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Discussione

Background

Le fratture di Le Fort costituiscono un sottoinsieme di lesioni che provocano discontinuità del midface, una struttura composta dalla mascella, dai bordi orbitali inferiolaterali, dagli sfenoidi, dagli etmoidi e dagli zigomi. La frattura di queste ossa può provocare la rottura dei contrafforti facciali, che forniscono forza e rigidità allo scheletro facciale. Lo scheletro facciale contiene quattro contrafforti verticali accoppiati: i contrafforti mascellari laterali, mediali e posteriori e mandibolari verticali posteriori e quattro contrafforti verticali accoppiati: i contrafforti mascellari superiori, mascellari trasversali inferiori, mandibolari superiori e mandibolari trasversali inferiori (Figura 2). La rottura di queste strutture rigide può produrre l’instabilità della faccia mediana e la potenziale deformità facciale associata alle fratture di Le Fort.

Le fratture di Le Fort I sono fratture orizzontali della mascella anteriore che si verificano sopra il palato e l’alveolo e si estendono attraverso la parete nasale laterale e le placche pterigoidee. Queste fratture provocano la mobilità della mascella portante del dente e del palato duro dalla faccia mediana e sono associate a malocclusione e fratture dentali (Figura 3).

Le fratture di Le Fort II sono di forma piramidale e coinvolgono la sutura zigomaticomascellare, la sutura nasofrontale, il processo pterigoideo dello sfenoide e il seno frontale. Queste fratture causano la rottura dei contrafforti mascellari mediale, laterale, trasverso superiore e posteriore e producono discontinuità dei bordi orbitali inferomediali. Il coinvolgimento dell’orbita osservato in tali fratture può portare allo sviluppo di complicanze tra cui lesioni muscolari extra-oculari, ematoma orbitale, rottura del globo o conflitto e danni al nervo ottico. Inoltre, il danno al contrafforte mascellare mediale è stato associato a epistassi, rinorrea del liquido spinale cerebrale (CSF), dotto lacrimale e lesione del sacco, lesione del tendine cantale mediale e ostruzione del drenaggio del seno (Figura 3).

Le fratture di Le Fort III coinvolgono le ossa nasali, le pareti orbitali mediali, inferiori e laterali, i processi pterigoideo e gli archi zigomatici, il che si traduce in una completa separazione della faccia mediana dal cranio. Queste fratture colpiscono i contrafforti mascellare mediale, mascellare laterale, mascellare trasversale superiore e mascellare posteriore. Simili alle fratture di Le Fort II, possono essere associate a complicazioni orbitali e rinorrea del liquido cerebrospinale (Figura 3).

Sebbene queste fratture siano definite dalla raccolta di ossa coinvolte, Patil et al. ha scoperto che solo il 24% delle fratture di Le Fort seguiva i modelli di frattura descritti in modo classico. In questo studio, la maggior parte delle fratture medio-facciali (56%) somigliava parzialmente ai classici schemi di frattura di Le Fort, ma erano associate a fratture addizionali della parte centrale della faccia comprese fratture naso-orbito-etmoide, palatali, zigomatomascellari o dento-alveolari. Un ulteriore 20% delle fratture facciali è stato sminuzzato e non ha seguito affatto le linee di frattura di Le Fort. Poiché la maggior parte di queste fratture sono state causate da MVC, le forze elevate coinvolte potrebbero essere responsabili di questa deviazione dai modelli di frattura descritti in modo classico. Questa deviazione indica la necessità di un sistema di classificazione rivisto che includa fratture unilaterali, sminuzzate, pan-facciali e fratture della base cranica e miste associate.

Nel 2008, Carinci et al., hanno proposto un sistema di classificazione che utilizza sette unità regionali Midface (MRU) designate: una singola unità nasale e due unità alveolari, paranasali e zigomatiche accoppiate. Utilizzando questo sistema, le fratture vengono classificate in base al numero di MRU coinvolte (Tabella 5). Le fratture di Le Fort I sono classificate come F2 o F3 (due fratture alveolari), mentre le fratture di Le Fort II e III sono classificate come F4. Le fratture di Le Fort II contengono cinque MRU (due fratture alveolari, due paranasali e una nasale) e le fratture di Le Fort III contengono tutte e sette le MRU. Questo sistema di classificazione mostra che esiste un’elevata correlazione tra il numero di MRU coinvolte, il numero di interventi chirurgici richiesti e il numero di complicanze post-chirurgiche sviluppate.

