La ‘radice’ di tutti i mali: prove crescenti supportano la riparazione delle lesioni della radice meniscale

Quando non risolverle

Una revisione sistematica del 2019 condotta per determinare quali fattori influenzano i risultati del paziente dopo La riparazione della radice meniscale ha rilevato che i pazienti con una preesistente rottura della cartilagine di alto grado e un allineamento in varo maggiore di cinque gradi avevano maggiori probabilità di avere esiti negativi. Alcuni studi hanno anche suggerito che il BMI > 30 kg / m2 e l’evidenza preesistente di collasso subcondrale possono essere controindicazioni relative alla chirurgia. I pazienti che non sono candidati alla chirurgia dovrebbero ricevere un trattamento non operatorio. I candidati chirurgici con superfici articolari sane e lesioni acute della radice meniscale devono essere sottoposti a riparazione artroscopica della radice meniscale. I pazienti con lesioni croniche della radice meniscale nel contesto di scarsa o nessuna usura della cartilagine articolare (grado 1 o 2 di Outerbridge) sono candidati per la riparazione della radice meniscale, mentre quelli con lacrime sintomatiche che mostrano alterazioni degenerative avanzate (grado 3 o 4 di Outerbridge) sono candidati per l’artroscopia meniscectomia. I pazienti con un’eccessiva deformità in varo dovrebbero anche essere valutati per una possibile osteotomia tibiale alta stadiata o concomitante.

Come risolverli

Le tecniche per riparare queste lesioni hanno fatto molta strada. Inizialmente, la riparazione veniva eseguita attraverso un approccio aperto nella parte posteriore del ginocchio, ma si è evoluta per utilizzare strumenti specifici della radice meniscale nella riparazione artroscopica. Le tecniche più recentemente riconosciute sono la riparazione dell’ancora di sutura e la riparazione del ritiro transtibiale. Solo uno studio ha confrontato i risultati delle tecniche in termini di riduzione della lacerazione, distanze dei gap e tassi di guarigione. Un totale di 22 pazienti erano in ciascun gruppo e sono stati seguiti per una media di 25 mesi. Lo studio ha osservato risultati simili dai due tipi di riparazione; tuttavia, molti chirurghi preferiscono la tecnica del pull transtibiale basata sulla difficoltà tecnica della tecnica dell’ancoraggio di sutura.

La riparazione viene eseguita con il paziente posto supino sul tavolo operatorio. L’esame in anestesia viene eseguito per qualsiasi instabilità legamentosa concomitante. Un laccio emostatico viene posizionato sulla gamba operatrice, che viene posizionata in un supporto per gambe, con la gamba controlaterale posizionata in una staffa di abduzione. I portali anterolaterale e anteromediale standard sono realizzati adiacenti al tendine rotuleo. L’articolazione viene riempita con soluzione salina normale e viene utilizzata una fotocamera artroscopica a 30 gradi. Poiché queste lacrime sono difficili da identificare prima dell’intervento, un chirurgo deve essere sempre pronto a riparare le lesioni della radice identificate durante l’intervento.

Una volta identificata la lacrima, l’attenzione viene quindi rivolta alla preparazione dell’alveolo tibiale. L’alveolo viene creato con una guida transtibiale specifica per la radice posizionata attraverso il portale ipsilaterale e centrata sull’impronta mediale (Fig. 3a). Un perno guida viene introdotto nell’articolazione attraverso un’incisione sulla tibia prossimale mediale appena mediale al tubercolo tibiale, seguito da una fresa di tipo flip-cutter per creare un alveolo tibiale (Fig. 3b e 3c). Dopo la preparazione dell’invasatura, il flip cutter viene sostituito con un bastoncino in fibra per il passaggio futuro della sutura (Fig. 3d). Per la fissazione del menisco, una sutura libera e non assorbente viene fatta passare attraverso il menisco lacerato in una semplice configurazione cinch con un dispositivo di sutura a recupero automatico. Da due a tre punti di sutura vengono posizionati e tensionati attraverso l’alveolo tibiale per ridurre la radice del menisco all’attaccamento della radice nativa (Fig. 4). La fissazione tibiale si ottiene con un bottone corticale o ancoraggio con il ginocchio a 90 gradi di flessione. Il menisco viene quindi sondato per garantire una riduzione e una fissazione soddisfacenti della radice.

