Discussione
Considerando la relativa rarità delle radicolopatie C8-T1 rispetto alla sindrome del tunnel cubitale, 123 abbiamo sospettato che esistesse una disparità parallela nell’esperienza con queste condizioni tra i chirurghi della colonna vertebrale. Manifestazioni cliniche sovrapposte complicano ulteriormente la diagnosi.236 Per quanto riguarda la disfunzione motoria, molte risorse educative (libri di testo, articoli di revisione, siti Web, ecc.) O tabelle e figure ivi presenti descrivono poco più dei modelli “classici” di presa / flessore del dito e abduttore del dito debolezza per lesioni C8 e T1, rispettivamente. 569101112 Questo approccio semplicistico è insufficiente per la differenziazione delle radicolopatie C8-T1 e della sindrome del tunnel cubitale. Le complessità dell’anatomia del nervo ulnare sono fondamentali per arrivare alla diagnosi corretta e per un corretto uso di studi diagnostici come come EMG, NCS e risonanza magnetica. Abbiamo intrapreso questo studio per valutare la capacità dei chirurghi della colonna vertebrale di differenziare le radicolopatie C8-T1 dalla sindrome del tunnel cubitale.
I nostri risultati suggeriscono che anche coloro che potrebbero considerarsi esperti nella chirurgia del rachide cervicale può avere una conoscenza inadeguata dei miotomi e dei dermatomi C8 e T1. Meno di due terzi (63%) di 24 orthop chirurghi della colonna vertebrale edici e neurologici sono stati in grado di caratterizzare la distribuzione sensoriale del nervo ulnare. Nessuno è stato in grado di identificare correttamente i muscoli intrinseci della mano che sono innervati dalle radici nervose C8-T1 ma non dal nervo ulnare.
Il nervo ulnare fornisce sensazioni alla metà mediale del quarto dito, all’intero quinto dito e bordo ulnare della mano (Fig.1) .13 Questa distribuzione sensoriale si applica sia al lato palmare che a quello dorsale della mano e alle dita.13 Al contrario, il nervo mediano serve il palmo mediale e l’intera superficie palmare e dorsale distale delle dita laterali 3,5.13 Il nervo ulnare non fornisce sensibilità all’avambraccio mediale, che è innervato dal nervo cutaneo antebrachiale mediale.13 C8 e T1 forniscono il nervo cutaneo antebrachiale mediale attraverso il midollo mediale del plesso brachiale, che sorge tra il collo e l’estremità superiore prossimale (Fig. 2) .13 Pertanto, una lesione ulnare al gomito – un sito comune di compressione o trauma – provocherebbe l’anestesia della mano ulnare e delle dita ma non dell’avambraccio.313 Inoltre, la perdita di sensazione iso La sensazione di dorsale è fornita dal ramo sensoriale dorsale del nervo ulnare, che si dirama approssimativamente da 5 a 6 cm prossimalmente allo stiloide ulnare.13
Diagramma delle distribuzioni sensoriali dei nervi cutanei e ulnari antebrachiali mediali a livello posteriore ( sinistra) e estremità superiore anteriore (destra).
Illustrazione del plesso brachiale, con i contributi di radice C8 e T1 evidenziati ed etichettati.
Per quanto riguarda le funzioni motorie servite dal C8 -T1 radici e nervo ulnare, tutti i muscoli intrinseci della mano tranne cinque sono innervati da quest’ultimo.13 L’abduttore e il flessore breve del pollice, avversens pollicis e i due lombricali laterali sono innervati da C8-T1 attraverso il nervo mediano, entrando nella mano attraverso il tunnel carpale 13 Il mnemonico AbOF the Law può essere utile: l’abduttore (Ab) e il flessore (F) pollicis brevis, opponens pollicis (O) e lombalgie laterali (Legge) sono “al di sopra della legge” che i muscoli intrinseci della mano sono innervati ulnare. Esaminando in modo specifico questi cinque muscoli (Fig. 3), è possibile distinguere tra sindrome del tunnel cubitale, che lascia intatta la loro forza motoria, e radicolopatie C8-T1, che provocherebbero debolezza. Ad esempio, l’adduttore breve del pollice solleva il pollice attorno all’articolazione metacarpo-falangea a 90 gradi rispetto al piano del palmo (Fig. 3B). La sua forza viene testata dall’esaminatore che tenta di addurre il pollice sullo stesso piano o parallelo al palmo. I lombricali generano flessione alle articolazioni metacarpo-falangee ed estensione alle articolazioni interfalangee (Fig. 3C). Il flessore pollicis brevis piega il pollice in corrispondenza dell’articolazione metacarpo-falangea approssimativamente sullo stesso piano del palmo (Fig. 3D) e gli avversari consentono al pollice di entrare in contatto con il quinto dito (Fig. 3E). Infine, nonostante questi schemi canonici di innervazione motoria, dovrebbe essere tenuta presente la possibilità di percorsi neurali mediano-ulnari anomali come l’anastomosi di Riche-Cannieu o di Martin-Gruber.1415
Azioni motorie dell’adduttore pollicis (A), abductor pollicis brevis (B), lumbricals (C), flexor pollicis brevis (D), e opposens pollicis (E). Le articolazioni metacarpo-falangea sono indicate da cerchi gialli in A e B.
