DISCUSSIONE
I nostri risultati sottolineano che il dolore residuo dovrebbe essere considerato un endpoint essenziale quando si investe il risultato della chirurgia dell’ernia. Dopo 24-36 mesi, quasi il 30% dei pazienti ha riportato una qualche forma di dolore o disagio e quasi il 6% di tutti i pazienti ha riportato dolore inguinale di tale intensità da disturbare la loro concentrazione nelle attività della vita quotidiana durante la settimana precedente il follow-up . Al contrario, l’incidenza cumulativa a 6 anni di reintervento per recidiva è stata segnalata essere del 4,5% .4 Inoltre, questo dolore ha causato disabilità sociale, interferendo con attività come camminare, stare in piedi e seduti nell’11,3% al 14,2% dei pazienti trattati chirurgicamente. pazienti. La prevalenza del dolore a lungo termine in questa popolazione di pazienti svedesi è conforme ai dati riportati da Bay-Nielsen e Poobalan3,8 ma differisce sostanzialmente dall’esperienza di Condon9 che ha riscontrato che il dolore cronico si è verificato in meno dell’1%.
Delle variabili che erano indipendentemente associate ad un aumentato rischio di dolore residuo, cioè età, livello di dolore prima dell’intervento, tecniche che comportano un approccio anteriore e complicanze postoperatorie, solo la tecnica chirurgica e le complicanze possono essere potenzialmente controllate dal chirurgo. Nel nostro studio è stato riscontrato che le complicanze postoperatorie sono collegate a un aumentato rischio di dolore a lungo termine. Altri non hanno trovato questo collegamento.10 Nella maggior parte degli studi, tuttavia, le complicanze 3,8,11-15 non sembrano essere valutate affatto rispetto al dolore residuo. I nostri risultati indicano che le complicanze postoperatorie possono servire come un’importante variabile intermedia, 16 utile nei sistemi di miglioramento sistematico volti a diminuire il rischio di dolore post-erniorrhaphy a lungo termine. Tuttavia, è necessario sottolineare che le associazioni riportate in questo studio osservazionale non rappresentano necessariamente relazioni causali. Sebbene nessuno contesterebbe l’opportunità di ridurre le complicanze postoperatorie, sono necessari dati da studi clinici randomizzati sufficientemente ampi per dimostrare che tali sforzi ridurrebbe anche il rischio di dolore a lungo termine.
Operazioni per approccio posteriore (cioè, le operazioni laparoscopiche e posteriori aperte) hanno dimostrato, in o studio, di causare meno dolore rispetto alle operazioni di incisione inguinale. Il nostro studio non aveva potenza sufficiente per rilevare vantaggi clinicamente importanti di metodi di riparazione specifici. Quindi, le differenze potrebbero benissimo esistere. Quando combinate in una categoria, le tecniche chirurgiche che non prevedevano la dissezione dell’inguine erano associate a una minore prevalenza di dolore residuo dopo 24-36 mesi, rispetto alle tecniche che richiedevano la dissezione dell’inguine. In considerazione del carattere ad hoc di questa analisi, tuttavia, si raccomanda un’attenta interpretazione. I risultati di recenti studi clinici randomizzati che confrontano la riparazione della TEP o TAPP laparoscopica con la riparazione della maglia aperta senza tensione sono in conflitto. Alcuni studi hanno determinato una minore prevalenza di dolore postoperatorio nel gruppo laparoscopico, 12,13,17 mentre altri non hanno mostrato alcuna differenza tra i bracci di trattamento.11,14 La nostra scoperta, se vera, dovrebbe essere ulteriormente valutata rispetto a un possibile aumento del rischio di recidiva con tali tecniche, come indicato in alcuni studi.11,18
