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CHIRURGIA

Nonostante i sintomi e i segni siano tipici, il primo piano di trattamento dovrebbe essere un trattamento conservativo e la chirurgia dovrebbe essere eseguita quando il trattamento conservativo non ha successo. In altre parole, è necessario considerare un intervento chirurgico almeno 3 mesi dopo l’insorgenza dei sintomi.

Ci sono pochi articoli di revisione sull’ernia dello sportivo. Salvador Morales Conde ha discusso la diagnosi e i metodi di trattamento per gli sportivi con dolore inguinale cronico e ha suggerito che la chirurgia dovrebbe essere eseguita solo in caso di trattamento conservativo non riuscito. A seguito dell’operazione, lo sportivo torna allo sport circa 3 mesi dopo. La maggior parte dei casi chirurgici consente il ritorno alla piena attività senza dolore (33).

Le opzioni di trattamento chirurgico sono la riparazione dell’ernia inguinale laparoscopica (TEP o TAPP) e aperta (con o senza rete) (Tabella 2). La superiorità della tecnica laparoscopica o della tecnica aperta eseguita da mani esperte non è stata finora dimostrata. È stato riportato che tutti i metodi di trattamento chirurgico danno buoni risultati nel 60-80% dei casi; tuttavia, richiedono un lungo tempo di recupero post-operatorio (34). Il trattamento chirurgico dovrebbe mirare a superare la pressione anormale sul canale inguinale e la debolezza sulla parete posteriore tramite riparazione con o senza rete. L’assenza di studi prospettici randomizzati che confrontino tecniche laparoscopiche e aperte è motivo di discussione sul trattamento. Gli studi condotti hanno generalmente esaminato il trattamento conservativo e la prevenzione del dolore inguinale correlato agli adduttori.

I metodi laparoscopici TEP e TAPP sono procedure con risultati simili a quelli della chirurgia dell’ernia aperta (dolore postoperatorio, ritorno all’attività regolare, tasso di recidiva) (2). È stato segnalato che il 90% degli sportivi sottoposti a chirurgia laparoscopica è in grado di tornare allo sport con successo entro 1-3 mesi (35-37).

