VALUTAZIONE COMPORTAMENTALE
Negli ultimi decenni la valutazione comportamentale è stata uno degli sviluppi più interessanti emersi nel campo della valutazione psicologica (Bellack & Hersen, 1988, 1998). Sebbene i suoi semi siano stati piantati molto prima che la terapia comportamentale diventasse un movimento terapeutico popolare, è con l’avvento della terapia comportamentale che le strategie di valutazione comportamentale hanno cominciato a fiorire (cfr. Hersen & Bellack, 1976, 1981). Come è stato notato altrove (Barlow & Hersen, 1984; Hersen & Barlow, 1976a, 1976b), la valutazione comportamentale può essere concettualizzata come reazione a una serie di fattori. Tra questi c’erano (a) problemi di inaffidabilità e invalidità di aspetti degli schemi diagnostici DSM-I e DSM-II, (b) preoccupazioni sulla relazione indiretta tra ciò che è stato valutato nei test tradizionali (ad esempio, le proiezioni) e come successivamente è stato utilizzato nella pianificazione e applicazione del trattamento, (c) crescente accettazione della terapia comportamentale da parte della comunità professionale come una serie praticabile di modalità terapeutiche, e (d) sviluppi paralleli nel campo della diagnosi in generale, che comportano maggiore precisione e responsabilità (ad es. il record orientato al problema).
Considereremo brevemente ciascuno dei quattro fattori a turno e vedremo come hanno contribuito storicamente allo sviluppo della valutazione comportamentale. Per cominciare, il DSM-I e il DSM-II sono stati oggetto di notevoli critiche da parte di psichiatri (Hines & Williams, 1975) e psicologi (Begelman, 1975). In effetti, Begelman (1975), in una vena più umoristica, ha definito i due sistemi “storie raccontate due volte”. Sono stati “raccontati due volte” nel senso che nessuno dei due ha portato a schemi di classificazione altamente affidabili quando i pazienti sono stati valutati in modo indipendente da intervistatori psichiatrici separati (cfr. Ash, 1949; Sandifer, Pettus, & Quade , 1964). I problemi erano particolarmente evidenti quando venivano fatti tentativi per ottenere l’affidabilità tra i ricercatori per i raggruppamenti diagnostici più minori degli schemi DSM. Spesso, gli psicologi clinici sarebbero stati consultati per eseguire le loro procedure di test per confermare o disconfermare le impressioni diagnostiche degli psichiatri sulla base del DSM-I e DSM-II. Ma così facendo, tali psicologi, operando in modo molto simile ai tecnici dei raggi X, utilizzavano procedure (test oggettivi e proiettivi) che avevano solo una relazione tangenziale con i descrittori psichiatrici per ciascuno dei gruppi nosologici di interesse. Così, nel tempo, l’inutilità di questo tipo di strategia di valutazione è diventata sempre più evidente. Inoltre, non solo c’erano problemi con l’affidabilità per DSM-I e DSM-II, ma studi empirici hanno documentato anche notevoli problemi per quanto riguarda la validità esterna dei sistemi (Eisler & Polak , 1971: Nathan, Zare, Simpson, & Ardberg, 1969).
Probabilmente più importante di quanto sopra era il fatto che la complicata valutazione psicologica aveva una relazione limitata al trattamento finale. Almeno nell’arena psichiatrica, la consueta relazione isomorfica tra valutazione e trattamento riscontrata in altri rami della terapia non sembrava reggere. L’esame psicologico isolato ed esteso si è spesso rivelato un vuoto esercizio accademico che ha portato a un gergo poetico nel rapporto che ne è derivato. La sua utilità pratica era tristemente limitata. Il trattamento sembrava non essere correlato ai risultati dei rapporti.
Tutto ciò ha portato a tentativi da parte degli psicologi clinici di misurare i comportamenti di interesse in modo diretto. Ad esempio, se un paziente presentava una particolare fobia, l’obiettivo della valutazione non era quello di valutare il sottostante “complesso nevrotico” o “presunta psicodinamica”. Al contrario, l’obiettivo principale era quantificare in distanza quanto il nostro paziente potesse avvicinarsi all’oggetto fobico (cioè il compito di approccio comportamentale) e come la sua frequenza cardiaca (valutazione fisiologica) aumentasse man mano che si avvicinava. Inoltre, le cognizioni del paziente (autovalutazione) sono state quantificate facendogli valutare il suo livello di paura (ad esempio, su una scala da 1 a 10 punti). Pertanto, la triade di valutazione comportamentale, costituita da sistemi motori, fisiologici e di auto-segnalazione (Hersen, 1973), è stata stabilita come alternativa alla misurazione indiretta.
