Abstract
Introduzione. Il pene sepolto è una condizione difficile da gestire nei bambini e negli adulti e trasmette una significativa morbilità fisica e psicologica. La chirurgia viene spesso rifiutata a causa dell’obesità patologica, costringendo i pazienti a vivere in disarmonia per anni fino al raggiungimento della riduzione di peso desiderata. Nessuna singola tecnica operativa è adatta a tutti. Presentiamo la nostra esperienza e l’approccio chirurgico risultante in un algoritmo migliorato che unifica il trattamento di adulti e bambini. Metodi. Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva dei pazienti trattati per il pene sepolto tra il 2011 e il 2012. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a degloving del pene e ancoraggio basale. La copertura del fusto del pene è stata ottenuta con innesti cutanei. La lipectomia sovrapubica è stata eseguita su pazienti adulti. Risultati. Sono stati identificati nove pazienti: quattro bambini e cinque adulti obesi. La degenza postoperatoria media è stata di tre giorni per i bambini e cinque per gli adulti. Tre adulti sono stati ricoverati con problemi di ferite superficiali. Un bambino ha avuto lievi lesioni cutanee. Tutti i pazienti erano soddisfatti dei loro risultati. Conclusione. Il pene sepolto è una condizione complessa e il trattamento dovrebbe essere offerto da servizi in grado di affrontare tutti gli aspetti della ricostruzione. L’obesità di per sé non dovrebbe ritardare l’intervento chirurgico. La consapevolezza locale e regionale è essenziale per gestire le aspettative in questi pazienti difficili che aspirano a risultati sia estetici che funzionali.
1. Introduzione
Il pene sepolto è ampiamente considerato come una condizione difficile da gestire sia nei bambini che negli adulti. Il pene sepolto fu descritto per la prima volta da Keyes nel 1919 come segue: “L’assenza del pene esiste quando il pene, privo della sua guaina di pelle adeguata, giace sepolto sotto il tegumento dell’addome, della coscia o dello scroto”. Il pene sepolto è stato discusso più frequentemente in relazione alla popolazione pediatrica, con eziologie congenite e iatrogene identificate. Il pene sepolto negli adulti può avere una componente congenita in alcuni casi, ma è largamente considerato come una condizione acquisita come conseguenza di obesità, linfedema, trauma del pene (compresa la circoncisione), e infezione persistente, di solito in presenza di diabete.
Nei bambini, la presentazione è spesso guidata dalle preoccupazioni dei genitori sui sintomi urinari e sulle dimensioni del pene. I pazienti adulti presentano sintomi che hanno un profondo impatto sulla loro vita. Pazienti può lamentarsi di non essere in grado di urinare stando in piedi – e talvolta seduti – senza sporcarsi, di avere infezioni ricorrenti del pene e delle vie urinarie che sono unco confortevole e antisociale, o incapace di raggiungere erezioni senza dolore, o di ottenere una penetrazione vaginale di successo con le conseguenze di relazioni danneggiate e abbassamento dell’autostima. Il riconoscimento e il trattamento tempestivi di questi sintomi sia negli adulti che nei bambini sono quindi essenziali per ricostruire un aspetto e una funzione più normali.
La complessa interazione di sintomi fisici e psicologici significativi dei pazienti con un pene sepolto significa che il trattamento deve essere su misura per l’individuo. Infatti, all’interno della letteratura, non è stata descritta una singola tecnica operativa per soddisfare le esigenze di tutti i pazienti. Sono stati proposti algoritmi per il trattamento di adulti con pene sepolto per tenere conto dei diversi approcci chirurgici a questo problema. Presentiamo la nostra esperienza di trattamento del pene sepolto in adulti e bambini, utilizzando un’unica tecnica chirurgica che incorpora una comprensione dell’eziologia del pene sepolto nelle due popolazioni (Figura 1), unificando la gestione e snellendo la nostra pratica in un algoritmo di trattamento modificato.
