Orticaria pruriginosa e cubetti di ghiaccio: orticaria fredda nei bambini

L’orticaria indotta dal freddo, o orticaria da freddo (CU), è una condizione rara ma potenzialmente fatale causata dall’esposizione al freddo dovuta al contatto locale con oggetti freddi, immersione di parti del corpo in acqua fredda o ghiaccio o esposizione generalizzata del corpo a venti freddi o ambienti come piscine. Mentre l’incidenza di CU è stimata allo 0,05%, 1 la prevalenza può variare in base al clima, con una frequenza del 5,2% osservata nelle regioni tropicali e un tasso più alto del 33,8% riportato nelle aree più fredde.2 CU è anche visto più frequentemente femmine, con un rapporto femmine / maschi di due a uno.2

L’età media alla diagnosi è di 18 anni, ma sono stati descritti casi di CU anche nei neonati.3 Un recente studio che ha valutato 30 bambini CU di età inferiore a 18 hanno riscontrato che l’età media di esordio era di sette anni, senza alcuna inclinazione verso l’adolescenza. Questa osservazione indica che la CU può manifestarsi prima nella vita di quanto si pensasse in precedenza e solleva la possibilità che si tratti di una condizione poco riconosciuta tra la popolazione pediatrica.4

EZIOLOGIA E PRESENTAZIONE
CU può essere classificata forme familiari e acquisite. La forma familiare è un raro disturbo del tratto autosomico dominante associato a mutazioni nel cromosoma 1q44.5 I casi acquisiti di CU possono essere suddivisi in cause primarie o idiopatiche e secondarie. La CU idiopatica rappresenta più del 90% dei casi, mentre la CU secondaria è tipicamente dovuta a crioglobulinemia.4 Esistono segnalazioni di CU secondaria associata a punture di api, mononucleosi infettiva, morbillo, HIV, borreliosi, sifilide, vasculite, ipotiroidismo e alcuni farmaci , ma non è stata definita alcuna relazione causale definita.6

Attualmente, l’eziologia della CU rimane poco chiara. L’istamina sembra essere il principale mediatore coinvolto, ma anche altri fattori pro-infiammatori come i leucotrieni, prostaglandine, proteinasi e chinine che vengono rilasciati durante la reazione possono svolgere un ruolo importante.7 Il coinvolgimento di questi vari mediatori suggerisce un complesso multifattoriale e fisiopatologico meccanismo per lo sviluppo di CU.

Clinicamente, i pazienti con CU presentano tipicamente eritema, prurito, edema e formazione di pomfi nelle aree della pelle esposte al freddo.7 Le eruzioni cutanee possono apparire papulari o presentarsi come dermatografismo localizzato dipendente dal freddo e sono spesso associate a una sensazione di bruciore.6 Sebbene le lesioni siano solitamente localizzate nei punti di contatto con il freddo come le mani o il viso, un’esposizione più estesa al freddo dovuta al vento o al nuoto in acqua fredda può provocare sintomi sistemici come mal di testa, febbre, brividi , artralgia, tachicardia e diarrea.

Nella CU sistemica, l’eruzione cutanea spesso appare maculopapulare e talvolta si può vedere il coinvolgimento delle mucose orali.7

Anafilassi. Una manifestazione grave e potenzialmente fatale dell’orticaria di cui i medici dovrebbero essere consapevoli è l’anafilassi. Da notare, uno studio ha rilevato che su 30 bambini con CU, un terzo ha dimostrato reazioni anafilattiche.4 Secondo i ricercatori, i tre fattori di rischio chiave per lo sviluppo di reazioni sistemiche al freddo includono la superficie della pelle esposta, la temperatura l’esposizione e la durata dell’esposizione.4 È importante notare che nei casi gravi possono verificarsi ipotensione, shock, collasso cardiovascolare e morte.

