni

Consenso

Consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per publicat ione di questo caso clinico.

Divulgazione

I dettagli del paziente sono disponibili nelle note dell’ospedale.

Conflitti di interesse

gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Contributi degli autori

Uditha Bulugahapitiya ha fatto la diagnosi clinica. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake ha redatto il manoscritto, ha rivisto la letteratura ed è stato coinvolto nella gestione diretta del paziente. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.