Sebbene non esista un protocollo postoperatorio ampiamente accettato, i pazienti sono tipicamente limitati al carico senza peso o al carico di atterraggio con il ginocchio in estensione completa per sei settimane. Possono muovere il ginocchio, ma sono limitati a 90 gradi di flessione del ginocchio. A sei settimane dall’intervento, il tutore viene interrotto e gli viene consentito di far progredire il carico con libertà di movimento illimitata. Non possono caricare il ginocchio oltre i 90 gradi di flessione fino a quattro mesi dopo l’intervento e in genere tornano alle attività dopo tre mesi. Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, ha una preferenza per il non carico di peso per tre o quattro settimane in un tutore dritto, quindi il carico parziale in un tutore di scarico mediale fino alla settima settimana, quindi l’avanzamento del carico nel tutore scaricatore come il comfort lo consente fino al pieno senza dolore. Poiché molti pazienti hanno un sovraccarico da stress del compartimento e persino fratture da insufficienza da stress del plateau, i pazienti devono continuare a utilizzare il tutore dello scaricatore fino a quattro mesi dopo l’intervento e quindi utilizzare il tutore per le attività di impatto, se necessario, fino a un anno dopo l’intervento chirurgico.

Direzioni future

Poiché questo argomento ha recentemente guadagnato attenzione nella letteratura sportiva, ci sono ancora diverse direzioni da esplorare.Ad oggi, nessuno studio prospettico ha confrontato la riparazione meniscale con la meniscectomia o il trattamento conservativo. Non abbiamo ancora una grande tempistica per definire le lacrime acute rispetto a quelle croniche e come ciò possa influenzare il nostro giudizio in termini di gestione. Studi clinici limitati hanno confrontato le due principali tecniche di riparazione in termini di risultati, quindi sono necessarie ulteriori ricerche. Inoltre, non abbiamo alcuna giustificazione per guidare i nostri protocolli di riabilitazione e non esiste un protocollo di riabilitazione specifico per le riparazioni della radice meniscale. Questi si basano solo sull’opinione di esperti.

Conclusione

Le lesioni della radice meniscale sono distinte da altri tipi di lesioni meniscali. I medici dovrebbero avere un alto sospetto per queste lesioni, poiché sono difficili da diagnosticare clinicamente, anche con la risonanza magnetica. Nei pazienti giusti, le lesioni della radice meniscale dovrebbero essere riparate, poiché il trattamento conservativo può contribuire all’artrite progressiva. Ci sono prove crescenti di grande beneficio nella riparazione delle lesioni della radice meniscale, con migliori risultati soggettivi e radiografici.

Logan Petit, MD, è un residente ortopedico a Yale New Haven Health. Cresciuto nel New Hampshire, il dottor Petit si è laureato in medicina alla Tulane University. Il dottor Petit sta progettando di diventare un collega in medicina dello sport una volta completato il suo tirocinio in ortopedia.

Alan M. Reznik, MD, MBA, FAAOS, è specializzato in medicina sportiva e chirurgia artroscopica e presta servizio presso l’AAOS Now Redazione. È stato un membro precedente del Gabinetto delle comunicazioni dell’AAOS e del Comitato per la ricerca e la qualità. Il dottor Reznik è chief medical officer di Connecticut Orthopaedics, assistente professore di ortopedia presso la Yale University School of Medicine e consulente.

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Classificazioni delle lacrime

• Una volta identificate, le lacrime vengono classificate in base ai loro modelli di lesione:
• Le lesioni di tipo I sono lacrime parziali e sono stabili.
• Le lacrime di tipo II sono le più comuni e si presentano come lesioni radiali complete entro 9 mm dall’attacco della radice meniscale.
• Tipo Le lacrime III sono lacrime a manico di secchio con distacco completo della radice.
• Le lacrime di tipo IV sono lesioni oblique o longitudinali complesse con distacco della radice.
• Le lacrime di tipo V sono avulsioni ossee dell’attaccamento della radice.
  Fonte: LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al: Lacrime della radice meniscale: un sistema di classificazione basato sulla morfologia della lacrima. Am J Sports Med 2015; 43: 363-9.

Diagnosi MRI di una lesione della radice

1. Un difetto lineare verticale della radice all’imaging coronale (Fig. 2a)
2. Prova di > 3 mm di estrusione meniscale al sequenziamento coronale (Fig. 2b)
3. Una lacerazione radiale della radice all’imaging assiale (Fig. 2c)
4. Il “segno fantasma” è l’aspetto chiaro del menisco sull’imaging sagittale che scompare nei tagli successivi (a volte c’è un effetto di media del volume vicino al difetto e il triangolo del menisco scuro normale sarà seguito da un grigio più chiaro uno, un menisco fantasma, e poi un triangolo mancante prima del sito di attacco osseo.) (Fig. 2d)