Anomalie di laboratorio
Iperkaliemia, iponatriemia e ipocloremia rappresentano le anomalie chimiche del siero più consistenti tra i cani con ipoadrenocorticismo, in particolare ipoadrenocorticismo primario (1,2 , 10,11,28,29). Questi cambiamenti possono avvenire indipendentemente o insieme. L’iperkaliemia si verifica fino al 95% dei cani con ipoadrenocorticismo primario e nessuno dei cani con ipoadrenocorticismo secondario (1). L’iponatriemia si verifica fino all’86% dei cani con ipoadrenocorticismo primario e fino al 34% dei cani con ipoadrenocorticismo secondario (1,10). In 506 cani con ipoadrenocorticismo, i livelli sierici di sodio variavano da normali (142–155 mmol / L) a gravemente diminuiti a 106 mmol / L; il sodio sierico medio era 128 mmol / L (1). Il potassio sierico in questi cani variava da normale (4,1-5,5 mmol / L) a gravemente aumentato a 10,8 mmol / L; la media misurata 7,0 mmol / L (1). Nello stesso gruppo di cani non è stata riportata né ipopotassiemia né ipernatriemia (1). L’ipocloremia si verifica frequentemente (40%) poiché i livelli sierici di cloruro spesso sono paralleli ai livelli sierici di sodio. Le perdite di cloruro si verificano per via renale e gastrointestinale (1).
Nell’ipoadrenocorticismo primario, l’iperkaliemia e l’iponatriemia derivano principalmente dalla carenza di aldosterone, che causa l’incapacità dei reni di conservare il sodio e di espellere il potassio (1,6, 7,8). Nell’ipoadrenocorticismo secondario, l’iponatriemia deriva da perdite e inappetenza gastrointestinali. L’effetto più deleterio dell’iperkaliemia si verifica nel tessuto miocardico, dove l’iperkaliemia causa una diminuzione dell’eccitabilità del miocardio, una conduzione rallentata e l’arresto cardiaco (1,6,7,9). La perdita renale di sodio è accompagnata da una perdita renale di acqua, sebbene la perdita di acqua possa essere esacerbata da perdite gastrointestinali. Questi meccanismi portano all’esaurimento delle riserve di sodio nel corpo, con gravi diminuzioni del volume del fluido extracellulare (1,6,7). Ne conseguono ipovolemia progressiva, ipotensione, diminuzione della gittata cardiaca, diminuzione della perfusione tissutale e diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (1,6,7).
Il normale rapporto sodio / potassio è compreso tra 27: 1 e 40: 1 (1 , 2,11). I cani con ipoadrenocorticismo primario spesso (95%) mostrano rapporti < 27: 1 e talvolta < 20: 1 (1,2,11 ). I rapporti < 15: 1 suggeriscono fortemente ipoadrenocorticismo piuttosto che altri disturbi che possono far diminuire il rapporto, sebbene la diagnosi debba ancora essere confermata con un test di stimolazione con ACTH (31).
Iperkaliemia, iponatriemia, ipocloremia e riduzione del rapporto sodio / potassio rappresentano i classici cambiamenti elettrolitici tra i cani addisoniani, quindi l’ipoadrenocorticismo dovrebbe essere nell’elenco differenziale in questi pazienti. Tuttavia, queste anomalie elettrolitiche non sono patognomoniche per l’ipoadrenocorticismo. I differenziali per iponatriemia e / o iperkaliemia includono aumento della perdita di sodio con vomito, diarrea, grave malattia gastrointestinale (inclusa perforazione duodenale e torsione gastrica), malattia renale e del tratto urinario (inclusa insufficienza renale acuta intrinseca, insufficienza renale allo stadio terminale, uroaddome, diuresi ostruttiva), grave insufficienza epatica, parassitismo (pseudoipoadrenocortismo da tricocefali), insufficienza cardiaca congestizia, versamento pleurico (chilotorace), grave acidosi metabolica come chetoacidosi diabetica, grave acidosi respiratoria, lesione da schiacciamento dei tessuti o danno da riperfusione, gravidanza o artefatto (emolisi soprattutto in Akitas, trombocitosi, leucocitosi grave, lipemia) (1,8,32). L’anamnesi, i risultati dell’esame obiettivo e altri dati diagnostici dovrebbero aiutare a ridurre la dimensione di questo formidabile elenco differenziale.
Gli elettroliti normali non escludono la possibilità di ipoadrenocorticismo. Alcuni cani con ipoadrenocorticismo primario (ipoadrenocorticismo atipico) e più cani con malattia di Addison secondaria mostrano elettroliti normali, poiché l’ipoaldosteronismo porta alla maggior parte delle anomalie elettrolitiche osservate. Il medico deve mantenere un indice di sospetto di ipoadrenocorticismo in questo sottogruppo di cani.