Paajanen ha confrontato (38) la chirurgia laparoscopica (TEP) e il trattamento conservativo (2 mesi di fisioterapia attiva, iniezione di steroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei) in uno studio prospettico randomizzato in cui è stato riportato che il dolore inguinale cronico è diminuito dopo il mese 1 e gli sportivi potevano tornare allo sport nel mese 3 (p < 0,001). Tuttavia, va tenuto presente che il 10% dei pazienti in questo gruppo ha ricevuto una tenotomia a cielo aperto preoperatoria. In un altro studio in cui è stata eseguita la TEP, è stato riportato che il 58% degli sportivi non aveva anomalie anatomiche durante l’intervento chirurgico e il 93% di loro è tornato allo sport nel mese 1 (35). Nella tecnica aperta, una rete che è fissata principalmente sui muscoli mobili e sulle strutture fisse non allungabili viene posizionata per via laparoscopica sulla parete inguinale e sul tubercolo pubblico dall’angolo posteriore e fornisce un solido supporto per il tendine congiunto danneggiato. In questo modo, la pressione muscolare in questa zona vulnerabile viene ridotta negli sportivi. Si ritiene che la dilatazione del palloncino provochi un aumento del tessuto cicatriziale nell’area neuralizzata e dolorosa e contribuisca al sollievo dal dolore con questo effetto. Il posizionamento della rete dietro il tendine congiunto e l’osso pubico offre teoricamente un supporto più forte rispetto alla riparazione dell’ernia anteriore aperta. La tecnica preperitoneale è meno traumatica della tecnica intraaddominale o anteriore. Il dolore postoperatorio e le complicanze della ferita sono inferiori rispetto alla tecnica aperta. Assicura bassa morbilità e rapido ritorno alla piena attività sportiva (35). Inoltre, riteniamo che la dissezione laterale eseguita durante la TEP assicuri l’identificazione dell’ernia allo stadio di insorgenza o sottile e che la neurolisi causata dalla dissezione contribuisca ad un ulteriore sollievo dal dolore. Siamo dell’opinione che una rete posizionata tramite TEP sia più vantaggiosa di una tecnica aperta in quanto fornisce un supporto più fisiologico e meno traumatico per la stabilità pelvica. Essendo una tecnica minimamente invasiva in mani esperte, la TEP riduce il tempo necessario per un pieno ritorno all’attività sportiva. Grazie ai metodi TAPP o TEP, piccoli difetti diretti o indiretti che non possono essere identificati clinicamente possono essere identificati mediante un’attenta ispezione dell’orifizio miopectineale (Figura 4,, 5) .5). Inoltre, il chirurgo può osservare altri potenziali siti di ernia femorale o otturatoria (23).Van Veen (36) ha specificato che la patologia potrebbe essere identificata nell’80% dei pazienti tramite la tecnica TEP e che il posizionamento di una rete sulla parete posteriore con l’obiettivo di rafforzarla sulla base del presupposto che vi sia un danno sottile anche nei casi con nessuna patologia rilevabile ha prodotto buoni risultati clinici negli sportivi con dolore inguinale idiopatico. Hanno riferito che un’ernia di nuova insorgenza è stata identificata nel 65% e una vera ernia inguinale nel 35% dei pazienti in una serie di 55 sportivi. Recenti studi raccomandano che il trattamento chirurgico dovrebbe ora essere selezionato come primo metodo di trattamento saltando il trattamento conservativo per trattare il dolore inguinale negli sportivi (39). Si potrebbe affermare che anche la nostra pratica è in parallelo con la letteratura in questo senso. Solo il 40% dei pazienti per i quali abbiamo fornito un trattamento conservativo ha potuto tornare alle normali attività sportive. Osserviamo che la grande maggioranza di questi pazienti richiede un trattamento chirurgico. Siamo convinti che il trattamento chirurgico avrà un ruolo molto più consolidato nel trattamento dell’ernia dello sportivo.

Ernia incipiente rilevata durante la TEP

Debolezza nella fascia trasversa durante la TEP (a) e il posizionamento della rete (b)

Molti chirurghi hanno riconosciuto che la terapia laparoscopica, che ha una crescente popolarità tra i trattamenti chirurgici, assicura un ritorno efficace e più rapido alla piena attività sportiva (87-92% dei pazienti in 2-8 settimane) (20, 23, 35, 39-42). Genitsaris (42) ha dichiarato nel suo studio che il 97% dei suoi pazienti è tornato alla piena attività sportiva in 2-3 settimane. Inoltre, nella nostra esperienza, tutti i nostri 20 pazienti con ernia dello sportivo che abbiamo trattato utilizzando la tecnica chirurgica sono tornati alle loro attività leggere alla fine della settimana 2-4 e alle attività sportive complete alla fine della settimana 6. Poiché gli sportivi prestano attenzione al periodo di remissione dopo l’intervento chirurgico, l’intervento laparoscopico può essere il metodo più appropriato. Sebbene il metodo TAPP produca risultati simili, concludiamo che la TEP è più vantaggiosa della TAPP poiché provoca meno dolore e ha un rischio inferiore di causare danni agli organi intraaddominali. Tuttavia, la TEP potrebbe non essere eseguita a causa di un intervento chirurgico alla prostata o di un precedente intervento chirurgico all’addome inferiore. Sebbene il metodo a porta singola sia preferito per i problemi estetici, la durata dell’intervento è più lunga rispetto alla TEP standard (39).

La critica della tecnica laparoscopica afferma che la patologia è all’origine del retto dell’addome a livello dell’osso pubico e del tendine congiunto e che è necessario eliminare la pressione sui nervi ileoinguinali e genitofemorali, cosa che può essere assicurata solo con un approccio anteriore (1). Tuttavia, in uno dei recenti studi, Lloyd ha risposto a queste critiche affermando che era possibile superare i sintomi legati alla patologia del legamento inguinale incidendo il legamento per via laparoscopica, posizionando una rete e rafforzando l’inguine. Ha anche specificato che la patologia era simile al “gomito del tennista” e che i sintomi potevano essere risolti mobilitando il legamento dal tubercolo pubico (40).

