Il melanoma è una neoplasia dei melanociti, le cellule responsabili della produzione di pigmento nel corpo. Mentre i melanomi possono verificarsi in molte parti del corpo, il comportamento biologico di questo tumore può variare enormemente a seconda della posizione. In questo articolo vorremmo discutere alcuni dei melanomi più comuni che vediamo nei nostri pazienti. Il melanoma è molto più comune nei cani, quindi questo articolo si concentra principalmente sul melanoma canino, ma esamineremo brevemente anche il melanoma nei gatti.
Presentazione clinica e comportamento biologico
Melanoma orale
In media, l’80% dei melanomi che vediamo nei cani verrà diagnosticato nella cavità orale (include gengiva, lingua, o palato molle, labbra). Si riscontrano tipicamente nei cani di età pari o superiore a 10 anni e le razze di piccola taglia sono a maggior rischio di sviluppare melanoma. I barboncini in miniatura, i cocker spaniel, i chow ei golden retriever sono le razze più probabili ad essere colpite, sebbene a qualsiasi razza possa essere diagnosticato il melanoma. Questi sono tipicamente tumori solitari, tuttavia possono essere abbastanza invasivi, estendendosi ai tessuti molli e alle ossa sottostanti. Sebbene molti melanomi orali mostrino pigmentazione scura e appaiano di colore nero, non è sempre così. Alcuni tumori possono essere rosa o mostrare una colorazione mista. Inoltre, non tutti i melanomi si presenteranno come una massa distinta. Alcuni si presenteranno più come una lesione a placca piatta piuttosto che come una massa.
I pazienti con melanoma si presentano tipicamente perché il proprietario ha notato alitosi o una massa sporgente o gonfiore. Molti altri vengono diagnosticati all’esame orale durante la profilassi dentale.
I melanomi orali sono considerati tumori aggressivi e tipicamente mostrano un alto tasso di metastasi ai linfonodi locali e ai polmoni. Anche con la rimozione completa del tumore orale locale, circa l’80-85% dei cani con melanomi orali svilupperà una malattia metastatica. Alcuni fattori associati a un comportamento meno aggressivo sono i tumori rostrali, i tumori di dimensioni inferiori a 2 cm al momento della diagnosi, i tumori senza invasione ossea e i tumori del labbro o della giunzione mucocutanea.
Melanoma del letto ungueale
La seconda posizione più comune è la cresta ungueale o subungueale. Questi si verificano nel 15-20% dei cani, ancora una volta come lesione solitaria. I cani spesso presentano zoppia sul piede colpito o il proprietario ha notato gonfiore, sanguinamento o secrezione dal dito del piede affetto.
I melanomi della cresta subunguale si comportano in modo molto simile ai melanomi orali, con una frequenza metastatica equivalente ai tumori localizzati in bocca. La metastasi spesso si verifica inizialmente nel linfonodo drenante locale, quindi un’attenta valutazione di quei linfonodi dovrebbe essere inclusa nella stadiazione iniziale. Ciò includerebbe i nodi cervicali superficiali e i nodi ascellari se il tumore si trova su un piede anteriore e i nodi poplitei se il tumore si trova su un piede posteriore.
Melanoma dermico
I melanomi dermici molto spesso appaiono come una massa dermica scura e pigmentata e possono essere solitari o multipli. In rari casi, i melanomi dermici possono invadere più profondamente i tessuti sottocutanei o, anche meno comunemente, possono verificarsi melanomi sottocutanei.
I melanomi cutanei limitati alla pelle dei capelli sono benigni nell’85-90% dei casi e sono quindi curato con rimozione chirurgica completa. Ci sono alcune caratteristiche in un referto bioptico che indicherebbero un comportamento più aggressivo, come un alto tasso mitotico (3 o più figure mitotiche / 10 HPF), invasione vascolare o linfatica o un pattern di crescita invasivo. Qualsiasi melanoma cutaneo che si manifesti su una giunzione mucocutanea (vulva, ano, margine labiale, ecc.) Ha un potenziale molto più elevato di comportarsi in modo aggressivo e dovrebbe essere trattato come un melanoma maligno. Pertanto, la posizione del tumore e il referto della biopsia aiuteranno a determinare se sarà necessaria una terapia aggiuntiva dopo la rimozione chirurgica.
