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Commento

Un’aura è solitamente considerata la componente iniziale di una crisi che si verifica prima dell’alterazione o della perdita di coscienza. Si distingue da una sensazione premonitoria o prodromica in gran parte nel dominio del tempo: le aure precedono immediatamente una crisi in via di sviluppo, mentre le esperienze prodromiche si verificano molto prima della crisi – più di 30 minuti secondo alcune definizioni. Il termine “aura” è spesso ulteriormente limitato all’esperienza soggettiva di una crisi in via di sviluppo, escludendo i sintomi motori coscienti e oggettivi. Spesso, i termini “aura” e “convulsioni parziali semplici” sono considerati sinonimi; un’aura è l’esperienza soggettiva ricordata di l’inizio di una crisi focale. L’esperienza specifica dell’aura è in gran parte determinata dal luogo di insorgenza della crisi focale.

Nonostante un consenso generale riguardo a questa terminologia, è stato a lungo riconosciuto che generalizzata dall’inizio le convulsioni possono presentare eccezioni alla “regola” che le convulsioni generalizzate non sono precedute dall’aura. La frequenza con cui si verificano queste eccezioni non è stata chiara. La distinzione è più che puramente accademica, poiché la presenza di un’aura è spesso considerata come prova di un’epilessia focale, con implicazioni per i test diagnostici, le scelte di trattamento e la prognosi per un paziente con crisi epilettiche di nuova insorgenza.

Interpretare le esperienze soggettive riportate dai pazienti e trarne le conclusioni corrette non è una scienza esatta. Quasi 25 anni fa, van Donselaar e colleghi hanno esaminato l’utilità delle aure per la classificazione dell’epilessia (1). Hanno studiato 149 pazienti con crisi epilettiche generalizzate di nuova insorgenza, 67 dei quali hanno riportato una sensazione prima della perdita di coscienza. Le descrizioni dei pazienti di queste sensazioni sono state presentate a un gruppo di sei neurologi, ai quali è stato chiesto di affrontare due domande: primo, la sensazione era l’aura di una crisi focale o un sintomo non specifico? Secondo, sulla base di questo rapporto, la crisi era più probabile una crisi tonico-clonica secondariamente generalizzata, una crisi convulsiva generalizzata dall’inizio o indeterminata? L’accordo tra i neurologi era relativamente scarso, con statistiche kappa intorno a 0,25. Le classificazioni delle crisi basate sull’aura erano spesso in conflitto con il classificazione finale fatta con il beneficio di EEG, imaging e altri dati. I pazienti con sentimenti che hanno preceduto il loro attacco avevano maggiori probabilità di avere anomalie generalizzate delle onde di picco sull’EEG, anche per coloro in cui i neurologi giudicavano i sentimenti come un’aura specifica. Gli autori hanno concluso che l’interpretazione delle aure era soggetta a una sostanziale variabilità inter-valutatore e non un modo affidabile per distinguere crisi secondariamente generalizzate.

Nel corso degli anni, altri lavori hanno sostenuto questo tema. Nakken e colleghi hanno riportato la presenza e le caratteristiche delle aure in un’ampia coorte di epilessia basata sulla popolazione (2).Hanno utilizzato interviste strutturate di 1897 gemelli e dei loro parenti stretti con epilessia. Ai pazienti è stata inizialmente posta una domanda a risposta aperta sul fatto che avessero avuto un’aura o un avvertimento prima delle loro crisi. Le risposte affermative sono state seguite da una serie di domande a risposta chiusa per caratterizzare meglio la natura dell’aura. Le aure sono state riportate nel 58% dei pazienti con epilessia correlata alla localizzazione, ma anche nel 13% dei pazienti con epilessia generalizzata.

L’impostazione dell’unità di monitoraggio dell’epilessia può offrire migliori opportunità per caratterizzare i sintomi nel contesto di sindromi da epilessia. Nel 2006, Boylan e colleghi hanno studiato 154 pazienti adulti ricoverati nella loro EMU nel corso di 1 anno (3). Ai pazienti è stato chiesto se avessero “sintomi secondi o minuti prima delle crisi”, seguiti da descrizioni in testo libero da parte di coloro che hanno segnalato i sintomi. La presenza di un’aura segnalata non distingueva quelli con focale da quelli con epilessia generalizzata. In tutto, 70 % di quelli con epilessia generalizzata ha riportato sintomi di aura. In questo campione relativamente piccolo, alcune aure sono state trovate essere specifiche per pazienti con epilessia focale (p. es., allucinazioni uditive, déjà vu), ma altre, come una sensazione di risalita epigastrica, sono state riportate in entrambi i gruppi.

