Discussione
I responsabili politici e il pubblico rimangono continuamente preoccupati per l’aumento del prezzo delle cure mediche . È quindi sorprendente osservare che il tasso annuo di inflazione dal 1977 al 2004 è stato più elevato per l’assistenza domiciliare (intervallo: dal 6,7% al 7,6%, a seconda del pagatore e della fonte dei dati) rispetto alle cure mediche (6,6%), entrambe di gran lunga ha superato il tasso di inflazione generale (4,4%) (Tabella 2). Dalle varie fonti di dati, vi è evidenza che il tasso di crescita potrebbe essere rallentato tra il 1999 e il 2004. Tuttavia, anche per questi periodi più recenti, l’inflazione dei prezzi per l’assistenza domiciliare (range: 4,5% – 6,9%) è rimasta superiore all’assistenza medica (4,2%) e inflazione generale dei prezzi (2,5%). Inoltre, il reddito familiare medio è cresciuto a un ritmo più lento rispetto ai prezzi delle case di cura, sottolineando i problemi di accessibilità nel tempo e l’incapacità dell’aumento del reddito familiare di spiegare l’aumento dei prezzi delle case di cura.
Tabella 2
Riepilogo della crescita annuale dei prezzi NH, vari periodi di tempo
| Origine dati | Periodo | Crescita annuale |
|---|---|---|
| prezzi privati NNHS * | 1977–2004 | 7,5% |
| Prezzi privati NNHS * | 1999–2004 | 6,9% |
| Pagamento Medicaid | 1977–2004 | 6,7% |
| Pagamento Medicaid | 1999–2004 | 5,7% |
| NH CPI | 1977–2004 | 7,6% |
| NH CPI | 1999–2004 | 4,5% |
| Assistenza medica CPI | 1977–2004 | 6,6% |
| Assistenza medica CPI | 1999–2004 | 4,2% |
| CPI generale | 1977–2004 | 4,4% |
| CPI generale | 1999–2004 | 2,5% |
La crescita persistente del prezzo è in qualche modo sorprendente dal punto di vista della letteratura esistente sulla domanda di case di cura, che ha identificato una serie di fattori che probabilmente hanno esercitato una pressione al ribasso sui prezzi. In particolare, i tassi di mortalità e disabilità nella popolazione anziana sono diminuiti negli ultimi 25 anni.16-18 Poiché gli anziani sono a più alto rischio di utilizzo di case di cura e le persone ora vivono una vita più lunga e più sana, 16, 17 queste tendenze probabilmente ha frenato la domanda di assistenza domiciliare e ha portato a una minore crescita dei prezzi.19 Inoltre, l’aspettativa di vita maschile è aumentata a un ritmo più veloce dell’aspettativa di vita femminile, riducendo il divario di longevità tra maschi e femmine. Questa tendenza ha tenuto insieme le coppie sposate più a lungo e ha tenuto alcune persone anziane disabili fuori dalle case di cura19. I coniugi in vita funzionano come importanti sostituti dell’assistenza in casa di cura: un individuo che si ammala ha maggiori possibilità di entrare in una casa di cura se non è sposato rispetto a se è sposato.20, 21
Negli ultimi dieci a quindici anni, l’emergere di forme alternative e meno costose di assistenza infermieristica, tra cui la vita assistita, vitto e alloggio di cura e assistenza diurna per adulti può aver esercitato una pressione al ribasso sulla crescita dei prezzi delle case di cura. I consumatori di assistenza a lungo termine desiderano ricevere assistenza nel contesto meno restrittivo possibile, 22 e questa preferenza si riflette nella crescita della spesa privata per servizi come la vita assistita. L’espansione dell’offerta di alternative alle case di cura avrebbe dovuto agire da freno alla crescita dei prezzi, almeno in teoria. D’altra parte, l’espansione dell’offerta di alternative potrebbe essere stata sopraffatta dall’aumento della domanda di cure. L’indagine MetLife sui costi della vita assistita ha indicato che il prezzo annuale dell’assistenza alla vita assistita è cresciuto da $ 25.910 nel 2002 a $ 35.616 nel 2006, pari a un 8,3 % tasso di crescita annuo.23, 24 Questo elevato tasso di crescita suggerisce che la crescente domanda di vita assistita ha superato l’offerta a breve termine in questo periodo.