Commentando l’uso della misurazione diretta, Hersen e Barlow (1976) sostiene che
mentre nella misurazione indiretta una particolare risposta è interpretata in termini di una presunta disposizione sottostante, una risposta ottenuta tramite la misurazione è semplicemente vista come un campione di un’ampia popolazione di risposte simili suscitate in quelle particolari condizioni di stimolo….Pertanto, non sorprende che i sostenitori della misurazione diretta favoriscano l’osservazione degli individui nel loro ambiente naturale quando possibile. Quando tali osservazioni naturalistiche non sono fattibili, possono essere sviluppate situazioni analoghe che si avvicinano alle condizioni naturalistiche per studiare il comportamento in questione (ad esempio, l’uso di un test di evitamento comportamentale per studiare il grado di paura dei serpenti). Quando nessuno di questi due metodi è disponibile o possibile, le auto-segnalazioni dei soggetti vengono utilizzate anche come criteri indipendenti e, a volte, possono operare sotto il controllo di insiemi di contingenze completamente diversi da quelli che governano le risposte motorie, (p. 116 )
Abbiamo già fatto riferimento al sistema tripartito di misurazione diretta favorito dai comportamentisti. Ma è nel regno del comportamento motorio che i terapisti comportamentali hanno dato i maggiori contributi oltre ad essere i più innovativi (vedi Foster, Bell-Dolan, & Burge, 1988; Hersen, 1988 ; Tryon, 1986). Con una maggiore accettazione della terapia comportamentale, i professionisti delle strategie hanno trovato i loro servizi richiesti in un’ampia varietà di contesti educativi, riabilitativi, medici di comunità e psichiatrici. Molto spesso sono stati presentati casi educativi, riabilitativi e di trattamento estremamente difficili, sia dal punto di vista valutativo che terapeutico. Molti dei clienti e dei pazienti che hanno richiesto la riparazione hanno mostrato comportamenti che in precedenza non erano stati misurati in modo diretto. Pertanto, c’erano poche linee guida per quanto riguarda il modo in cui il comportamento potrebbe essere osservato, quantificato e codificato. In molti casi, i sistemi di misurazione del “posto dei pantaloni” sono stati ideati sul posto, ma con scarso riguardo per le qualità psicometriche apprezzate dai tester tradizionali.
Considera il seguente esempio di strategia di misurazione per quantificare il “torcicollo spasmodico”, un disturbo simile a un tic (Bernhardt, Hersen, & Barlow, 1972):
Per la registrazione del torcicollo sono stati impiegati un videoregistratore Sony modello AV-5000A, una telecamera MRI Keleket modello VC-1 e un monitor televisivo Conrac da 14 pollici. Un timer universale di sessanta minuti Gra Lab è stato utilizzato per ottenere la percentuale di torcicollo…. Una lampada più leggera è stata la fonte del feedback negativo. Durante l’esperimento sono state programmate da due a tre sessioni giornaliere di dieci minuti in cui il soggetto è stato filmato mentre era seduto in una disposizione di profilo. Sul monitor è stato posizionato un pezzo di plastica trasparente contenente linee orizzontali registrate Chart-Pac sovrapposte (distanziate da un quarto a mezzo pollice). Un osservatore schermato premeva un interruttore che attivava il timer ogni volta che la testa del soggetto era posizionata ad un angolo in cui la narice era sopra una linea orizzontale che intersecava il meato uditivo esterno. Questa posizione è stata definita operativamente come un esempio di torcicollo, con la percentuale di torcicollo per sessione che serve come misura sperimentale. Al contrario, quando la linea orizzontale intersecava sia la narice che il meato uditivo o quando la narice del soggetto era al di sotto della linea orizzontale si considerava che tenesse la testa in una posizione normale, (p. 295)
Se si sfogliano le pagine del Journal of Applied Behavior Analysis, Behaviour Research and Therapy, Journal of Behavior Therapy e Experimental Psychiatry e Behaviour Modification, in particolare nei numeri precedenti , si trovano numerosi esempi di misure comportamentali innovative e sistemi più completi. Coerentemente con l’approccio idiografico, molti di questi si applicano solo al caso in questione, hanno una qualche validità interna o facciale, ma, ovviamente, hanno poca generalità o validità esterna. (Un ulteriore commento su questo aspetto della valutazione comportamentale è fatto in una sezione successiva di questo capitolo.)
Uno sviluppo finale che ha contribuito e coinciso con l’emergere della valutazione comportamentale è stato il record orientato al problema (POR) . Si trattava di un sistema di tenuta dei registri istituito per la prima volta nei reparti medici degli ospedali generali per affinare e individuare le pratiche diagnostiche (cfr. Weed, 1964, 1968, 1969). Successivamente questo sistema è stato trasferito alle unità psichiatriche (cfr. Hayes-Roth, Longabaugh, & Ryback, 1972; Katz & Woolley, 1975; Klonoff & Cox, 1975; McLean & Miles, 1974; Scales & Johnson, 1975 ), con la sua rilevanza per la valutazione comportamentale sempre più evidente (Atkinson, 1973; Katz & Woolley, 1975). Quando applicato alla psichiatria, il POR può essere suddiviso in quattro sezioni: (a) database, (b) elenco dei problemi, (c) piano di trattamento e (d) dati di follow-up.Non c’è dubbio che questo tipo di registrazione promuove e migliora il rapporto tra valutazione e trattamento, costringendo essenzialmente il valutatore a cristallizzare il suo pensiero sui problemi diagnostici. A questo proposito, abbiamo precedentemente sottolineato che
Nonostante il fatto che POR rappresenti, per la psichiatria, un enorme miglioramento rispetto al tipo di record -conservazione e pratica diagnostica precedentemente seguite, il livello di precisione nella descrizione dei comportamenti problematici e dei trattamenti da porre rimedio non si avvicina ancora al tipo di precisione raggiunto nell’attenta analisi comportamentale. (Hersen, 1976, p. 15)
Tuttavia, il POR può certamente essere concettualizzato come un passo importante nella giusta direzione. Nella maggior parte dei contesti psichiatrici un certo tipo di POR (che lo collega a specifici piani di trattamento) è stato o è attualmente in uso e, in larga misura, ha ulteriormente legittimato i principi della valutazione comportamentale collegando chiaramente l’elenco dei problemi con il trattamento specifico (cfr. Longabaugh, Fowler, Stout, & Kriebel, 1983; Longabaugh, Stout, Kriebel, McCullough, & Bishop, 1986).