2. Metodi
È stata eseguita un’analisi retrospettiva per tutti i pazienti che erano stati sottoposti a trattamento per un pene sepolto al James Cook University Hospital tra il 2011 e il 2012. Tutti i pazienti erano stati trattati da un unico chirurgo.
In anestesia generale con copertura antibiotica (Co-amoxiclav), il pene viene liberato liberando i tessuti circostanti. Un catetere uretrale può essere inserito per consentire il controllo del pene e un certo grado di protezione dell’uretra ventrale durante la dissezione, se necessario. Un punto di nylon 4-0 viene posizionato attraverso il glande per dare ulteriore controllo e consentire la trazione del pene. L’asta del pene è smagliata circonferenzialmente da un’incisione coronale distale, lasciando 1 cm di cuffia subcoronale, alla base del pene lungo il piano subdartos, consentendo il rilascio di qualsiasi cordone incontrato e di preservare il fascio neurovascolare dorsale (Figura 2). Il tessuto infetto o sfregiato viene rimosso secondo necessità e inviato per analisi di laboratorio.Gli angoli penopubico e penoscrotale vengono ricostruiti utilizzando suture PDS 3-0 tra la tunica albuginea e la fascia di dartos e il derma alla base del pene, posizionati nelle posizioni a ore 12, 7 e 4.
Negli adulti, che sono tutti obesi nella nostra popolazione, il la procedura comprende una lipectomia sovrapubica. Contrassegnato prima dell’intervento, i pazienti sono sottoposti a lipectomia sovrapubica attraverso un’incisione a forma di “W” basata 2-3 cm cranialmente alla base del pene (Figura 3). Se la pelle è necessaria per il resurfacing dell’asta e / o del glande, la pelle viene prelevata da questa regione utilizzando un dermatomo (impostazione 12) come innesto a foglio. Il tessuto in eccesso viene pesato e la ferita viene chiusa con la fascia di Scarpa e suture cutanee a due strati con PDS e monocryl. Uno o due drenaggi di aspirazione vengono inseriti e fissati con seta.
La pelle del pene viene ridipinta secondo necessità con nativo pelle, con priorità data all’estremità prossimale del pene in quanto ciò faciliterà la fissazione del pene. La pelle è unita sulla superficie ventrale per imitare il rafe ventrale. Dove la pelle è stata rimossa o la pelle nativa è insuffi ciente, la copertura del pene viene completata utilizzando innesti cutanei a tutto spessore prelevati preferenzialmente dall’inguine nei bambini o innesti cutanei separati dalla pelle sovrapubica asportata o dalla coscia negli adulti (Figura 3). Gli innesti vengono tenuti in posizione con suture circonferenziali e trapuntate in vicryl rapide 5-0 (Figura 2). L’incisione coronale distale è chiusa circonferenzialmente con una sutura 5-0 vicryl rapide interrotta. La medicazione del pene si ottiene utilizzando una medicazione Jelonet impregnata di vaselina non aderente coperta con una medicazione di supporto in garza imbevuta di proflavina. L’addome è rivestito con steristrip e una medicazione aderente. Viene prescritto un ciclo di antibiotici per una settimana e le ferite vengono riviste il terzo giorno postoperatorio con dimissione a casa se si mobilita bene, quindi tornando per il controllo dell’innesto e la rimozione del catetere dopo una settimana. I pazienti vengono seguiti come pazienti ambulatoriali entro sei settimane, a sei mesi e rimangono sotto esame per almeno un ulteriore anno.