Per gli sportivi con il sintomo di dolore persistente nel sito inguinale dopo l’intervento chirurgico e la tendocalcinosi come si è visto nell’ecografia, si raccomanda una tenotomia del muscolo adduttore lungo. La tendinite dell’adduttore può essere osservata in pazienti con stabilità pelvica disturbata insieme a parete inguinale debole (36). Rossidis (8) raccomanda la TEP e la tenotomia di routine dell’adduttore lungo aperto dovrebbe essere eseguita simultaneamente. Ha riferito che questo ha permesso di alleviare lo stress nel retto dell’addome rafforzando la parete inguinale posteriore e la tenotomia in modo che il ritorno precoce allo sport potesse essere possibile attraverso la riabilitazione postoperatoria. Alcuni chirurghi hanno anche eseguito una procedura laparoscopica dove hanno ha inciso il tratto ileopubico dalla sua origine, ha mobilizzato il nervo ileoinguinale e successivamente posizionato una rete (43, 44). essere richiesto in seguito per alleviare il dolore causato dalla tendinopatia adduttrice. Inoltre, la riparazione profilattica può essere eseguita durante la TEP anche negli inguini controlaterali asintomatici (39). L’ernia dello sportivo viene trattata tramite metodi laparoscopici e aperti basati sulle preferenze, l’esperienza e la maestria del chirurgo. Non ci sono studi prospettici randomizzati che indichino se uno qualsiasi dei metodi sia superiore ad altri. È possibile suddividere gli interventi chirurgici aperti in quelli con suture e con reti. Le riparazioni a maglia aperta sono variazioni della tecnica di Lichtenstein. Le riparazioni di sutura sono interventi che vengono spesso condotti in caso di ernia dello sportivo. Le riparazioni a sutura aperta sono diventate preferite meno spesso oggi poiché portano a più dolore cancellando il difetto di ernia e creando tensione e richiedendo più analgesia.Poiché il chirurgo necessita di stabilizzazione nella pelvi anteriore per l’ernia dello sportivo, l’origine del muscolo retto dell’addome è spesso allargata e si crea tensione (fissazione del retto dell’addome o dello spazio del retto / tendine congiunto), oppure viene eseguita la riparazione della sutura per rafforzare l’inguinale posteriore muro, tuttavia, ha un periodo di remissione più lungo rispetto alla riparazione senza tensione con una rete (2). Per l’ernia dello sportivo, i metodi di rammendo Shouldice, Bassini, Mc Vay e Maloney vengono utilizzati in modi modificati (2). Meyers (45, 46) ha eseguito un intervento di plicatura suturando l’estremità infero-laterale della fascia del retto addominale al pube e al legamento inguinale. Considerava la possibilità di contrarre e indurire le strutture intorno al pube all’origine del retto dell’addome. Inoltre, ha anche mirato ad eliminare lo squilibrio muscolare pelvico eseguendo la tenotomia agli adduttori contratti in alcuni pazienti. Ha eseguito 5500 interventi chirurgici in un gruppo di 8500 pazienti e ha riferito che il 95,3% degli sportivi è tornato allo sport nel mese postoperatorio 3. Muschaweck e Berger (47, 48) hanno riportato la tecnica di riparazione “minima” della fascia trasversale in anestesia locale. Muschaweck si è concentrato su questo punto nella pratica poiché riteneva che la ragione essenziale del dolore nell’ernia dello sportivo fosse la pressione sul ramo genitale del nervo genito-femorale. Il rigonfiamento o il difetto sulla parete inguinale posteriore è allungato e il tessuto molle rimane intatto. Se il ramo del nervo genitofemorale sembra patologico o è sotto pressione, viene asportato. Nel 20% dei pazienti questo nervo è stato resecato e l’esame istologico ha rilevato fibrosi perineurale nel 100% (47). Un collare muscolare è ricavato dalla fascia della parete obliqua interna per riparare la fascia trasversale senza tensione e proteggere i nervi dall’irritazione meccanica. L’estremità del retto dell’addome viene suturata al pube e appropriata viene ripristinata l’attrazione per la trazione muscolare (47). Muschaweck e Berger (47, 48) hanno trattato 129 pazienti utilizzando la tecnica di riparazione minima tra il 2008 e il 2009 e hanno riferito che il 78,9% di loro è diventato indolore il giorno 14 e il loro punteggio del dolore è diminuito da 6 a 1 nella settimana postoperatoria 4. Hanno affermato che il pieno ritorno allo sport è stato dell’83,7% alla fine della settimana 4 e ha suggerito che la loro tecnica era sicura ed efficace.

