C’era una volta una regola di 30 apnea che veniva utilizzata da Medicare per determinare la candidatura al trattamento della pressione positiva delle vie aeree (PAP). L’origine di questa regola è alquanto oscura, ma probabilmente era basata sugli studi iniziali sull’apnea ostruttiva del sonno (OSA) nei primi anni ‘70.1 Per caratterizzare le manifestazioni di OSA rispetto a un gruppo di controllo, il criterio di inclusione è stato stabilito almeno 5 apnee / h durante una polisonnografia di 6 ore, quindi 30 apnee. Questa regola non riconosceva l’esistenza di ipopnee e complicava la definizione pratica di respirazione con disturbi del sonno poiché divenne rapidamente chiaro che molti pazienti esprimevano schemi polisonnografici caratterizzati da ipopnee – qualunque cosa fossero – piuttosto che da apnee.2 Durante l’esecuzione di split – studi notturni, i tecnici del sonno contavano letteralmente le apnee fino al raggiungimento della soglia, a quel punto la titolazione del PAP poteva iniziare. Spesso il tempo rimanente era insufficiente per identificare con successo un trattamento PAP efficace. Ci sono state anche occasioni in cui le ipopnee sono state valutate come apnee per facilitare il trattamento necessario con la speranza che le registrazioni non sarebbero state controllate. Ancora più importante, utilizzando la regola 30-apnea, molti pazienti non erano qualificati per il pagamento del trattamento necessario tramite il proprio fornitore di assicurazione.
Il primo sforzo completo per definire le ipopnee è stato pubblicato nel 1999.3 Questo rapporto ha concluso che lo era non è necessario “distinguere le ipopnee ostruttive dalle apnee perché entrambi i tipi di eventi hanno una fisiopatologia simile”. Questa definizione piuttosto vaga e forse eccessivamente flessibile non ha risolto la controversia relativa alla regola dell’apnea 30. Nel 2001, il Clinical Practice Review Committee dell’American Academy of Sleep Medicine (AASM) ha pubblicato un position paper che raccomandava criteri specifici per la definizione di ipopnea.4 La definizione avanzata era quella utilizzata nello Sleep Heart Health Study: riduzione del 30% o più del flusso d’aria o del movimento della parete toracica accompagnata da una diminuzione della desaturazione dell’ossiemoglobina di ≥ 4%. Sebbene questa definizione non fosse rigorosamente basata sull’evidenza standard attuali, si è ritenuto che l’utilizzo di questi criteri avrebbe portato a un elevato accordo tra gli osservatori e sembrava ragionevole sulla base dei primi risultati dello Sleep Heart Health Study. Questa definizione è stata infine riconosciuta dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) per il rimborso con conseguente passaggio gradito della regola 30-apnea.
Nel 2007, l’AASM ha pubblicato il suo manuale completo per il punteggio o f sonno ed eventi associati.5 Il manuale includeva una regola di punteggio per l’ipopnea “raccomandata” corrispondente alla definizione del Comitato di revisione della pratica clinica e proponeva una nuova regola di punteggio per l’ipopnea “alternativa” basata su una diminuzione ≥ 50% del flusso associata a un ≥ 3 % di diminuzione della saturazione o dell’eccitazione. Nel 2012 è stato pubblicato un aggiornamento delle regole di punteggio.6 La regola alternativa è stata elevata a regola raccomandata e la regola precedentemente raccomandata è stata mantenuta per quei pazienti che richiedono il rimborso CMS. Ci sono stati diversi studi successivi che hanno dimostrato differenze significative nell’indice di apnea-ipopnea (AHI) risultante in base al quale vengono utilizzati i criteri di punteggio.7-9 Questa definizione vacillante confusa ha creato una situazione piuttosto bizzarra, e forse inquietante, in cui la gravità del la diagnosi di disturbi respiratori nel sonno, e forse la sua presenza o assenza, è determinata dalla copertura assicurativa del paziente.
L’articolo di Won et al.10 in questo numero del Journal of Clinical Sleep Medicine fornisce un’utile prospettiva sulla questione della definizione di ipopnea includendo dati di esito basati su due diversi criteri di punteggio. Lo studio era uno studio di coorte osservazionale retrospettivo condotto da tre centri medici Veterans Affairs. Nell’analisi sono stati inclusi un totale di 1.400 pazienti. Come previsto , utilizzando criteri di ipopnea basati su una desaturazione ≥ 3% o un’eccitazione ha identificato altri 175 pazienti con diagnosi di disturbi respiratori del sonno tra i 468 precedentemente neg studi attivi sul sonno. È stato notato che utilizzando il criterio del 3% da solo (escluse le eccitazioni) è stato identificato solo il 36,6% di questi pazienti. Questa osservazione implica che molti pazienti non sarebbero diagnosticati mediante test domiciliari di tipo III. Lo studio ha dimostrato che utilizzando i criteri che richiedono una desaturazione ≥ 3% o un’eccitazione ha identificato un gruppo di pazienti che sperimentano un’eccessiva sonnolenza diurna ma non sembrano essere a maggior rischio di malattie cardiovascolari. Gli autori suggeriscono anche che altre caratteristiche polisonnografiche che non sono catturate da un sommario AHI possono essere importanti per la stratificazione del rischio. Un documento recente che identifica l’importanza della durata dell’evento respiratorio può essere più predittivo della mortalità rispetto all’AHI.11 Forse controintuitivamente, sembra che più breve è la durata dell’evento maggiore è la mortalità per tutte le cause.
Lo studio di Won et al.è il primo documento che suggerisce una logica per l’utilizzo di entrambi i criteri nella valutazione dei risultati della polisonnografia per definire meglio gli stati di malattia. Questa prospettiva potrebbe essere in definitiva la soluzione alla confusione causata da definizioni funzionali concorrenti di ipopnea.