Melanoma oculare
I tumori melanocitici possono anche colpire l’occhio canino come masse palpebrali e congiuntivali, melanocitomi limbari e tumori uveali. Mentre molti tumori melanocitici oculari nei cani sono istopatologicamente benigni, tutti possono causare problemi agli occhi quando si ingrandiscono. La maggior parte dei melanomi congiuntivali e alcuni melanomi palpebrali e uveali sono maligni. L’indice mitotico può essere un utile predittore del comportamento clinico. Fino al 95% dei melanomi uveali sono anteriori e coinvolgono l’iride e / o il corpo ciliare. Anche il melanoma maligno in altre parti del corpo può potenzialmente metastatizzare agli occhi. (Informazioni oculari per gentile concessione del Dr. Sony Kuhn, Diplomate ACVO)
Diagnosi
Molti melanomi possono essere diagnosticati tramite citologia basata sulla presenza di granuli di melanina e sulla caratteristica morfologia cellulare. Tuttavia, la citologia non è sempre diagnostica e pertanto potrebbe essere necessaria la biopsia per la diagnosi definitiva.
Un melanoma parzialmente pigmentato del palato duro che mostra il modello di crescita invasivo che questi tumori possono mostrare.
Stadiazione
I tipici test di stadiazione eseguiti nei cani con diagnosi di orale o il melanoma della cresta fungina comprende esami del sangue di routine, aspirato linfonodale locale e radiografie toraciche a tre viste. Le radiografie del piede possono essere eseguite nei casi di melanoma della cresta subungueale per determinare se è presente un’invasione ossea e se c’è un’evidente estensione oltre P3. L’ecografia addominale non è raccomandata di routine poiché è raro (ma non impossibile!) Che i melanomi metastatizzino agli organi addominali. Tuttavia, l’ecografia addominale dovrebbe essere inclusa nella stadiazione se sono presenti segni clinici associati.
Trattamento
Terapia locale
Il miglior piano di trattamento iniziale per i melanomi in qualsiasi la posizione è la rimozione chirurgica, se possibile. I melanomi dermici possono spesso essere facilmente rimossi con la chirurgia locale, mentre i melanomi della cresta subungueale vengono trattati con l’amputazione del dito interessato (si consiglia la rimozione di tutte e 3 le falangi per garantire un adeguato margine chirurgico). I melanomi orali della gengiva o della mascella richiedono una maxillectomia locale o una mandibulectomia per la rimozione chirurgica completa. I cani fanno abbastanza bene seguendo questi tipi di interventi chirurgici, con un impatto minimo o nullo sulla funzione o sulla qualità della vita una volta completata la guarigione. I cani a cui è stato completamente rimosso il tumore con un intervento chirurgico hanno le minori possibilità di sperimentare la ricrescita del tumore durante la loro vita.
Sfortunatamente, ci sono siti all’interno della cavità orale che precludono la rimozione chirurgica completa come i tumori sublinguali o quelli del palato duro. Gli interventi chirurgici di debulking sono utili per ridurre la quantità di malattia presente, ma è necessario prendere in considerazione una terapia aggiuntiva per prevenire la ricrescita poiché i melanomi orali tendono a ricrescere rapidamente (spesso entro giorni o settimane) con la rimozione chirurgica incompleta.
Se i cani sono diagnosticata una malattia nel linfonodo locale, il nodo deve essere rimosso al momento dell’intervento. Questo non solo confermerà la diagnosi di malattia metastatica, ma ridurrà il carico della malattia, rendendo la terapia adiuvante più efficace.
La radioterapia è un trattamento efficace per i melanomi che non possono essere rimossi chirurgicamente a causa delle dimensioni o della posizione. È anche un metodo efficace per prevenire la ricrescita della malattia nei casi in cui il tumore può essere solo parzialmente rimosso o debulked. Anche i melanomi di grandi dimensioni possono rispondere bene alla radioterapia e possono diventare non rilevabili, mentre altri semplicemente si restringono in modo significativo e rimangono stabili per un periodo di tempo. Tuttavia, i melanomi trattati con radioterapia hanno maggiori probabilità di recidiva rispetto a quelli trattati con rimozione chirurgica.