L’azotemia pre-renale è il risultato di una diminuzione della perfusione renale e di una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) (1,6,7). Un aumento di BUN può verificarsi in seguito a sanguinamento gastrointestinale e questo può causare un aumento di BUN in proporzione alla creatinina. L’azotemia pre-renale è presente nella maggior parte (dal 66% al 95%) dei cani con ipoadrenocorticismo primario al momento della diagnosi iniziale (1,2,10,11,28). L’iperfosfatemia è riportata nel 66-85% dei cani con ipoadrenocorticismo primario (2,28). Ciò è probabilmente il risultato di una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare e di una ridotta escrezione renale di fosforo inorganico, secondaria a ipovolemia.
Idealmente, è necessario prelevare un campione di urina prima della terapia con fluidi. In un cane con azotemia pre-renale, il peso specifico delle urine deve essere normale o aumentato (> 1.030).Un cane con insufficienza renale primaria e azotemia renale mostra tipicamente un peso specifico delle urine compreso tra 1,008 e 1,020. Un numero sostanziale (dal 60% all’88%) di cani addisoniani mostra una ridotta capacità di concentrazione urinaria, con peso specifico dell’urina < 1.030 (1,2,10,11). La perdita cronica di sodio urinario può portare a dilavamento midollare renale, che può provocare la perdita del normale gradiente di concentrazione midollare, diluendo così l’urina (1,6,7). Ci si potrebbe aspettare che un cane addisoniano abbia un peso specifico dell’urina più elevato, poiché si pensa che l’azotemia nell’ipodrenocorticismo sia pre-renale (1,6,7). L’azotemia, insieme al peso specifico dell’urina diluita, suggerisce un’insufficienza renale intrinseca, che è un differenziale importante per l’ipoadrenocorticismo e porta una prognosi molto diversa. Nei cani addisoniani, BUN e creatinina migliorano spesso prontamente, rapidamente e completamente con un appropriato supporto di liquidi EV e sostituzione ormonale. Se ciò non si verifica, solleva preoccupazioni circa un supporto fluido insufficiente, un problema renale intrinseco concomitante e primario, o un danno renale secondario a ipovolemia e ipoperfusione renale.
La mancanza di aldosterone compromette la capacità del tubulo renale di espellere gli ioni idrogeno (1,4,6, 7). Questa anomalia – insieme a ipovolemia, ipotensione e ipoperfusione – contribuisce all’acidosi metabolica in poco meno del 50% dei cani con ipoadrenocorticismo (1,10,28). La maggior parte dei cani mostra acidosi metabolica da lieve a moderata con livelli sierici di bicarbonato di 13-17 mmol / L. Un numero inferiore (< 10%) mostra una grave acidosi metabolica (bicarbonato sierico 9-12 mmol / L) (1). L’acidosi metabolica da lieve a moderata si risolve generalmente con un miglioramento del volume circolante e della perfusione, sebbene in casi gravi possa essere necessario integrare i liquidi con bicarbonato. L’acidosi metabolica esacerba ulteriormente l’iperkaliemia, poiché provoca uno spostamento del potassio dallo spazio intracellulare allo spazio extracellulare in cambio di ioni idrogeno (1,6,7,9). Una grave acidosi metabolica può contribuire a ulteriori problemi con la funzione cardiovascolare, tra cui diminuzione della gittata cardiaca, diminuzione della pressione arteriosa, diminuzione del flusso sanguigno epatico e renale e diminuzione della contrattilità cardiaca (33). Una grave acidosi metabolica può predisporre il cuore ad aritmie ventricolari (33).
L’aumento del calcio sierico totale si verifica fino al 30% dei cani con ipoadrenocorticismo (1,2,11,28). Il calcio ionizzato può o non può essere aumentato (1). Lo sviluppo di ipercalcemia sembra essere correlato a quei cani che sviluppano iperkaliemia e presentano una grave disidratazione (1,2). Il meccanismo dell’ipercalcemia rimane non completamente compreso, ma può derivare da una combinazione di fattori, tra cui emoconcentrazione, diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e diminuzione dell’escrezione renale di calcio (1,2,11). L’ipercalcemia nei cani addisoniani generalmente non causa segni clinici e si risolve rapidamente dopo l’inizio della terapia con fluidi EV e la sostituzione ormonale (1,2,11). L’uso di farmaci specifici come la furosemide o il pamidronato per promuovere la calciuresi in genere non è richiesto. Importanti diagnosi differenziali per l’ipercalcemia comprendono neoplasia, iperparatiroidismo primario, insufficienza renale, tossicosi da vitamina D, ipercalcemia dei cani in crescita e malattia granulomatosa (1,2,11). Tra le malattie che causano l’ipercalcemia, l’ipoadrenocorticismo sembra essere la seconda per frequenza, dopo la malignità (1,11). Queste malattie possono avere segni clinici sovrapposti, quindi l’ipoadrenocorticismo dovrebbe essere nell’elenco differenziale in qualsiasi cane con ipercalcemia.