Le riparazioni della rete anteriore aperta (riparazione Lichtenstein) è un metodo di riparazione senza tensioni e gli sportivi possono tornare a piena attività alla fine di 5–8 settimane. Può essere eseguito tramite anestesia locale o sedazione e può essere aggiunta anche una resezione del nervo ileoinguale. Brown ha riferito di aver trattato con successo 98 giocatori di hockey con una percentuale di successo del 97% utilizzando reti in PTFE. Poiché hanno identificato tessuto cicatriziale e conflitto nervoso a livello obliquo esterno, hanno eseguito regolarmente la resezione nervosa (49). Garvey (19, 50) ha raccomandato la riparazione della parete inguinale posteriore (Maloney darn hernioraphy), la riparazione del tendine congiunto (tecnica Hyde con sutura Prolene), la tenotomia parziale dell’adduttore trasverso lungo e la mobilizzazione del nervo otturatore per la ricostruzione dell’inguine. Inoltre, ha affermato che la tenotomia ha ridotto il dolore correlato al carico e non ha comportato una significativa perdita di funzione per altri muscoli adduttori (magnus, brevis, pectineus); tuttavia, la perdita della forza dell’adduttore ha provocato uno squilibrio dei poteri sulla sinfisi pubica, disturbando così la stabilizzazione pelvica e ha riferito che i risultati a lungo termine di questo metodo non erano chiari.

Nella nostra clinica, 37 pazienti, che erano tutti maschi, con un’età media di 22,5 anni (18-31) sono stati valutati tra il 2011 e il 2014 con diagnosi di ernia dello sportivo. Abbiamo eseguito la riparazione laparoscopica su 20 pazienti sulla base della diagnosi di ernia dello sportivo (TEP: 16, TAPP: 4). Non è stato possibile eseguire la dissezione del sito preperitoneale in 4 pazienti a causa di una cicatrice da incisione di Mc Burney ed è stato scelto il TAPP. La decisione per la riparazione dell’ernia laparoscopica è stata presa per 15 pazienti poiché il dolore inguinale che emergeva con l’esercizio è ripreso dopo un trattamento conservativo di 12 settimane e per 5 pazienti poiché i loro sintomi sono tornati nel successivo 1 anno anche se i loro segni clinici sono regrediti dopo il trattamento conservativo, e la riparazione è stata eseguita. Le decisioni per la chirurgia sono state prese dal consiglio per l’ernia dello sportivo multidisciplinare composto da squadre di ortopedia e fisioterapia. Diciassette pazienti hanno risposto al trattamento conservativo e il trattamento chirurgico non è stato applicato in questi pazienti. I nostri pazienti hanno iniziato gli esercizi nella settimana 4 dopo l’intervento chirurgico e hanno ripreso le normali attività sportive alla fine delle settimane 6-8. Alla fine di un periodo di follow-up di 18 (6-38) mesi in media, abbiamo stabilito che tutti i nostri pazienti continuassero la loro carriera sportiva professionale senza dolore inguinale (Tabella 3). Preferiamo il metodo TEP laparoscopico nella nostra clinica per il trattamento dell’ernia degli sportivi e siamo dell’opinione che questo metodo sia più sicuro ed efficace.