Questa immagine TC mostra il modello di crescita invasivo che mostrano molti melanomi. Questo cane aveva una massa gengivale pigmentata di 3 cm presente all’interno della bocca, insieme a dolore all’apertura della mascella e un certo gonfiore del viso. La TAC ha mostrato una significativa invasione della massa attraverso la mascella e l’arco zigomatico, con un’ampia invasione dei tessuti molli nello spazio retrobulbare (delineata).
I melanomi rispondono più efficacemente alla radioterapia grossolanamente frazionata (una dose maggiore somministrata meno frequentemente), quindi il trattamento con radiazioni viene generalmente somministrato una volta alla settimana per 4 settimane. La radioterapia è più frequentemente utilizzata nel trattamento dei melanomi orali, poiché i melanomi dermici e subunguali vengono quasi sempre rimossi con la chirurgia. Gli effetti collaterali con questo tipo di radioterapia sono minimi, ma possono includere una lieve irritazione delle mucose della bocca (mucosite). Gli effetti collaterali, se si verificano, guariscono entro 1-2 settimane dal trattamento e hanno un impatto minimo sul paziente. La terapia comprende tipicamente il trattamento del linfonodo drenante locale, soprattutto se è stata confermata la malattia metastatica.
Terapia sistemica con vaccino contro il melanoma
Sebbene la terapia locale sia efficace nell’alleviare i segni clinici (dolore , perdita di appetito, sanguinamento delle masse orali) nei pazienti con diagnosi di melanoma maligno, non si traduce in un controllo della malattia a lungo termine a causa del potenziale di metastasi. I cani trattati con la sola chirurgia per rimuovere un melanoma maligno, anche se la rimozione chirurgica è completa, in genere sviluppano una malattia metastatica entro 5-6 mesi dall’intervento. Solo il 10% circa dei cani sopravviverà più di un anno con la sola chirurgia come trattamento.
Alla luce di queste statistiche, la terapia adiuvante per il controllo della malattia metastatica deve essere considerata e l’attuale trattamento di scelta per ritardare le metastasi è il vaccino contro il melanoma. Oncept® è un vaccino a DNA terapeutico approvato dall’USDA che utilizza la tirosinasi umana per suscitare una risposta immunitaria contro la tirosinasi nativa espressa sulle cellule di melanoma. Pertanto, il paziente sviluppa una risposta immunitaria contro eventuali cellule di melanoma rimaste nel corpo e le bersaglia per l’eliminazione.
Il vaccino Oncept® viene somministrato a settimane alterne per 4 trattamenti per montare la risposta iniziale e viene somministrata una vaccinazione di richiamo successivamente ogni 6 mesi se la stadiazione del paziente rimane negativa. Gli effetti collaterali più comunemente riportati includono irritazione locale nel sito di vaccinazione e perdita di pigmento da aree del corpo fortemente pigmentate. La maggior parte dei proprietari afferma che non saprebbe mai che il proprio cane sta ricevendo alcun tipo di terapia. Il vaccino viene somministrato per via intradermica con un apparato senza ago e viene somministrato nella parte interna della coscia. Attualmente è disponibile solo tramite oncologi veterinari o internisti.
Il vaccino è etichettato per l’uso in cani con melanoma orale di stadio II o III in cui è stato ottenuto un efficace controllo locale della malattia. La ricerca attuale rivela che il vaccino estende il tempo di sopravvivenza a 1-2 anni con il controllo locale del tumore. Meno del 50% dei cani che ricevono il vaccino soccombe a una malattia metastatica entro un anno dall’intervento chirurgico iniziale.
Sebbene il vaccino sia etichettato per l’uso nei cani diagnosticati con melanoma orale, gli studi preclinici e l’uso clinico si estendono ai cani con melanomi maligni in qualsiasi sede, compresa la cresta subungueale o melanomi cutanei / sottocutanei maligni. Questi casi rispondono favorevolmente al vaccino quanto i casi di melanoma orale negli studi pubblicati.