Sebbene tutti i medici intervistati stessero attualmente praticando chirurghi della colonna vertebrale, questo studio rivela un livello sorprendentemente scarso di conoscenza riguardo alla differenziazione tra radicolopatie C8-T1 e tunnel cubitale sindrome. In gran parte, questi risultati possono essere attribuibili alla componente della colonna vertebrale, o alla relativa mancanza, impiegata nelle moderne scuole di medicina e nei programmi di formazione dei residenti. Aneddoticamente, i dettagli più fini ma diagnosticamente cruciali della funzione della mano, in relazione ai disturbi della colonna vertebrale, sono troppo spesso trascurati. In effetti, anche la formazione medica di base dell’apparato muscolo-scheletrico sembra mancare negli Stati Uniti, nonostante l’enorme fardello socioeconomico che queste condizioni impongono al paese.161718 Recentemente, Scher et al hanno dimostrato una sostanziale scarsità di conoscenze sulle condizioni comuni degli arti superiori / chirurgia della mano tra e specializzandi in medicina d’urgenza.16 Fortunatamente, sembra che aumentare il tempo dedicato all’educazione degli arti superiori nella scuola di medicina (da circa 7 a 21 ore) migliori la fiducia nelle prestazioni degli esami fisici rilevanti.19 Raccomandiamo integrazioni analoghe ai programmi di studio della colonna vertebrale. Inoltre, gli autori di libri di testo dovrebbero anche sforzarsi di fornire un’istruzione adeguata all’esame fisico. I rischi insiti nell’insegnamento di tecniche di esame eccessivamente semplicistiche possono alla fine non riuscire a superare i loro benefici instillando un falso senso di sicurezza nell’esaminatore.
È nostra comprensione che questo è il primo studio a valutare direttamente aspetti fondamentali di conoscenza anatomica tra una coorte di chirurghi della colonna vertebrale. Nella nostra stima, le domande utilizzate erano sia complete che semplici. Di conseguenza, questi risultati possono fornire informazioni su specifiche carenze nell’attuale formazione medica. Tuttavia, questa indagine non è priva di limitazioni. Un piccolo numero di chirurghi è stato interrogato. Pertanto, è necessario prestare attenzione prima di generalizzare questi risultati alla comunità dei chirurghi della colonna vertebrale in generale. Inoltre, i partecipanti stavano frequentando un corso di colonna vertebrale cervicale, quindi lo studio potrebbe non avere validità esterna quando si cerca di generalizzare i suoi risultati a quei chirurghi che si concentrano sulla patologia toracolombare. L’esiguo numero e la mancanza di dati demografici relativi specificamente a coloro che hanno risposto all’indagine hanno precluso qualsiasi analisi statistica approfondita della performance. I partecipanti erano anche poco incentivati a rispondere al meglio delle loro capacità e non c’erano mezzi per valutare la fiducia di ogni chirurgo nelle sue risposte. In pratica, se un chirurgo si sentiva a disagio con una diagnosi o il significato di un deficit neurologico , un testo affidabile, una risorsa Internet e / o un collega potrebbero essere facilmente consultati prima di procedere. Tali alternative non sono state utilizzate durante la somministrazione del nostro questionario.
In conclusione, anche i chirurghi della colonna cervicale ortopedici e neurologici attualmente praticano può mancare di una conoscenza completa della neuroanatomia ulnare e C8-T1. Per evitare costantemente diagnosi errate, ogni chirurgo della colonna vertebrale dovrebbe essere intimamente consapevole delle sequele motorie e sensoriali delle radicolopatie C8-T1. Naturalmente, non ci aspetteremmo che i nostri colleghi proseguano la chirurgia senza il corroborazione dell’imaging avanzato, ma la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica sono costose e non prive di rischi per il paziente. Inoltre, EMG e NCS possono facilitare una corretta diagnosi delle radicolopatie C8-T1 e della sindrome del tunnel cubitale, 2356 ma queste e altre modalità simili non dovrebbero servire come scusa per una scarsa familiarità con l’anatomia fondamentale.