Più fattori di interazione contribuiscono al comportamento violento.
I sondaggi sull’opinione pubblica suggeriscono che molte persone pensano che la malattia mentale e la violenza vadano di pari passo. Un sondaggio nazionale del 2006 ha rilevato, ad esempio, che il 60% degli americani riteneva che le persone con schizofrenia potessero agire violentemente nei confronti di qualcun altro, mentre il 32% pensava che le persone con depressione maggiore lo facessero.
In effetti, la ricerca suggerisce che questa percezione del pubblico non riflette la realtà. La maggior parte delle persone con disturbi psichiatrici non è violenta. Sebbene un sottogruppo di persone con disturbi psichiatrici commetta aggressioni e crimini violenti, i risultati non sono stati coerenti su quanto la malattia mentale contribuisca a questo comportamento e quanto l’abuso di sostanze e altri fattori.
Un problema in corso nel campo scientifico la letteratura è che gli studi hanno utilizzato metodi diversi per valutare i tassi di violenza – sia nelle persone con malattie mentali che nei gruppi di controllo utilizzati per il confronto. Alcuni studi si basano su “auto-segnalazione” o sul ricordo dei partecipanti se hanno agito violentemente nei confronti di altri. Tali studi possono sottostimare i tassi di violenza per diversi motivi. I partecipanti potrebbero dimenticare ciò che hanno fatto in passato o potrebbero essere imbarazzati o riluttanti ad ammettere un comportamento violento. Altri studi hanno confrontato i dati del sistema di giustizia penale, come i tassi di arresti tra le persone con malattie mentali e quelli senza. Ma questi studi, per definizione che coinvolgono un sottogruppo di persone, possono anche riportare tassi di violenza errati Infine, alcuni studi non hanno controllato le molteplici variabili oltre l’abuso di sostanze che contribuiscono al comportamento violento (indipendentemente dal fatto che un individuo sia mentalmente malato o meno), come povertà, storia familiare, avversità personali o stress e così via.
Il MacArthur Violence Risk Assessment Study è stato uno dei primi ad affrontare i difetti di progettazione di ricerche precedenti utilizzando tre fonti di informazioni per valutare i tassi di violenza. Gli investigatori hanno intervistato i partecipanti più volte, per valutare la violenza auto-denunciata su base continuativa. Hanno verificato i ricordi dei partecipanti controllando i familiari, i case manager o altre persone che hanno familiarità con i partecipanti. Infine, i ricercatori hanno anche controllato i registri degli arresti e dei ricoveri.
Lo studio ha rilevato che il 31% delle persone che avevano sia un disturbo da abuso di sostanze che un disturbo psichiatrico (una “doppia diagnosi”) hanno commesso almeno un atto di violenza in un anno, rispetto al 18% delle persone con un disturbo psichiatrico da solo. Ciò ha confermato altre ricerche che l’abuso di sostanze è un contributore chiave comportamento violento. Ma quando gli investigatori hanno indagato ulteriormente, confrontando i tassi di violenza in un’area di Pittsburgh al fine di controllare i fattori ambientali e l’uso di sostanze, non hanno riscontrato differenze significative nei tassi di violenza tra le persone con malattie mentali e altri persone che vivono nello stesso quartiere. In altre parole, dopo aver controllato l’uso di sostanze, i tassi di violenza riportati nello studio possono riflettere fattori comuni a un particolare n quartiere piuttosto che i sintomi di un disturbo psichiatrico.
Diversi studi che hanno confrontato un gran numero di persone con disturbi psichiatrici con coetanei nella popolazione generale si sono aggiunti alla letteratura controllando attentamente molteplici fattori che contribuiscono alla violenza .
In due degli studi meglio progettati, i ricercatori dell’Università di Oxford hanno analizzato i dati di un registro svedese dei ricoveri ospedalieri e delle condanne penali. (In Svezia, ogni individuo ha un numero di identificazione personale univoco che ha permesso agli investigatori di determinare quante persone con malattie mentali sono state condannate per crimini e poi confrontarle con un gruppo di controlli abbinato.) In studi separati, gli investigatori hanno scoperto che il disturbo bipolare o la schizofrenia avevano maggiori probabilità – in misura modesta ma statisticamente significativa – di commettere aggressioni o altri crimini violenti rispetto alle persone nella popolazione generale. Le differenze nei tassi di violenza si sono ridotte, tuttavia, quando i ricercatori hanno confrontato i pazienti con disturbo bipolare o schizofrenia con i loro fratelli non affetti. Ciò ha suggerito che la vulnerabilità genetica condivisa o elementi comuni dell’ambiente sociale, come la povertà e l’esposizione precoce alla violenza, fossero almeno in parte responsabili del comportamento violento. Tuttavia, i tassi di violenza sono aumentati notevolmente in quelli con una doppia diagnosi (vedere “Tassi di violenza rispetto”).