3. Risultati
Un totale di nove pazienti sono stati trattati per pene sepolto tra il 2011 e il 2012 (Tabella 1). Cinque pazienti erano uomini adulti con un’età media di 51 anni (range 28-76). I cinque adulti avevano un BMI medio di 45. La presentazione da parte del gruppo di adulti consisteva in una serie di sintomi che erano in tutti i casi multifattoriali e includevano difficoltà nel passaggio dell’urina () e infezioni urinarie ricorrenti (), disfunzione sessuale, incluso dolore all’erezione e penetrazione impossibile (), problemi estetici () e infezioni ricorrenti del pene stesso, comprese fimosi ricorrenti e lichen sclerosis et atrophicus (balanitis xerotica obliterans, BXO) () e cancrena di Fournier (). Quattro pazienti erano stati sottoposti a precedenti circoncisioni e gli stessi pazienti erano diabetici ma non fumatori.
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I restanti quattro pazienti erano bambini con un’età media di 6 anni (range 8 mesi – 12 anni). Nessuno era obeso o aveva subito un precedente intervento chirurgico al pene; in effetti altrimenti erano in forma, in buona salute e dal punto di vista dello sviluppo normale. Tutti e quattro presentavano flussi urinari scarsamente controllati ei genitori erano uniformemente preoccupati per le dimensioni del pene del loro bambino. Le comorbilità includevano ipogonadismo (), ipospadia ghiandolare () e fimosi ().
Tutti i pazienti presentavano degloversione del pene e fissazione del pene e tutti, tranne il bambino più piccolo, necessitavano di innesti cutanei per la copertura del fusto del pene. Quattro degli adulti sono stati sottoposti a lipectomia sovrapubica con una media di circa un chilogrammo di tessuto rimosso. Ulteriori procedure per adulti durante l’operazione includevano una glansectomia parziale () a seguito di BXO ricorrente e rilascio del legamento sospensivo per un altro per ottenere una lunghezza dello stelo funzionale. Ulteriori procedure intraoperatorie per i bambini includevano una frenuloplastica (), una riparazione dell’ipospadia Snodgrass in un’unica fase () e una megaprepucectomia ().
La durata operativa senza lipectomia era in media di 2,6 ore, mentre l’operazione media per quelli sottoposti a lipectomia erano di 3,8 ore. I bambini sono rimasti in ospedale in media 3 giorni e gli adulti 5,5 giorni. Il paziente con cancrena di Fournier ha avuto una degenza ospedaliera più lunga (14 giorni) a causa della sua malattia acuta. Tre adulti sono stati riammessi: due a causa di una scarsa igiene corporea che ha provocato infezioni superficiali della ferita e il terzo che ha sperimentato una deiscenza della ferita durante lo sforzo. Il bambino che non è stato sottoposto a innesto cutaneo ha avuto una perdita di pelle del fusto ventrale che è guarita per intenzione secondaria (Tabella 2).
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Tutti i pazienti sono stati seguiti, per un periodo compreso tra 6 e 30 mesi; il follow-up più breve è dovuto alla scelta del paziente a seguito di una scarsa compliance (Tabella 3). Tutti i pazienti hanno riportato una funzione urinaria molto migliorata, in particolare per quanto riguarda la minzione in piedi che tutti si sentivano in grado di realizzare dopo l’intervento. La sensazione sugli innesti varia notevolmente. Nessuno ha riportato infezioni del tratto urinario o recidiva di BXO. Gli adolescenti e gli adulti hanno riportato erezioni indolori ed efficaci, ei pochi che erano sessualmente attivi sono stati in grado di ottenere una penetrazione vaginale indolore ed efficace (Figure 4 e 5). Nessun pene sepolto si è ripresentato e tutti i pazienti hanno dichiarato di essere soddisfatti o molto soddisfatti del loro risultato.