Stime di ipoglicemia (glicemia < 3,92 mmol / L) variano, ma può svilupparsi fino al 22% dei cani con ipoadrenocorticismo primario e fino al 43% dei cani con malattia di Addison secondaria (1,10,28). I segni clinici attribuibili all’ipoglicemia – come convulsioni o ottundimento mentale – sembrano essere rari anche in quei pazienti con ipoglicemia documentata (1,11). I glucocorticoidi aumentano le riserve di glicogeno epatico e aumentano la produzione di glucosio mediante gluconeogenesi. Importanti diagnosi differenziali per l’ipoglicemia comprendono sepsi, malattia del fegato, fame o grave maldigestione, ipoglicemia del cucciolo, ipoglicemia del cane da caccia, tumori pancreatici secernenti insulina, altre neoplasie, sovradosaggio di insulina e artefatti. I cani con ipoadrenocorticismo possono manifestare sepsi concomitante, in particolare secondaria a grave ulcerazione gastrointestinale e traslocazione batterica.
Ipoalbuminemia da moderata a grave è riportata nel 17% -39% dei cani con ipoadrenocorticismo (1,2,11). La compromissione della sintesi di albumina, la mancanza di assunzione di nutrienti dall’anoressia, la perdita gastrointestinale e il ridotto assorbimento dei nutrienti possono essere fattori che contribuiscono (11). Altre ampie categorie di ipoalbuminemia includono la riduzione della sintesi epatica o la perdita attraverso i reni o il tratto gastrointestinale.Uno studio recente ha rilevato che i livelli sierici di albumina erano significativamente inferiori nei cani con ipoadrenocorticismo da deficit di glucocorticoidi rispetto ai cani con ipoadrenocorticismo da deficit di mineralcorticoidi (22).
Aumenti da lievi a moderati di alanina aminotransferasi (ALT) e aspartato aminotransferasi (AST ) può verificarsi nel 30-50% dei casi (1,2,10,11,28). La causa sottostante rimane sconosciuta, ma può derivare da una scarsa gittata cardiaca, ipotensione e scarsa perfusione tissutale (2,10,11,28). In alternativa, questi cambiamenti possono derivare da una concomitante epatopatia attribuibile a malattia immuno-mediata (1). Si può sospettare un’epatopatia concomitante immuno-mediata se sono presenti ipoglicemia, ipoalbuminemia e ipocolesterolemia. Quest’ultimo è presente nel 17,5% dei cani con ipoadrenocorticismo (1). In un cane con azotemia renale e aumento degli enzimi epatici, una malattia infettiva come la leptospirosi sarebbe una considerazione.
Anemia lieve, normocitica, normocromica non rigenerativa è comune (dal 21% al 25% dei casi) (1,2 , 10,22). Una lieve anemia può essere secondaria alla soppressione del midollo osseo dovuta alla mancanza di glucocorticoidi. In alcuni casi, in particolare quelli con abbondante sanguinamento gastrointestinale, l’anemia può essere grave, cioè PCV < 20%. Se esiste una grave disidratazione, tuttavia, l’emoconcentrazione può mascherare l’anemia fino a quando il volume circolante e lo stato di idratazione non sono stati ripristinati.
Il numero totale di globuli bianchi generalmente rimane nel range normale, ma può variare da basso normale a lieve aumentato (1). Un conteggio dei globuli bianchi leggermente aumentato può derivare da un’infezione concomitante. La conta degli eosinofili può essere ridotta o normale o aumentata, così come la conta linfocitaria assoluta. L’eosinofilia assoluta esiste nel 10-20% circa dei casi (1,2,10,11,28). La linfocitosi assoluta si verifica nel 10-13% dei pazienti (1,2,10,28). Un cane malato e stressato senza ipoadrencocorticismo dovrebbe mostrare un leucogramma da stress (linfopenia, eosinopenia). Sebbene non sia una caratteristica costante dei pazienti addisoniani, la mancanza di un leucogramma da stress fornisce un prezioso indizio per identificare questi sospetti, in particolare nei cani con carenza di glucocorticoidi. Eosinofili e / o linfociti normali o aumentati in un cane malato dovrebbero indurre il medico a considerare la malattia di Addison.