Presi insieme allo studio MacArthur, questi documenti hanno dipinto un quadro più complesso sulla malattia mentale e la violenza .Suggeriscono che la violenza da parte di persone con malattie mentali, come l’aggressività nella popolazione generale, deriva da molteplici fattori sovrapposti che interagiscono in modi complessi. Questi includono la storia familiare, fattori di stress personali (come divorzio o lutto) e fattori socioeconomici (come povertà e senzatetto). L’abuso di sostanze è spesso strettamente intrecciato in questo tessuto, rendendo difficile smascherare l’influenza di altri fattori meno ovvi.
Tassi di violenza a confronto
Percentuale di persone condannate per almeno un crimine violento, 1973-2006
Fonte: Fazel S, et al. Giornale della American Medical Association. 20 maggio 2009.
Percentuale di persone condannate per almeno un crimine violento, 1973-2004
Fonte: Fazel S, et al. Archivi di psichiatria generale. Settembre 2010.
Valutazione del rischio di violenza
Gli atti di violenza altamente pubblicizzati da parte di persone con malattie mentali influenzano più della percezione pubblica. I medici sono sotto pressione per valutare i loro pazienti per il potenziale di agire in modo violento. Sebbene sia possibile effettuare una valutazione generale del rischio relativo, è impossibile prevedere un atto di violenza individuale e specifico, dato che tali atti tendono a verificarsi quando l’autore è altamente emotivo. Durante una seduta clinica, la stessa persona può essere guardinga, meno emotiva e persino riflessiva, mascherando così ogni segno di intento violento. E anche quando il paziente esprime esplicitamente l’intenzione di danneggiare qualcun altro, il rischio relativo di agire secondo quel piano è ancora significativamente influenzato dalle seguenti circostanze di vita e fattori clinici.
Storia di violenza. Le persone che sono state arrestate o hanno agito violentemente in passato hanno maggiori probabilità di altre di diventare di nuovo violente. Gran parte della ricerca suggerisce che questo fattore potrebbe essere il più grande singolo predittore di violenza futura. Ciò che questi studi non possono rivelare, tuttavia, è se la violenza passata fosse dovuta a malattie mentali o ad alcuni degli altri fattori esaminati di seguito.
Uso di sostanze. I pazienti con una doppia diagnosi hanno maggiori probabilità di diventare violenti rispetto ai pazienti con un disturbo psichiatrico da solo, quindi una valutazione completa include domande sull’uso di sostanze oltre a domande sui sintomi di un disturbo psichiatrico.
Una teoria è che l’abuso di alcol e droghe può innescare comportamenti violenti nelle persone con o senza disturbi psichiatrici perché queste sostanze contemporaneamente alterano il giudizio, modificano l’equilibrio emotivo di una persona e rimuovono le inibizioni cognitive. Nelle persone con disturbi psichiatrici, l’abuso di sostanze può esacerbare sintomi come paranoia, grandiosità o ostilità. I pazienti che abusano di droghe o alcol hanno anche meno probabilità di aderire al trattamento per una malattia mentale e questo può peggiorare i sintomi psichiatrici.
Un’altra teoria, tuttavia, è che l’abuso di sostanze possa mascherare , o intrecciato con altri fattori di rischio per la violenza. Un sondaggio su 1.410 pazienti con schizofrenia che partecipano ai Clinical Antipsychotic Trials of Int Lo studio sull’efficacia del servizio (CATIE), ad esempio, ha rilevato che l’abuso di sostanze e la dipendenza aumentano di quattro volte il rischio di comportamenti violenti auto-denunciati. Ma quando i ricercatori si sono adeguati ad altri fattori, come i sintomi psicotici e il disturbo della condotta durante l’infanzia, l’impatto dell’uso di sostanze non era più significativo.
Disturbi della personalità. Disturbo borderline di personalità, disturbo antisociale di personalità, disturbo della condotta e altri disturbi della personalità spesso si manifestano con aggressività o violenza. Quando un disturbo di personalità si manifesta insieme a un altro disturbo psichiatrico, la combinazione può anche aumentare il rischio di comportamento violento (come suggerito dallo studio CATIE, sopra).