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4. Discussione
La chiarezza nell’approccio alla gestione del pene sepolto è ostacolata dall’uso confuso di terminologia intercambiabile per descrivere la condizione. Un pene può essere definito sepolto, palmato, nascosto, non appariscente o intrappolato. Il micropene è una condizione completamente distinta con caratteristiche eziologiche e anatomiche separate e bisogna fare attenzione a confondere le diverse patologie. Oltre ai cambiamenti nell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, i pazienti con micropene non hanno la normale lunghezza coroporale osservata nel pene sepolto. La classificazione di Maizels et al. è ampiamente indicato, in particolare in riferimento al pene sepolto pediatrico, e identifica il pene sepolto come uno dei tre sottogruppi di pene nascosto, insieme a palmato e intrappolato. Il pene sepolto è definito come un pene di dimensioni normali che è nascosto all’interno del tessuto pubico a causa della mancanza di fissazione della pelle alla base del pene.Al contrario, un pene intrappolato è secondario alla cicatrizzazione dopo un intervento chirurgico al pene, come la circoncisione, e il pene palmato è il risultato della scomparsa dell’angolo penoscrotale a causa dell’estensione anormalmente distale della pelle scrotale sulla superficie ventrale del pene. L’anziano chiarisce la sua definizione di pene sepolto (usato in modo intercambiabile con il pene nascosto) nei bambini come causato da una inelasticità della fascia del dardo nell’infanzia e da un abbondante grasso sulla parete addominale nei bambini più grandi. Oh et al. distinguere ulteriormente tra il pene nascosto e sepolto, affermando che l’eziologia del pene nascosto risiede in una carenza della pelle del pene o nell’inelasticità della fascia del dardo. Il pene sepolto, invece, è secondario alla scarsa fissazione della pelle del pene alla base del pene o all’eccessivo grasso sovrapubico. Il consenso generale è quindi che il pene sepolto dell’infanzia è principalmente una condizione congenita che può essere vista anche con cicatrici postcirconcisione.
Ehrlich e Alter suggeriscono che il termine pene sepolto per adulti si riferisce a un albero del pene che è sepolto sotto la superficie della pelle prepubica e in un pene che è parzialmente o totalmente oscurato a causa di obesità o circoncisione sconsiderata. Il pene sepolto di un adulto è visto in gran parte come una condizione acquisita con una fisiopatologia diversa da quella dei bambini, sebbene alcuni autori ritengano che alcune forme più lievi di bande fasiche di dardo disgenico potrebbero non essere presenti fino all’età adulta, il che offusca in qualche modo la distinzione. Warren sostiene che mentre nei ragazzi il grasso in eccesso è solo un fattore che contribuisce all’invasione del pene, è causale negli uomini. L’aumento di peso maschile coinvolge preferenzialmente la regione addominale e sovrapubica e questo grasso, una volta presente, è difficile da perdere con la dieta o l’esercizio. La fissità del pene al pube si traduce in un’apparente perdita di lunghezza quando il cuscinetto adiposo sovrapubico aumenta di dimensioni. Questo grasso avvolgente favorisce un ambiente umido ideale per la crescita batterica che si traduce in un ciclo di infezioni che si traduce non solo nella contrattura della pelle che circonda il pene distale, ma anche nel reclutamento della pelle prepubica per invaginare l’albero, creando una cicatrice circolare che intrappola il pene. Le infezioni sono ulteriormente aggravate dalla presenza del diabete e delle sue conseguenze. L’infiammazione dei tessuti circostanti attraverso il linfedema genitale e le cicatrici indotte da traumi o circoncisioni servono a promuovere e perpetuare tali processi.
Al momento non sembrano esserci dati affidabili sull’incidenza del pene sepolto negli adulti, e lo è è probabile che il numero di pazienti con questa condizione sia molto maggiore della popolazione che si presenta in ospedale. Nessun valore BMI specifico è collegato alla probabilità di avere un pene sepolto. Con l’obesità che sta diventando sempre più diffusa in tutto il mondo, questa è una condizione che sarà inevitabilmente più frequentemente presente per il trattamento. Certamente, i sintomi di una direzione incontrollata del flusso della minzione, una grave disfunzione sessuale con erezioni dolorose e l’incapacità di raggiungere la penetrazione vaginale, oltre all’incapacità di mantenere anche l’igiene di base o di visualizzare il proprio pene, probabilmente si tradurranno anche in complesse comorbidità psicologiche. L’intervento chirurgico deve però essere intrapreso con cautela: è accertato che i pazienti obesi hanno un alto rischio di complicanze, soprattutto in presenza di diabete, con rottura della ferita, infezione e complicanze sistemiche postoperatorie. Il ruolo della consulenza preoperatoria per affrontare le conseguenze psicologiche di questa condizione e per preparare i pazienti agli interventi postoperatori è enorme e non dovrebbe essere trascurato.