Nel nostro studio, un alto livello di dolore preoperatorio indicava un aumento del rischio di dolore a lungo termine, come riportato anche da Poobalan et al8 e Courtney et al.15 Questo potrebbe suggerire che la malattia dell’ernia fosse già complicata prima dell’intervento chirurgico in alcuni pazienti; lo stiramento, l’intrappolamento e / o l’infiammazione dei nervi locali sono meccanismi concepibili, ma anche la suscettibilità psicologica o l’aumento della sensibilità al dolore possono avere un ruolo. Inoltre, il dolore prima dell’operazione può anche aver avuto origine da altre condizioni oltre all’ernia e quindi persistere dopo l’operazione. Una terza possibilità è che variazioni interindividuali nel modo di comunicare i sentimenti soggettivi possano aver influenzato la relazione osservata. Una tendenza generale a riferire il dolore e altri sentimenti in modo esagerato molto probabilmente persisterà sia prima che dopo l’operazione, così come la propensione all’essere stoici. Tuttavia, è necessaria un’interpretazione cauta di questi risultati poiché la risposta alla domanda sul dolore preoperatorio è il ricordo del livello di dolore da parte del paziente. La complessità del dolore inguinale è sottolineata dal fatto che una percentuale sostanziale di pazienti ha anche riferito dolore da l’inguine controlaterale non trattato. Studi di intervento randomizzati sono necessari per rispondere alla domanda se speciali indagini preoperatorie e / o una gestione su misura, ad esempio analgesia e anestesia appositamente adattate o tecniche chirurgiche particolarmente atraumatiche, possono diminuire il rischio di dolore a lungo termine tra i pazienti con alti livelli di dolore preoperatorio.
I punti di forza del nostro studio includono l’approccio basato sulla popolazione e la grande dimensione del campione, anche se troppo piccola per stime precise in relazione a fattori come la tecnica operativa. La prevalenza del dolore residuo dopo la chirurgia dell’ernia stimata in questo studio è considerata rispecchiare i risultati basati sulla popolazione in Svezia, poiché l’assistenza sanitaria in ospedale, in pratica, è basata sulla popolazione e riferibile solo a bacini di utenza ospedalieri che si escludono a vicenda. Un importante svantaggio è che non abbiamo incluso pazienti che sono stati sottoposti a ulteriori interventi chirurgici inguinali durante il periodo di follow-up di 24-36 mesi. Secondo il registro, la percentuale della coorte del 2000 che ha subito un nuovo intervento durante il nostro periodo di follow-up è stata dell’1,5%. Alcune di queste reintervento potrebbero essere state provocate da dolore inguinale con o senza recidiva di ernia evidente, che potrebbe portare a una sottostima della prevalenza del dolore postoperatorio grave. Un altro limite è la mancanza di valutazione clinica dei pazienti che hanno riportato dolore residuo. Sebbene il questionario contenesse domande progettate per catturare ovvie recidive, alcuni dei pazienti con dolore residuo potrebbero ancora aver avuto un’ernia ricorrente.
La chirurgia dell’ernia si è finora concentrata sui tentativi di ridurre il rischio di recidive, ma la prevenzione del dolore a lungo termine può richiedere altri approcci. In una certa misura, tuttavia, è probabile che gli sforzi volti a ridurre il tasso di recidiva coincidano con quelli necessari per evitare il dolore residuo. Coerentemente con questo assunto è il fatto che le complicanze postoperatorie sono un importante fattore di rischio sia per la recidiva19 che per il dolore a lungo termine. Sebbene non provata in studi controllati, una tecnica meticolosa nella dissezione probabilmente ridurrà il rischio di recidiva e di dolore. Quando si considerano altri aspetti della chirurgia, come la scelta della riparazione, può essere necessario valutare il rischio di dolore a lungo termine rispetto al rischio di recidiva. Inoltre, attenti passaggi per controllare il dolore tra i pazienti più giovani e i pazienti con un alto livello di dolore preoperatorio sono importanti potenziali campi di miglioramento e di ricerca. Un passaggio ovvio necessario per rendere possibile il miglioramento dell’endpoint del dolore a lungo termine è includere la valutazione del dolore dopo alcuni anni nei sistemi di garanzia della qualità per la chirurgia dell’ernia.