E. Il periostio e la sua relazione con le epifisi, le metafisi e le diafisi
Il periostio è ampiamente riconosciuto per svolgere un ruolo importante nella formazione dell’osso corticale dal meccanismo intramembranoso. È composto da uno strato fibroso esterno e da uno strato osteogenico o cambiale interno. Meno ampiamente apprezzato, tuttavia, è il fatto che il periostio ha anche un importante ruolo di supporto in relazione alla stabilità alla giunzione fisico-metafisaria, nonché un ruolo nell’applicazione di forze di trazione appropriate alla fisi durante gli anni di crescita. Lo strato fibroso esterno del periostio passa oltre la fisi e si attacca alla cartilagine epifisaria. Serve come uno strato continuo dalla cartilagine epifisaria dell’estremità prossimale di un osso lungo alla cartilagine epifisaria dell’estremità distale di quell’osso.
Il periostio è abbastanza debolmente attaccato all’osso corticale sottostante nel bambino in via di sviluppo. Le ragioni di ciò si riferiscono ai diversi tassi di crescita all’interno dell’osso stesso e all’interno del periostio. L’osso cresce per apposizione di tessuto alle due estremità, ma è stato dimostrato che il periostio cresce uniformemente per tutta la sua lunghezza dai meccanismi delle cellule interstiziali (364). Inoltre, un’estremità di qualsiasi osso lungo cresce più rapidamente dell’estremità opposta. L’attaccamento libero del periostio all’osso sottostante consente ai meccanismi di crescita differenziale di verificarsi simultaneamente senza difficoltà. La crescita interstiziale del periostio serve anche a mantenere la relazione degli attaccamenti muscolari al periostio, un evento che sarebbe molto più difficile se il periostio stesso crescesse solo alle sue estremità prossimale e distale. Lo strato fibroso esterno del periostio è continuo dalla cartilagine epifisaria alla cartilagine epifisaria, mentre lo strato osteogenico interno è spesso discontinuo nella regione della zona cut-back metafisaria, in particolare dove questa zona è piuttosto angolata. Il periostio è saldamente aderente all’osso in crescita a entrambe le estremità epifisarie. Lacroix indica che l’unica area tra queste regioni in cui l’allungamento periostale e l’allungamento osseo sono uguali si trova nel cosiddetto “punto zero” della crescita periostale, che è più lontana dalla piastra di crescita più attiva e più vicina alla crescita meno attiva (204). Ciò si verifica, ad esempio, nella tibia a circa il 35% della lunghezza tibiale sopra la piastra di crescita perché solo il 35% della crescita tibiale si verifica all’estremità distale dell’osso.
Il supporto estrinseco che il periostio fornisce alla cartilagine di accrescimento alla periferia del solco della regione di Ranvier è considerevole. John Poland, nel suo trattato classico sulle fratture della cartilagine di accrescimento epifisaria, riporta un esperimento di John Wilson negli anni venti dell’Ottocento in cui venivano applicati pesi a campioni anatomici di femori umani distali dell’infanzia (273). Quando i tessuti periostali circonferenziali sono stati rimossi dalla regione della cartilagine di accrescimento, la quantità di peso richiesta per rimuovere l’epifisi dalla metafisi era solo uno-fi quinto grande come quando i tessuti erano intatti. Un notevole supporto strutturale è fornito dai tessuti periostale e pericondriale. Amamilo e soci hanno anche dimostrato che nei ratti era necessaria una forza costantemente più elevata per produrre lo spostamento epifisario con il periostio intatto (5). Alexander (4) ha documentato il verificarsi di fratture epifisarie radiali distali nei momenti di crescita più rapida e implicato mutamento delle caratteristiche meccaniche dei fisici aperti a diverse età.
I muscoli e i tendini sono attaccati direttamente al periostio nella crescita bambino piuttosto che all’osso corticale sottostante. C’è un netto cambiamento negli adulti, tuttavia, in cui il periostio è molto più sottile, è saldamente aderente alla corteccia sottostante e mostra fibrille muscolari e tendinee che lo attraversano per ottenere l’attaccamento diretto alla corteccia sottostante da parte delle fibre di Sharpey.
È stato postulato che vi sia un forte effetto del manicotto periostale fibroelastico sulla fisi che non solo applica un certo grado di tensione attraverso di essa, ma può servire come controllo per una crescita longitudinale non vincolata. È stato a lungo riconosciuto e continua a dimostrare che la divisione circonferenziale del manicotto periostale, specialmente se eseguita vicino alle regioni metafisario-epifisario, consentirà una maggiore crescita longitudinale di quelle ossa (61, 80, 151). Ciò che non è chiaro, tuttavia, è se l’aumento della crescita è dovuto alla diminuzione del vincolo meccanico durante il tempo in cui il manicotto periostale è discontinuo o a causa di un aumento della vascolarizzazione nella regione peri-epifisaria che si rs conseguenti a lesioni e durante la fase di riparazione. L’assenza di crescita eccessiva quando sono stati effettuati tagli longitudinali nel periostio, tuttavia, supporta gli effetti meccanici (80). Una divisione emicirconferenziale mediale del periostio tibiale prossimale porta a crescita eccessiva mediale e deformazione in valgo (64, 164).Quando la rimozione del periostio è stata eseguita circonferenzialmente in strisce larghe 4 mm, nella regione diafisaria media di ratti di 4 settimane, è stata osservata una crescita eccessiva ma minima: solo l’1,5% maggiore del lato opposto (119). Haasbeek et al. hanno dimostrato che, quando il periostio è ispessito adiacente a una fisi, funge da legatura per causare deformità angolare (134). Hanno dimostrato il fenomeno in due casi clinici e sperimentalmente. Riassumendo, è stato dimostrato che il periostio influisce sulla crescita dei fisici meccanicamente perché avvolge i fisici e li inserisce nella cartilagine epifisaria. Quando la tensione periostale si riduce, la crescita ossea longitudinale aumenta e quando la tensione aumenta la crescita rallenta leggermente.