Alcuni autori, incluso questo rapporto di Boylan, hanno ammesso il mioclono precedente o altri sintomi oggettivi come aure. Tuttavia, questi rapporti suggeriscono che vi è una prevalenza relativamente alta di sintomi simili all’aura nei pazienti con epilessia generalizzata che si “presume” abbiano alterazioni della coscienza dall’esordio delle crisi. Come si può spiegare questo?

Parallelamente a queste segnalazioni di aure nell’epilessia generalizzata è stata sempre più diffusa la consapevolezza che “generalizzata” può essere un termine improprio. Questo è stato un componente del dibattito sulla classificazione delle crisi, con il termine “generalizzato” è ora riconosciuto come non veramente generalizzato ma “che si verifica e si coinvolge rapidamente in reti distribuite bilateralmente” (4). Lo studio intensivo dell’epilessia generalizzata spesso produce risultati focali. La semiologia clinica delle crisi generalizzate dall’inizio comunemente include caratteristiche focali come versione o mioclono asimmetrico (5). L’EEG di superficie contiene frequentemente scariche di onde spike focali e generalizzate (6). L’EEG a matrice densa mostra un esordio ictale più focale in alcune presunte crisi convulsive generalizzate (7), e gli studi fMRI e MEG identificano specifici coinvolgimento corticale nelle scariche di onde spike (8, 9). È possibile che reti talamocorticali selezionate possano essere operative in alcune crisi generalizzate, producendo focali motorie sintomi quando vi è un maggiore coinvolgimento delle reti frontali e delle aure visive quando le reti posteriori sono preferenzialmente coinvolte (10).

Il recente lavoro di Dugan e colleghi si basa e si espande su studi precedenti delle aure nelle epilessie generalizzate. Gli autori hanno sfruttato i dati dettagliati ottenuti da un gran numero di pazienti arruolati nel progetto Epilepsy Phenome / Genome. È stata utilizzata una definizione rigorosa di epilessia generalizzata ed è stata identificata una popolazione di epilessia focale altrettanto ben definita per il confronto. Un’intervista semi-strutturata è iniziata con domande a risposta aperta sui sintomi prima delle crisi e seguita da una serie di domande a risposta chiusa in tutte le materie. Sono stati esclusi i sintomi indicativi di accumulo di attività convulsiva generalizzata (mioclono, assenza), così come sintomi aspecifici, come capogiri o affaticamento. Di quelli con epilessia generalizzata, il 21,3% ha riportato aure su domande aperte. Quelli che riferivano le aure erano più anziani e avevano sperimentato più convulsioni, suggerendo che una maggiore esperienza con le convulsioni potrebbe portare a una migliore identificazione delle aure. Le aure più comunemente riportate nei pazienti con epilessia generalizzata erano sensazioni cefaliche o irrigidimento o tremore degli arti, ma sono state anche segnalate aure tipicamente associate a epilessia focale, inclusi fenomeni di déjà vu, visivi e uditivi. Dopo l’interrogatorio a risposta chiusa, il 64,3% di questi pazienti con epilessia generalizzata ha riportato sintomi dell’aura. In confronto, il 39,9% dei pazienti con epilessia focale ha riportato aure su domande aperte e il 68,4% su domande a risposta chiusa.

Pertanto, i pazienti con epilessia generalizzata segnalano frequentemente aure, comprese quelle tipicamente associate a focali epilessia, e in questo studio era probabile che quelli con epilessia focale riferissero le aure su domande a risposta chiusa. Si potrebbe sostenere che le domande a risposta chiusa potrebbero suggerire pazienti suggestionabili, ma ci sono almeno due controargomentazioni: in primo luogo, le domande a risposta chiusa potrebbero invece aiutare i pazienti che hanno difficoltà ad articolare i sintomi che sperimentano prima delle convulsioni. In secondo luogo, i neurologi spesso impiegano domande a risposta chiusa quando intervistano i pazienti, quindi i risultati dell’intervista strutturata possono rispecchiare la pratica clinica.Le aure nei pazienti con epilessia generalizzata possono effettivamente essere sottovalutate nella pratica clinica, poiché i medici possono essere prevenuti nel loro uso di domande a risposta chiusa, esplorando i sintomi pre-crisi meno spesso nei pazienti in cui il medico sta formando un’ipotesi di epilessia generalizzata.

Il presente studio fornisce ulteriori prove in una popolazione di epilessia relativamente ampia e ben caratterizzata, che le aure nell’epilessia generalizzata sono relativamente comuni. I difetti nel costrutto “generalizzato” dell’epilessia generalizzata possono essere alla base degli aspetti apparentemente focali di EEG, semiologia, imaging funzionale e aure riportate nei pazienti con epilessia generalizzata. La consapevolezza che le aure sono frequenti nell’epilessia generalizzata aiuterà a prevenire indebitamente influenzato dalle aure verso la diagnosi di epilessia focale.