Il lavoro teorico ha anche ipotizzato che la variazione dei prezzi dei salari privati sarà positiva correlato alla variazione dei tassi di pagamento pubblico.25 Nel corso del nostro studio periodico sono stati apportati importanti cambiamenti alle politiche di pagamento Medicaid e Medicare per l’assistenza domiciliare. Da parte di Medicaid, c’è stata una diffusa adozione di sistemi di pagamento aggiustati per case-mix che potrebbero aver portato ad una maggiore acutezza dei pazienti Medicaid nella casa di cura.26 Da parte di Medicare, l’adozione del pagamento prospettico per le cure ospedaliere nel 1983 ha fornito un incentivo per gli ospedali a dimettere i pazienti “più malati e più rapidamente” in unità di case di cura qualificate, provocando un’enorme crescita nell’assistenza domiciliare di breve durata finanziata da Medicare.27, 28 Nel 1998, il governo federale ha adottato il pagamento potenziale per la casa di cura qualificata Medicare servizi con l’obiettivo di rallentare il tasso di crescita dei pagamenti.29 Nonostante questi importanti cambiamenti, c’è stata relativamente poca ricerca che esamina l’effetto dei cambiamenti nei tassi di pagamento di Medicaid e Medicare sui prezzi delle case di cura a paga privata.30
Il miglioramento della qualità delle case di cura può essere un fattore importante nell’aumento dei prezzi delle case di cura pubbliche e private. Ad esempio, abbiamo scoperto che quasi il doppio delle case di cura aveva aree dedicate per residenti con disturbi cognitivi nel 2004 rispetto al 1995. Fornire spazi e livelli di personale adeguati per questi residenti può richiedere risorse aggiuntive, in particolare perché alcuni residenti con disturbi cognitivi possono richiedere una supervisione aggiuntiva per varie attività quotidiane.31 Abbiamo anche scoperto che i livelli complessivi di personale infermieristico misurati dal pieno -Gli equivalenti di tempo sono aumentati tra tutte le dimensioni delle case di cura tra il 1995 e il 2004. Tuttavia, la maggior parte della crescita del personale infermieristico è stata tra CNA e assistenti infermieri meno pagati, che tipicamente hanno alti tassi di turnover. 32,33 L’aumento dei livelli di personale potrebbe aver avuto un impatto positivo sulla qualità della casa di cura, se i pazienti avessero ricevuto un’assistenza infermieristica più diretta. 34, 35 Tuttavia, se l’aumento del personale delle CNA e degli assistenti infermieri fosse associato a un maggiore turnover del personale, l’impatto sulla qualità è più ambiguo.
L’Omnibus Budget Reconciliation Act del 1987 del governo federale (OBRA ) che richiedeva alle case di cura di utilizzare il Resident Assessment Instrument (RAI), uno strumento di raccolta dati standardizzato che misura lo stato fisico ed emotivo dei residenti, nonché le preferenze dei pazienti per l’assistenza, 36 potrebbe aver facilitato il miglioramento della qualità consentendo alle case di cura di identificare più facilmente aree in cui l’assistenza infermieristica può aiutare i residenti a migliorare o mantenere la funzione attuale. Diversi studi hanno riportato un miglioramento della qualità in vari aspetti dell’assistenza dopo l’implementazione dei regolamenti OBRA. 37-39
Dato il forte aumento delle case di cura private a pagamento prezzi nel tempo, sarà importante incorporare questa misura nella ricerca futura sulle case di cura. Le potenziali fonti di dati a pagamento includono indagini sull’uso pubblico, dati amministrativi e dati a livello di mercato raccolti da società private come Met Life Survey of Nursing Homes40 e Genworth Financial current cost of care survey.41 Ciascuna di queste fonti ha punti di forza e di debolezza dal punto di vista della ricerca. Abbiamo scelto di utilizzare il NNHS a causa della sua ampia dimensione del campione e del campione di case di cura rappresentativo a livello nazionale. Tuttavia, il NNHS ha diverse limitazioni. Come notato in precedenza e nella tabella 1 dell’appendice, l’NNHS ha frequentemente cambiato la definizione e la misurazione delle variabili chiave sulle ondate di indagine sia nei file residenti che in quelli della struttura. Queste modifiche rendono più difficile aggiustare i prezzi delle case di cura e probabilmente c’è qualche errore nelle nostre stime a causa di queste definizioni variabili.
Inoltre, il contenuto del NNHS è cambiato frequentemente, precludendo l’uso di alcune variabili come la posizione geografica, lo stato della certificazione, lo stato di proprietà e le dimensioni del letto come variabili di controllo nel nostro modello. Inoltre, non disponevamo di misurazioni costanti del personale delle case di cura su tutte le ondate di indagine del fascicolo della struttura e limitammo queste analisi all’ultimo decennio. Sebbene i dati sui prezzi privati siano stati raccolti ogni anno, questi dati sono stati ricodificati in alcune ondate e non in altre, il che potrebbe causare alcune incongruenze. Inoltre non sappiamo quali servizi sono inclusi nei prezzi privati pagati. Inoltre, il NNHS non raccoglie informazioni sulle stanze private rispetto a quelle semi-private in nessuna delle ondate, che è probabilmente una componente importante dei prezzi a pagamento privati. Infine, i file di dati sull’uso pubblico del NNHS non consentono ai ricercatori di collegare i dati tra i diversi file, quindi non siamo stati in grado di stimare l’effetto dei cambiamenti nelle caratteristiche delle case di cura identificate nel file della struttura con i prezzi del file dei residenti attuali. Onde future del NNHS potrebbe voler prendere in considerazione la standardizzazione degli strumenti di indagine e consentire il collegamento dei set di dati per consentire migliori confronti nel tempo.
