Legamento della caviglia mediale

Introduzione

Il legamento deltoide (o il legamento mediale dell’articolazione talocrurale) è una fascia forte, piatta e triangolare. È composto da 4 legamenti che formano il triangolo, collegando la tibia allo scafoide, al calcagno e all’astragalo. È attaccato sopra all’apice e ai bordi anteriore e posteriore del malleolo mediale. Il legamento plantare calcaneonavicolare può essere considerato parte del complesso legamentoso mediale.

Il legamento deltoide è composto da componenti superficiali e profonde.

Le componenti superficiali:

• Il legamento tibiocalccaneale scende quasi verticalmente per tutta la lunghezza del il sustentaculum tali da attaccare al calcagno inferiormente
• Il legamento tibionavicolare passa in avanti verso la tuberosità navicolare (per attaccarsi ad essa anteriormente) dietro la quale si fondono con il margine mediale del legamento calcaneonavicolare plantare
• Il legamento tibiotalare superficiale posteriore passa posterolateralmente al lato mediale dell’astragalo e al suo tubercolo mediale
• Il legamento tibio-molla discende verticalmente e si fonde con le fibre del legamento a molla

Le componenti profonde:

• Il legamento tibiotalare anteriore (ATTL) passa dalla punta del malleolo mediale alla parte non articolare della superficie dell’astragalo mediale. È attraversato dai tendini del tibiale posteriore e dal flessore lungo delle dita
• Il legamento tibiotalare posteriore profondo (PDTL) dal malleolo mediale all’astragalo ed è coperto dai legamenti tibiotalare posteriore superficiale e tibiocalccaneale

I legamenti tibiotalari anteriore e posteriore fissano la tibia all’astragalo.

Anatomia clinicamente rilevante

Il legamento deltoide attacca il malleolo mediale a più ossa tarsali. A differenza dello strato superficiale di questo legamento, lo strato profondo è intraarticolare ed è coperto dalla sinovia. Anatomicamente, in generale, le componenti superficiali derivano dal collicolo anteriore del malleolo mediale e le componenti profonde derivano dal solco intercollicolare (solco malleolare) e dal collicolo posteriore del malleolo mediale.

Il deltoide superficiale ha origine dagli & aspetti inferiori anteriori del malleolo mediale che si aprono a ventaglio & inviando 3 bande allo navicolare e lungo il calcaneonavicolare plantare (molla) legamento, al sustenaculum tali del calcagno e al tubercolo mediale. Inoltre è parzialmente ricoperto da guaine tendinee & fascia crurale. Resiste principalmente all’eversione del retropiede; La porzione tibionavicolare sospende la molla lig & impedisce lo spostamento verso l’interno della testa dell’astragalo, mentre la porzione tibiocalcaneare impedisce lo spostamento in valgo.

Il deltoide profondo ha origine sul bordo posteriore del collicolo anteriore, solco intercollicolare, & collicolo posteriore. È orientato trasversalmente che & si inserisce nell’intera superficie non articolare dell’astragalo mediale. Il deltoide profondo estende la funzione del malleolo mediale, previene lo spostamento laterale e la rotazione esterna dell’astragalo (questo è particolarmente significativo nella flessione plantare, quando il deltoide profondo tende a tirare l’astragalo in rotazione interna).

La stabilità mediale della caviglia è fornita dal forte legamento deltoide, dal legamento tibiofibolare anteriore e dalla mortasa ossea. A causa dell’articolazione ossea tra il malleolo mediale e l’astragalo, le distorsioni della caviglia mediale sono meno comuni delle distorsioni laterali. Nelle distorsioni della caviglia mediale, il meccanismo della lesione è un’eccessiva eversione e dorsiflessione.

Le lesioni isolate del legamento deltoide sono estremamente rare e di solito si verificano in combinazione con fratture del malleolo laterale. Questi vengono trattati riconoscendo il complesso della lesione e stabilizzando il lato laterale, assicurandosi che la mortasa sia ridotta.

Esame obiettivo

Test di eversione –
In posizione neutra, valuta il complesso del legamento deltoide superficiale.
Lo stress test di rotazione esterna valuta i legamenti sindesmotici e in aggiunta – il legamento deltoide profondo;

Il test viene eseguito rovesciando e abducendo il tallone con una mano, stabilizzando la tibia (e il perone) con l’altra. Un aumento della lassità o del dolore indica un test positivo.

Diagnosi radiografica di lesioni

Il deltoide è solitamente avulso dall’attaccamento tibiale, spesso con un piccolo frammento osseo visibile ai raggi X;

• la rottura del legamento deltoide può essere diagnosticata con relativa sicurezza quando spazio mediale libero tra l’astragalo & malleolo medio è aumentato
• spostamento laterale dell’astragalo, con spazio articolare mediale aumentato (> 3 mm), ma questo può essere evidente solo sulla visualizzazione dello stress o nei film post casting, dopo che il gonfiore è diminuito;
• presenza di dolorabilità mediale & > 5 mm di spazio visibile indicano una lesione sostanziale al legamento deltoide;

Trattamento della lacrima deltoide

• tali lesioni dovrebbero essere trattate come fratture bimalleolari con ORIF del malleolo laterale;
• l’esplorazione di routine del lato mediale della caviglia non è necessaria y a meno che non vi siano prove che una parte della legatura deltoide sia entrata nell’articolazione & sta bloccando la riduzione dell’astragalo.