Poiché l’attività acquatica è segnalata come il fattore scatenante più comune per i sintomi anafilattici, i bambini con CU sono a maggior rischio di annegamento. Siebenhaar et al. ha anche osservato che i pazienti con una storia di edema orofaringeo erano a maggior rischio di sviluppare reazioni simili a shock da attività acquatica e che il soffocamento causato da angioedema faringeo poteva verificarsi anche dopo il consumo di cibi e bevande freddi.1

In in generale, i sintomi di CU si verificano immediatamente entro 2-5 minuti dall’esposizione e quindi si risolvono in circa una o due ore; tuttavia, l’orticaria ritardata è un tipo raro di CU che può svilupparsi da tre a 24 ore dopo l’esposizione al freddo e persistere fino a 24 ore.7 Nella popolazione generale, i pazienti possono manifestare sintomi cronici e ricorrenti dopo l’esposizione al freddo da pochi mesi a più di 20 anni dopo la presentazione iniziale, 3 sebbene si osservi un miglioramento dei sintomi in circa il 50 percento dei pazienti entro cinque anni.1 Nei bambini di età inferiore ai 18 anni, è stato riportato che la durata media della malattia è di 4,1 anni.4

DIAGNOSI
La diagnosi può essere confermata eseguendo un test di stimolazione del freddo; il metodo più comune è denominato “test del cubetto di ghiaccio”. Per questo test, un cubetto di ghiaccio viene posto sull’aspetto volare dell’avambraccio del paziente (Fig. 1) per un periodo di tempo non standardizzato, generalmente circa cinque minuti. Dopo che il cubetto di ghiaccio è stato rimosso e la pelle riscaldata, lo sviluppo di eritema e prurito entro 2-4 minuti (Fig. 2) e la formazione di un alveare o pomfo entro 10 minuti (Fig. 3) indicano un test positivo.8 Secondo un recente studio sul test del cubetto di ghiaccio eseguito su 24 bambini, il tempo ottimale di applicazione del cubetto di ghiaccio necessario per una diagnosi accurata di CU senza risultati falsi positivi è risultato essere da tre a cinque minuti.9 Studi hanno dimostrato che esiste una correlazione inversa tra la gravità clinica dei sintomi e il tempo necessario affinché uno stimolo freddo induca la formazione di pomfi, con lo sviluppo di episodi ipotensivi osservati più frequentemente nei pazienti che sviluppano un risultato positivo al test in meno di tre minuti.3

Sebbene il test del cubetto di ghiaccio sia il test diagnostico più comune eseguito nella maggior parte delle cliniche, fino al 20% dei pazienti con CU può avere un risultato del test negativo.4 I pazienti con un test del cubetto di ghiaccio negativo possono sviluppare una reazione positiva se testati per periodi di tempo più lunghi (15-20 minuti) o se sono esposti al freddo con altri metodi. Due test di stimolazione fredda alternati comprendono il test di immersione, in cui la mano del paziente viene posta in acqua ghiacciata per quattro minuti, e il test in camera fredda, in cui il paziente viene posto in una stanza fredda per 10-30 minuti.6 Come il test del cubetto di ghiaccio, nessuno di questi due test alternativi è standardizzato.

Più recentemente, in Germania è stato sviluppato uno strumento standardizzato per eseguire test di provocazione a freddo. Questo dispositivo elettronico chiamato TempTest® espone la pelle a temperature definite, consentendo così di valutare la soglia di temperatura e il tempo di reattività accurati.1 Sebbene questo strumento abbia il vantaggio aggiuntivo di consentire ai pazienti di riconoscere la loro soglia di temperatura e quindi si spera di controllare meglio l’esposizione al freddo nella loro vita quotidiana, potrebbe non essere così economico o conveniente da eseguire. È importante che gli operatori sanitari riconoscano che non tutte le forme di CU risponderanno a questi metodi di provocazione del freddo. Inoltre, i medici dovrebbero essere molto cauti quando n eseguire qualsiasi tipo di test di stimolazione fredda perché reazioni sistemiche possono essere suscitate in pazienti sensibili.