In termini di dati amministrativi, i rapporti sui costi delle case di cura Medicaid possono essere utilizzati per costruire prezzi privati a la struttura, il mercato o il livello statale.42, 43 Tuttavia, gli ostacoli all’uso di questi dati sono generalmente elevati.Ad esempio, per ottenere i rapporti sui costi delle case di cura Medicaid, i ricercatori devono richiedere i dati individualmente da ogni stato e il sistema di raccolta e reporting dei dati di ogni stato è unico. Grabowski e colleghi hanno collegato i dati dei rapporti sui costi da sette stati a MDS e OSCAR sistemi, 44 ma la maggior parte delle analisi ha utilizzato i dati dei rapporti sui costi di un singolo stato. Inoltre, gli sforzi compiuti per produrre informazioni economiche sintetiche a livello di mercato o statale da questi rapporti sui costi sono stati relativamente ridotti.
Gli usi potenziali dei dati sui prezzi delle retribuzioni private sono piuttosto vari. In alcune applicazioni di ricerca, i prezzi privati sono una potenziale variabile a destra omessa. Ad esempio, esiste una vasta letteratura sulle case di cura che esamina i tassi di pagamento di Medicaid e la qualità delle case di cura.45 Un problema in questa letteratura prevede l’inclusione del prezzo a pagamento privato nel quadro empirico. Sulla base del modello canonico della casa di cura, 46 prezzo e qualità a pagamento privato sono scelti congiuntamente da case di cura individuali. Tuttavia, quasi tutti gli studi in letteratura hanno adottato un approccio di “forma ridotta” ed hanno escluso dal modello i prezzi endogeni a pagamento privato. Se una misura dei prezzi a pagamento privato fosse ampiamente disponibile, i ricercatori potrebbero adottare un approccio più strutturale incorporando un misura nell’analisi della qualità dei pagamenti Medicaid.
In altre applicazioni di ricerca, i prezzi a pagamento privato servirebbero come un risultato importante. Ad esempio, una vasta letteratura sulle case di cura ha esaminato le differenze tra le cure infermieristiche senza scopo di lucro e quelle a scopo di lucro case, con la maggior parte delle recenti ricerche che hanno concluso che le organizzazioni non profit forniscono una qualità superiore.47 Tuttavia, come osserva Hirth (1999), trovare differenze di qualità tra i due tipi di proprietà non costituisce una verifica dei benefici associati al settore non profit.48 In effetti, le organizzazioni non profit possono escludere dal mercato l’alta qualità a scopo di lucro, cedendo la porzione di mercato a basso prezzo / bassa qualità ai loro concorrenti a scopo di lucro. le differenze di qualità tra le case a scopo di lucro e quelle senza scopo di lucro possono essere sostanziali, ma i prezzi riflettono queste differenze. Sfortunatamente, data la mancanza di dati sui prezzi privati disponibili, i ricercatori non sono stati in grado di testare direttamente questa congettura.
Sarà fondamentale per i ricercatori e i responsabili delle politiche pubbliche disporre di dati validi e comparabili sui prezzi delle case di cura come la popolazione invecchia. Negli ultimi 30 anni, la crescita annuale dei prezzi delle case di cura ha costantemente superato il tasso complessivo di inflazione e il tasso di inflazione dei prezzi delle cure mediche. Inoltre, ciò si è verificato nonostante le tendenze favorevoli del reddito familiare, della longevità, della disabilità e delle forme alternative di assistenza che hanno depresso la crescita della domanda di assistenza domiciliare. Una parte della crescita dei prezzi nell’assistenza domiciliare è probabilmente attribuibile al miglioramento della qualità nel tempo. Anche se la qualità rimane costante nei prossimi decenni, è probabile che la crescita dei prezzi delle case di cura acceleri a causa della maggiore domanda di assistenza domiciliare tra la coorte del baby boom che invecchia. Pertanto, la storia recente della crescita dei prezzi delle case di cura può fornire una guida prudente su ciò che possiamo aspettarci nel prossimo futuro.