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G & H Esiste un particolare gruppo di pazienti ad alto rischio di esofagite indotta da pillola?

JWK La maggior parte dei pazienti che sviluppano esofagite indotta da pillola stanno assumendo antibiotici per un numero qualsiasi di condizioni comuni, comprese infezioni del tratto urinario e mal di gola. Credo che i pazienti anziani abbiano maggiori probabilità, dati gli stessi farmaci, di sviluppare esofagite indotta da pillola rispetto ai pazienti più giovani. I pazienti con cardiomegalia con allargamento atriale sinistro sembrano predisposti alla condizione perché l’atrio sinistro può comprimere l’esofago. Coloro che hanno disturbi della motilità esofagea di qualsiasi tipo sembrano essere predisposti, anche se questo non è del tutto chiaro nei casi clinici in letteratura.

La quantità di pillole assunte non è stata correlata all’esofagite. La probabilità di infortunio ha più a che fare con le pillole specifiche che vengono prese e la postura in cui il paziente le assume abitualmente, nonché se porta o meno con sé una quantità significativa di acqua. Il contenuto di alcune pillole è semplicemente più caustico. Molti antibiotici sono intrinsecamente dannosi se rimangono a contatto con la mucosa. D’altra parte, le terapie con un pesante carico di pillole, come le formulazioni di mesalamina per la malattia infiammatoria intestinale, non sono necessariamente correlate all’esofagite indotta dalla pillola perché non hanno le stesse proprietà caustiche.

Si deve ricordare ai pazienti che qualsiasi pillola, in particolare le pillole più caustiche che sono state segnalate frequentemente per causare questo tipo di lesioni, dovrebbe essere presa in posizione verticale, con un bicchiere pieno d’acqua, e non immediatamente prima di andare a letto. Ciò è in contrasto con il modo in cui le pillole vengono spesso somministrate ai malati, dove il paziente è a letto, si solleva su un gomito, prende la pillola e poi torna a dormire. Questo scenario è progettato per causare problemi e i pazienti che sono già malati non hanno bisogno di problemi aggiuntivi.

G & H Puoi descrivere i sintomi tipici e la presentazione di un paziente con esofagite indotta da pillola?

JWK Il tipico paziente prende una pillola, magari senza molta acqua, proprio mentre va a letto. Due ore dopo, sviluppano una gravità del dolore toracico in rapido aumento. Questo dolore può essere continuo ed è spesso esacerbato dalla deglutizione. Dura pochi giorni e migliora gradualmente. Nei casi più gravi, i pazienti potrebbero non essere in grado di mangiare per un periodo di tempo. Possono richiedere il supporto del liquido parenterale o l’alimentazione. Alcuni casi sono complicati da stenosi, emorragia o persino perforazione. Tuttavia, questo scenario è abbastanza raro.

G & H I pazienti con esofagite indotta da pillola possono assumere altri farmaci orali per alleviare i loro sintomi?

JWK Se i pazienti possono ancora deglutire senza troppo dolore, non c’è motivo per cui non possano assumere farmaci per via orale, anche se deve essere consigliato loro di deglutire con un bicchiere pieno d’acqua e di rimanere in posizione eretta. Non è mai stato definito il modo in cui i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o persino i narcotici alleviano effettivamente il dolore indotto dall’esofagite da pillola. Gli analgesici topici, come la xilocaina viscosa somministrata con moderazione, possono portare un certo sollievo e sono stati usati con successo in alcuni casi segnalati. I pazienti sono stati anche trattati con agenti anti-secretori, antiacidi, Gaviscon e sucralfato per ridurre l’esposizione della mucosa danneggiata agli acidi da reflusso.

G & H Cosa sono i farmaci specifici che hanno maggiori probabilità di causare esofagite indotta dalla pillola?

Gli antibiotici JWK rappresentano circa la metà dei casi segnalati. L’elenco degli antibiotici specifici è molto lungo e fa capo alla doxiciclina. La doxiciclina è formulata come una capsula relativamente grande, che può parzialmente spiegare la sua tendenza a causare lesioni. Fortunatamente, gli antibiotici raramente causano lesioni complicate.