Il trattamento per il pene sepolto dovrebbe mirare a ripristinare un pene estetico e funzionale. L’ampia varietà di approcci per correggere questo problema riflette le diverse percezioni dell’eziologia. Dopo aver esaminato i nostri risultati e metodi, abbiamo adattato retrospettivamente gli algoritmi di trattamento stabiliti per creare un unico percorso comune per il pene sepolto nei bambini e negli adulti (Figura 1). Attraverso il confronto con la letteratura attuale, ogni fase può essere vista come segue una comprensione logica delle patologie sottostanti nel pene sepolto. La dissezione del dardo e della fascia di Buck con divisione del cordone è comunemente eseguita, sebbene l’approccio della dissezione vari, con alcuni medici che preferiscono fare incisioni alla giunzione penopubica o penoscrotale con dissezione distalmente per liberare l’albero, alcuni lavorano prossimalmente e altri utilizzando una combinazione. Nella nostra esperienza, il rilascio da distale a prossimale consente una visualizzazione chiara e sicura del piano di dissezione e delle strutture neurovascolari, aderenze e corde. Alcuni medici inducono erezioni artificiali con soluzione salina per determinare l’adeguatezza del rilascio delle aderenze, ma non l’abbiamo adottato nella nostra pratica.
Borsellino sostiene che la chiave per la correzione è il rilascio degli attacchi anormali dei dardi e la fissazione della pelle del pene alla fascia di Buck. Il rinforzo agli angoli penoscrotale e penopubico è ampiamente praticato, sebbene l’approccio (tramite incisioni o dissezioni), il numero di suture (da 2 a 4) e il posizionamento delle suture (a 90 gradi, 120 gradi e 180 gradi di distanza) variano tra medici. Troviamo che il posizionamento di tre punti di sutura ad angoli di 120 gradi sia sufficiente per il supporto e il posizionamento del pene.
L’escissione del grasso in eccesso è in gran parte riservata ai pazienti adulti. Sebbene la liposuzione e la lipectomia pubica siano state descritte nel trattamento del pene sepolto pediatrico, riteniamo che la rimozione del grasso nei bambini sia in gran parte inutile perché in giovane età, l’obesità può essere auto-corretta con un esercizio giudizioso e consigli dietetici. Joseph sostiene che l’escissione del grasso sovrapubico nei bambini non dà risultati soddisfacenti perché la posizione anormale dei corpi corporei rimane, mentre altri affermano semplicemente che la rimozione non è necessaria e può causare una sporgenza antiestetica nei bambini. Comprendendo che l’eccesso di grasso sovrapubico e addominale è un agente causale e perpetuante significativo nel pene sepolto adulto, rimuovere almeno un po ‘di grasso è la chiave per un esito positivo. La pratica varia dalla liposuzione – riconosciuta come relativamente inefficace da sola – alla lipectomia del mostro escissionale, alla lipectomia sovrapubica, alla pannicolectomia e all’addominoplastica attraverso una serie di approcci diversi. Anche la chiusura spazia dall’ancoraggio della fascia retto al periostio pubico, al legamento sospensorio, passando per la sospensione della base superficiale della fascia del pene alla fascia addominale profonda. Abbiamo scoperto che a seguito di una lipectomia sovrapubica una semplice chiusura a strati indirizza il grasso immediatamente sovrastante il dorso del pene, consente di rimuovere un peso significativo di tessuto e consente una chiusura della pelle senza tensione per ridurre il rischio di rottura della ferita. Simile ad altri medici, l’uso di un’incisione a “W” evita in modo importante una linea centrale di tensione nella ferita addominale.