Sebbene raramente diagnostiche, le valutazioni di laboratorio aiutano a escludere qualsiasi eziologia per CU secondaria. La maggior parte dei dermatologi consiglia di ordinare un esame emocromocitometrico completo con differenziale, un tasso di sedimentazione eritrocitaria e un profilo chimico che includa test di funzionalità epatica e renale in tutti i pazienti con sospetta CU, oltre a eseguire un’anamnesi completa e un esame fisico con stimolazione a freddo test.6 Alcuni test aggiuntivi elencati nella Tabella 1 possono essere eseguiti anche se l’anamnesi, l’esame, la valutazione iniziale di laboratorio o il sospetto clinico suggeriscono una causa secondaria.6

GESTIONE
Il trattamento prevede la prevenzione, l’uso di antistaminici profilattici e il trasporto di adrenalina per prevenire l’anafilassi. Evitare i trigger e prevenire gli episodi è un aspetto critico della terapia. I pazienti dovrebbero evitare ambienti freddi, consumare cibi e bevande freddi e nuotare se possibile in acque fredde. Se tali esposizioni sono inevitabili, i pazienti devono limitare la durata dell’esposizione al freddo. Inoltre tutti i pazienti, ma soprattutto i bambini, dovrebbero sempre avere con sé durante le attività acquatiche un adulto che sappia utilizzare l’emergente epinefrina. Poiché i bambini con CU sono a maggior rischio di annegamento, tutti i pazienti dovrebbero essere forniti e istruiti sull’uso di un autoiniettore di epinefrina. Indossare un braccialetto MedicAlert può essere utile anche nei pazienti più sensibili al freddo.

Tradizionalmente, la ciproeptadina cloridrato è stata il cardine della terapia antistaminica, ma anche doxepina, idrossizina, cetirizina e cinnarizina hanno dimostrato di essere efficaci.7,10 Una dose iniziale di 10 mg / die di doxepin prima di coricarsi è efficace e riduce la sonnolenza durante il giorno. Questa dose può essere aumentata gradualmente come tollerato. Gli antistaminici non sedativi possono essere un’alternativa; è stato segnalato che hanno meno effetti collaterali, ma le risposte cliniche sono variabili.3 Nei pazienti con sospetta CU secondaria, la malattia sottostante deve essere trattata per risolvere i sintomi.

Per i pazienti refrattari che non rispondono a terapie più conservative può essere utile l’induzione della tolleranza al freddo. Ciò comporta una supervisione molto stretta e tipicamente il ricovero del paziente e la profilassi con antistaminici mentre il paziente viene sottoposto ad applicazioni in serie di acqua fredda più volte al giorno su aree crescenti della superficie corporea e con temperature decrescenti.7 Tuttavia, la desensibilizzazione a freddo è difficile da continuare nella vita quotidiana per un periodo prolungato, poiché implica un’elevata compliance del paziente alle docce fredde quotidiane. In caso contrario, l’interruzione si traduce in una completa ricorrenza dei sintomi.11

FATTO DIFFICILE DA FREDDO
I bambini con CU spesso presentano una storia di orticaria pruriginosa, pomfi, eritema, edema o sintomi sistemici più gravi che si verificano dopo il raffreddore esposizione, di solito dal nuoto.Ricorda che tutti i bambini con sospetta CU dovrebbero sottoporsi a un test di stimolazione fredda (test del cubetto di ghiaccio) per verificare la diagnosi e dovrebbero essere eseguiti laboratori di base, con indagini più ampie riservate ai pazienti con sospetta CU secondaria. Poiché i pazienti con CU sono a maggior rischio di annegamento, è imperativo consigliare ai bambini e alle loro famiglie di evitare l’esposizione al freddo e l’uso dell’autoiniettore di epinefrina, sottolineando l’importanza di una stretta supervisione da parte degli adulti dei pazienti affetti durante il nuoto.

Il trattamento con antistaminici profilattici può anche essere utile per sopprimere i sintomi più lievi e dovrebbe essere implementato quando l’esposizione al freddo è inevitabile.

Gli autori non hanno rivelazioni rilevanti.

  1. Siebenhaar F, Weller K, Mlynek A, Magerl M, Altrichter S, Vieira dos Santos R, Maurer M, Zuberbier T. Orticaria fredda acquisita: quadro clinico e aggiornamento su diagnosi e trattamento. Dermatologia clinica e sperimentale 2007; 32: 241-245.
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