Al contrario, è stato segnalato che i FANS causano molte meno lesioni, ma più di questi casi hanno complicazioni. Con gli antibiotici, un numero recente di casi segnalati è stato di oltre 500, ma solo 7 di questi casi sono stati complicati da emorragia. In confronto, sono stati segnalati meno di 200 casi totali di lesioni indotte da FANS, ma 22 di questi sono stati complicati da emorragia.

È stato segnalato che molti altri farmaci causano lesioni, ma il più importante in termini di la gravità sono le bisfosfatasi, in particolare l’alendronato (Fosamax, Merck). Questa pillola ha causato più stenosi rispetto a qualsiasi altro farmaco orale. Un recente conteggio ha mostrato 127 casi di esofagite indotta da pillola segnalati in associazione con questo farmaco, e 26 di questi casi erano complicati da stenosi. Se un paziente sviluppa una lesione correlata all’alendronato, esiste una probabilità del 20% circa di sviluppare una stenosi, come riportato in letteratura.È interessante notare che negli ultimi 5 o 6 anni non ci sono state così tante segnalazioni di esofagite indotta da alendronato rispetto alla seconda metà degli anni ’90. Il bias di segnalazione potrebbe spiegare in parte il calo dei casi segnalati, ma è ancora ampiamente prescritto. Ci sono molti altri fattori che possono avere un ruolo nella sua ridotta frequenza di lesioni. In primo luogo, penso che i medici siano consapevoli della potenziale causticità dell’agente, abbiano enfatizzato l’importanza di prenderlo in modo appropriato e ne evitino l’uso in pazienti con problemi esofagei sottostanti. Inoltre, il produttore potrebbe aver riformulato o ridisegnato il tablet in modo che sia meno probabile che si attacchi all’esofago.

Alcuni degli altri farmaci che hanno causato le lesioni più gravi in passato sembrano destare meno preoccupazione attualmente anche. La letteratura degli anni ’70 e ’80 riportava molte stenosi associate alle compresse di cloruro di potassio e alla chinidina, ma questi agenti non sono più somministrati così frequentemente.

G & H Do i pazienti con esofagite indotta da pillola sviluppano mai sintomi cronici o ricorrenti?

JWK È molto raro che i pazienti sviluppino sintomi cronici a meno che non abbiano stenosi. Anche la recidiva è rara. I pazienti a rischio di recidiva sono quelli che non possono assumere le pillole con acqua adeguata, non possono ingoiare molta acqua, non possono stare seduti per prendere le pillole, o che hanno anomalie strutturali nell’esofago o compressioni dell’esofago. Quei pazienti sono ad alto rischio e richiedono approcci inventivi per evitare le recidive. Schiacciare le pillole li spargerebbe su una vasta area ma non eviterebbe necessariamente il problema del contatto prolungato con la mucosa. Farmaci alternativi e meno caustici possono essere un’opzione. Per risolvere il problema in alcuni pazienti possono essere necessarie formulazioni endovenose, sublinguali, intrarettali o sottocutanee.

G & H Quali sono le preoccupazioni future riguardo al trattamento questa popolazione di pazienti?

JWK Penso che le tendenze siano positive. Attualmente vedo questo problema meno che in passato e credo che ciò sia dovuto a una serie di fattori. I medici hanno imparato a riconoscere l’esofagite indotta dalla pillola, quindi non inviano i pazienti ai gastroenterologi come facevano una volta. Inoltre, gli infortuni non si verificano così frequentemente perché alcuni dei farmaci più fortemente associati sono stati rimossi dal mercato o vengono utilizzati meno spesso. I produttori hanno probabilmente prestato attenzione a questo problema e hanno progettato pillole che hanno meno probabilità di causare queste complicazioni. Infine, penso che i pazienti siano stati meglio istruiti a prendere correttamente le loro pillole. Per tutti questi motivi, l’incidenza dell’esofagite indotta dalla pillola è in costante diminuzione.