Infine, la copertura del pene è stata ottenuta attraverso diverse combinazioni e permutazioni. è identificato come anormale, la chiusura diretta può essere possibile. Nella nostra serie, l’unico paziente adatto alla chiusura diretta ha riscontrato rotture della ferita, suggerendo che la pelle del pene negli individui affetti può essere malsana anche se appaiono normali a livello macroscopico. Z-plasties può essere utilizzato, in particolare per la correzione delle ragnatele penoscrotali, così come il reclutamento di tessuti e lembi locali. L’innesto cutaneo è sempre più favorito nonostante le preoccupazioni per la contrattura e le complicazioni. o innesti cutanei a tutto spessore, o se devono essere applicati a spirale o non a spirale per aiutare la presa dell’innesto. Applichiamo innesti a tutto spessore a piccoli difetti, in particolare nei bambini, in modo diretto non a spirale sulla superficie ventrale del pene e non hanno riscontrato alcuna perdita di innesto, e nessuna restrizione funzionale è stata segnalata dai nostri pazienti. Il nostro uso dell’innesto in lamiera a spessore diviso fenestrato a mano per aree più ampie è guarito bene ed esteticamente con una ricreazione anatomica del rafe della linea mediana. La fenestrazione della mano non è sempre necessaria poiché più punti di trapuntatura che fanno parte della stecca interna consentono il drenaggio del fluido. L’uso di legature di lana proflavina, colla di fibrina, sistemi di pressione negativa e schiuma suggerisce che una medicazione che eserciti una pressione sull’innesto o sulla pelle sostituita è utile. La nostra esperienza di legature di lana impregnate di proflavina negli innesti su tutto il corpo è fortemente positiva ed è accettabile per i pazienti nel periodo postoperatorio. Il catetere consente una migliore assistenza post-operatoria nel periodo postoperatorio, con Co-amoxiclav come copertura antibiotica preferita.
5. Conclusione
Il pene sepolto è una condizione difficile da trattare sia nei bambini che negli adulti. La classificazione del pene sepolto è confusa perché lo stesso termine viene applicato a una condizione congenita che colpisce i bambini a causa di bande fibrose disgeniche come a una condizione acquisita negli adulti radicati nell’obesità. Esiste tuttavia uno spettro che collega questi poli con la circoncisione, un fattore causale sia negli adulti che nei bambini, e la possibilità che lievi deformità congenite possano non presentarsi fino all’età adulta quando altri fattori, come l’obesità, il trauma o l’infezione, potrebbero verificarsi e aggravare la condizione . Con la crescente prospettiva di una popolazione di pazienti più obesi, è probabile che i chirurghi plastici, pediatrici e urologici incontrino questa condizione rara più spesso.Senza alcun consenso su quando un pene sepolto dovrebbe essere corretto durante l’infanzia e senza un paradigma universalmente accettato per la gestione chirurgica degli adulti, è necessario un ulteriore lavoro per sviluppare la nostra comprensione di questa condizione che comporta una significativa morbilità fisica e psicologica. Presentiamo un algoritmo di trattamento modificato per unificare e semplificare la pratica sia negli adulti che nei bambini.
Il riconoscimento precoce del pene sepolto è certamente la chiave per un trattamento tempestivo, così come la consapevolezza locale e regionale della fornitura di servizi ricostruttivi. Questi pazienti sono spesso lasciati perdere il peso desiderato per vedere l’effetto del restringimento della pelle e l’erogazione di un’anestesia sicura, che può portare i pazienti ad aspettare anni per il trattamento, aggravando così i loro reclami esistenti. È molto probabile che le unità che offrono servizi ricostruttivi debbano trattare tali pazienti che sono ancora patologicamente obesi se anesteticamente idonei per risolvere i loro problemi significativi riguardanti la funzione e la forma.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.