Il vaccino non è considerato efficace nei casi che non hanno il controllo locale della malattia. È estremamente improbabile che la somministrazione del solo vaccino riduca il tumore visibile o addirittura impedisca la crescita progressiva. Pertanto, non si consiglia la vaccinazione senza intervento chirurgico o radioterapia per controllare il tumore primario. Il vaccino può essere utilizzato nei casi in cui è stata raggiunta la malattia microscopica, ma il proprietario è sempre avvertito che durante il trattamento potrebbe verificarsi una ricrescita locale e quindi richiederà un intervento aggiuntivo. Il vaccino è stato utilizzato con successo variabile per ritardare la progressione delle metastasi nei cani con diagnosi di malattia in stadio IV se la malattia metastatica non è troppo avanzata al momento della diagnosi.
Va notato che qualche piccola retrospettiva Recentemente sono stati pubblicati studi che non hanno riscontrato alcun vantaggio in termini di sopravvivenza nei cani trattati con vaccino rispetto ai cani trattati con la sola chirurgia. Tuttavia, nell’esperienza degli oncologi UVS e aneddoticamente da altri oncologi, il vaccino è considerato efficace nel ritardare la malattia metastatica rispetto alla sola chirurgia. Inoltre, il vaccino è ancora raccomandato per l’uso da parte delle istituzioni che hanno eseguito gli studi che non hanno riscontrato alcun vantaggio in termini di sopravvivenza.
Terapia aggiuntiva
Prima del rilascio di Oncept®, il trattamento più efficace per ritardare la metastasi del melanoma maligno è stata la chemioterapia con carboplatino. Non era molto efficace e ha prolungato il tempo di sopravvivenza di pochi mesi nella maggior parte dei cani. È ancora considerata una valida opzione di trattamento nei cani che hanno fallito il vaccino contro il melanoma, ma i cani potrebbero non rispondere per periodi prolungati.
I melanomi che non rispondono al vaccino o alla terapia con carboplatino hanno mostrato risposte variabili alla terapia con Palladia® . Palladia® è un inibitore della tirosin chinasi che colpisce diversi recettori di membrana che possono provocare un ritardo nella progressione della malattia. Sebbene Palladia® sia etichettato per l’uso in cani con diagnosi di mastociti, è stato valutato per l’uso in molti tipi di cancro in questo momento. Aneddoticamente, alcuni cani avranno risposte da stabili a parziali a Palladia per un periodo di diversi mesi, mentre altri non avranno una risposta notevole al farmaco.
Prognosi
Nel complesso, i cani con diagnosi di melanoma maligno e trattati con la sola chirurgia sperimentano tempi di sopravvivenza di 4-6 mesi dopo l’intervento. Alla fine sviluppano una malattia metastatica che limita la vita ai linfonodi e / o ai polmoni locali.
La rimozione chirurgica completa del tumore primario seguita dalla somministrazione del vaccino Oncept® si traduce in un tempo di sopravvivenza mediano di circa 1,5 anni , con il 30-40% di sconto sui cani che sopravvivono per più di 2 anni. I cani con tumori localizzati sul labbro hanno maggiori probabilità di sperimentare tempi di sopravvivenza più lunghi rispetto ai tumori in altri luoghi.
Cani che ricevono radioterapia combinata con vaccino o cani che hanno una malattia microscopica al momento dell’esperienza di somministrazione del vaccino tempi di sopravvivenza mediani di circa 1 anno. La loro malattia può progredire sotto forma di ricrescita locale o sviluppo di metastasi.
I cani con diagnosi di melanoma di stadio I hanno tempi di sopravvivenza significativamente più lunghi rispetto ai cani con diagnosi di malattia di stadio II-IV, indipendentemente dal trattamento scelto. Non è stato dimostrato alcun beneficio in termini di sopravvivenza nella piccola popolazione di cani in stadio I a cui era stato somministrato il vaccino contro il melanoma negli studi preclinici. Pertanto, in genere si consiglia solo un monitoraggio di routine regolare di questi pazienti dopo la rimozione chirurgica del tumore.
Melanoma felino
Nei gatti osserviamo più frequentemente melanomi maligni dell’iride, sebbene anche raramente si verifichino melanomi orali. Il vaccino è stato valutato per la sicurezza e l’efficacia nei gatti a seguito di chirurgia locale o radioterapia (chirurgia orale, enucleazione, ecc.) E ha dimostrato di essere un’opzione di trattamento efficace. Il programma del vaccino è lo stesso. I tempi di sopravvivenza mediani variano, ma si prevede un tempo di sopravvivenza di circa 1 anno con l’uso della chirurgia e del vaccino.