Natura dei sintomi. I pazienti con deliri paranoici, allucinazioni di comando e pensieri psicotici floridi possono avere maggiori probabilità di diventare violenti rispetto ad altri pazienti. Per i medici, è importante comprendere la percezione dei pensieri psicotici da parte del paziente, perché questo può rivelare quando un paziente può sentirsi costretto a reagire.
Età e sesso. I giovani sono più propensi che anziani adulti ad agire violentemente. Inoltre, gli uomini sono più propensi delle donne ad agire violentemente.
Stress sociale. Le persone che sono povere o senzatetto, o che hanno comunque uno stato socioeconomico basso, hanno maggiori probabilità di violento.
Stress personale, crisi o perdita. La disoccupazione, il divorzio o la separazione nell’ultimo anno aumenta il rischio di violenza per il paziente. Anche le persone che sono state vittime di crimini violenti nell’ultimo anno hanno maggiori probabilità di aggredire qualcuno.
Esposizione precoce. Il rischio di violenza aumenta con l’esposizione a litigi familiari aggressivi durante l’infanzia, abusi fisici da parte di un genitore o avere un genitore con precedenti penali.
Prevenzione della violenza
La ricerca suggerisce che un trattamento adeguato della malattia mentale e dell’abuso di sostanze può aiutare a ridurre i tassi di violenza. Ad esempio, in uno studio, i ricercatori del CATIE hanno analizzato i tassi di violenza nei pazienti che erano stati precedentemente assegnati in modo casuale a un trattamento antipsicotico. (I ricordi dei pazienti sono stati ricontrollati con i membri della famiglia.) Questo studio ha rilevato che la maggior parte dei pazienti con schizofrenia che assumevano antipsicotici come prescritto avevano meno probabilità di essere violenti rispetto a quelli che non lo facevano. Un’eccezione a questa tendenza generale si è verificata nei partecipanti che erano a cui è stato diagnosticato un disturbo della condotta durante l’infanzia. Nessun farmaco si è dimostrato migliore degli altri nel ridurre i tassi di violenza, ma questo studio ha escluso la clozapina (Clozaril).
Questo è importante perché sia gli investigatori CATIE che altri ricercatori citano prove che la clozapina sembra più efficace di altri psicotici nel ridurre il comportamento aggressivo nei pazienti con schizofrenia e altri disturbi psicotici. Uno studio ha rilevato, ad esempio, che i pazienti con una diagnosi di schizofrenia o un altro disturbo psicotico trattati con clozapina avevano tassi di arresto significativamente inferiori rispetto a quelli che assumevano altri farmaci Lo studio non è stato progettato per determinare se ciò fosse dovuto al farmaco stesso per il fatto che il trattamento con clozapina richiede frequenti follow-up che potrebbero incoraggiare i pazienti a continuare a prenderlo come prescritto.
In effetti, come per il trattamento psichiatrico in generale, è improbabile che il trattamento farmacologico da solo riduca il rischio di violenza in persone con malattie mentali. Gli interventi dovrebbero idealmente essere a lungo termine e includere una serie di approcci psicosociali, tra cui la terapia cognitivo comportamentale, la gestione dei conflitti e il trattamento dell’abuso di sostanze.
Naturalmente, questo tipo di trattamento ideale può essere sempre più difficile da ottenere in il mondo reale, data la riduzione dei rimborsi per i servizi di salute mentale, i ricoveri ospedalieri sempre più brevi, la scarsa pianificazione delle dimissioni, l’assistenza frammentata nella comunità e la mancanza di opzioni per i pazienti con doppia diagnosi. Le linee guida del team di ricerca sui risultati dei pazienti per la schizofrenia (PORT), ad esempio, hanno delineato il tipo di trattamento multimodale necessario per aumentare le possibilità di recupero completo. La maggior parte dei pazienti con schizofrenia non riceve il tipo di cure delineato nelle raccomandazioni PORT. Le soluzioni a queste sfide non verranno dai medici, ma dai responsabili politici.
Siever LJ. “Neurobiology of Aggression and Violence”, American Journal of Psychiatry (aprile 2008): vol. 165, n. 4, pagg. 429–42.
Per ulteriori riferimenti, consultare www.health.harvard.edu/mentalextra.
Disclaimer:
As a service ai nostri lettori, Harvard Health Publishing fornisce l’accesso alla nostra libreria di contenuti archiviati. Si prega di notare la data dell’ultima revisione o aggiornamento su tutti gli articoli. Nessun contenuto di questo sito, indipendentemente dalla data, deve mai essere utilizzato come sostituto del consiglio medico diretto del proprio medico o di un altro medico qualificato.