Gestione della terapia fisica

Per evitare la caviglia distorsioni o instabilità della caviglia ci sono esercizi di riabilitazione che rafforzano o riqualificano i legamenti mediali della caviglia. Questi legamenti sono importanti in quanto impediscono un’eccessiva eversione della caviglia (trauma da eversione).

Le distorsioni di primo e secondo grado vengono generalmente gestite con un trattamento conservativo. Nelle fasi iniziali, il trattamento conservativo consiste in RISO (riposo, ghiaccio, compressione, elevazione) e mobilizzazione per prevenire la perdita di movimento. Quando il dolore e l’infiammazione sono controllati, possiamo iniziare con esercizi terapeutici per aumentare la gamma di movimento, stabilità, forza, propriocezione e funzione.

Per le distorsioni di terzo grado, molto probabilmente si è verificato un danno strutturale , che necessitano di interventi chirurgici. Dopo l’intervento chirurgico, la caviglia viene immobilizzata. In caso di dolore o edema dopo l’immobilizzazione, il primo protocollo di trattamento è quello di occuparsi del dolore e dell’edema. Questo seguirà le stesse linee guida della gestione conservativa delle distorsioni di primo e secondo grado di cui sopra.

Dopo due settimane o ogni volta che il dolore e il gonfiore lo consentono, è possibile iniziare gli esercizi di rafforzamento dei muscoli mediali e dei legamenti della caviglia. Il programma di potenziamento può essere avviato con esercizi a bassa resistenza. Ad esempio, il paziente si siede su una sedia o un lettino da massaggio con la gamba estesa (seduta lunga). Il fisioterapista stabilizza la gamba con una mano, appena sotto il ginocchio. Con l’altro si tiene il lato laterale della caviglia. Il fisioterapista muove il piede in inversione e fornisce una certa resistenza manuale. Il paziente deve quindi eseguire il movimento di eversione, contro questa resistenza. La resistenza viene mantenuta da 3 a 5 secondi. L’esercizio viene ripetuto da 10 a 12 volte.

L’esercizio di cui sopra può essere eseguito anche senza la resistenza di un fisioterapista. Il paziente si siede su una sedia. Un tubo elastico o una fascia di resistenza viene messo attorno al piede e l’altro piede viene posizionato sul tubo elastico, mentre si tiene il tubo elastico nella mano controlaterale. Lo stesso esercizio di movimento viene eseguito ma utilizzando la fascia come resistenza. Il paziente spinge il piede verso l’esterno, con il poggiapiedi lontano dalla linea mediana del corpo.

Gli esercizi propriocettivi possono essere inclusi dopo 5 settimane. Per rendere questi esercizi più difficili il terapista può variare le superfici – sul pavimento / una balance board o qualsiasi altro terreno instabile.Ad esempio, il paziente viene fatto sedere su una sedia, con i piedi su una cavigliera cinestetica (KAB ). Al paziente viene chiesto di mantenere le ginocchia ad un angolo di 90 °, mantenendo il contatto con la parte superiore del KAB con le rispettive estremità. Una volta in posizione, il paziente ruota la tavola a sinistra e poi di nuovo a destra (= in senso orario e antiorario), mantenendo il lato della tavola a contatto con il pavimento ogni volta che sposta la tavola a sinistra oa destra . Questo viene fatto 25 ripetizioni x 3 serie. . La progressione di questo esercizio è la posizione di una gamba sola sulla tavola di equilibrio e il mantenimento della posizione, prima con gli occhi aperti e successivamente chiusi, 30 secondi per ogni manovra. .

Un altro modo per aumentare il livello di difficoltà è provare gli esercizi senza input visivo , chiudendo gli occhi durante l’esecuzione degli esercizi.
Un esempio di ciò è che il paziente esegue prima una posizione della gamba singola su una superficie piana con gli occhi aperti e successivamente chiusi. La progressione di questo esercizio può essere l’esecuzione della stessa manovra ma su una tavola di equilibrio / oscillazione con e senza input visivo.Ogni esercizio viene eseguito 15 ripetizioni x 3 serie. Un’altra progressione utilizzando la tavola oscillante può essere in piedi con entrambi i piedi sulla tavola ed eseguire movimenti circolari poiché questo non solo allenerà l’eversione, ma anche l’inversione, la dorsiflessione e la flessione plantare.

Il fisioterapista potrebbe anche aumentare ulteriormente il livello di abilità dei vari esercizi di cui sopra impartendo lievi perturbazioni mentre il soggetto si bilancia sulla bilancia.

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