Eziologia

La velocità del trauma è stata associata al tipo e alla gravità delle fratture di Le Fort. I meccanismi di trauma a bassa velocità, definiti come una caduta dall’altezza in piedi o un attacco contundente, sono stati responsabili del 56% delle fratture di Le Fort I. I meccanismi traumatici ad alta velocità, definiti come cadute da più di un piano o MVC ad alta velocità, erano più strettamente associati alle fratture di Le Fort II e III. Le fratture di Le Fort di grado più elevato erano anche associate ad un aumento dei tassi di lesioni concomitanti alla testa e al collo che più comunemente coinvolgevano fratture del cranio (40,7%), trauma cranico chiuso (5,4%) e lesioni del rachide cervicale (5,4%).

MVC, aggressione e cadute erano le eziologie più comuni delle fratture facciali (Tabella 4). Nei paesi in via di sviluppo, le MVC rappresentavano una percentuale più alta di fratture rispetto a tutte le altre cause. Il trauma facciale che si è verificato in seguito ad aggressione ha comunemente provocato fratture nasali, orbitali o ZMC isolate a bassa energia, tuttavia le fratture di Le Fort I, II e III sono state identificate nel 6%, 5%, 3% dei casi. Le cadute con trauma facciale hanno avuto un’incidenza del 43,9% di fratture di Le Fort, si sono verificate da un’altezza media di 7,3 metri e sono state associate a lesioni alle estremità, alla testa o al torace il 9,8% delle volte. I traumi facciali legati allo sport hanno avuto una maggiore frequenza di fratture di Le Fort negli sport ad alta velocità come la mountain bike e lo sci. In particolare, Maladière et al. ha scoperto che c’era una maggiore incidenza di fratture di Le Fort nei ciclisti di montagna rispetto ai ciclisti (15,2% contro 3,7%), probabilmente a causa dell’alta velocità e del terreno pericoloso associato alla mountain bike rispetto al ciclismo.

Al contrario, fratture maxillo-facciali a velocità inferiore si sono verificate tipicamente nel contesto di sport di contatto come il calcio e il rugby.

L’uso di droghe e alcol è stato documentato nel 28-45% dei traumi che provocano fratture facciali ed è stato associato a tipi di fratture di Le Fort più gravi. Uno studio ha rilevato che schermi positivi per l’uso di droghe o alcol erano presenti nel 13,6%, 18,1% e 52,1% delle fratture di Le Fort I, II e III. Un altro studio ha identificato schermi positivi per droghe e alcol nel 52% dei pazienti con frattura di Le Fort III grave e / o sminuzzata rispetto al 32% nei pazienti con frattura di Le Fort I e II.

Diagnosi

La diagnosi delle fratture di Le Fort viene effettuata attraverso l’esame fisico e l’utilizzo di immagini. È importante notare che sebbene i risultati dell’esame fisico come gli occhi di procione e la mobilità del midface supportino la diagnosi di frattura di Le Fort, potrebbero non essere sempre presenti e non dovrebbero essere eccessivamente invocati per la diagnosi. Inoltre, i medici dovrebbero evitare di assumere una simmetria bilaterale o di terminare il processo diagnostico dopo l’identificazione di una singola frattura di Le Fort, poiché questi schemi di frattura classici non sono sempre seguiti quando la lesione è associata a traumi ad alta velocità.

Diversi radiologici caratteristiche dovrebbero innescare un’ulteriore valutazione per le fratture di Le Fort. La caratteristica più importante è la presenza di una frattura pterigoideo, che si riscontra in tutti i tipi di fratture di Le Fort. Altri segni che dovrebbero indurre il medico a indagare ulteriormente per i segni di frattura di Le Fort includono fratture della parete nasale laterale, del bordo orbitale inferiore, della parete orbitale laterale e dell’arco zigomatico.

I versamenti dei seni paranasali possono essere un indicatore utile per determinare se è presente o meno una frattura di Le Fort. Nei pazienti con trauma facciale secondario a MVC, un chiaro segno del seno (CSS) è stato associato a una mancanza di frattura nel 73%. Sebbene la mancanza di versamento del seno paranasale non escluda una frattura medio-facciale (sensibilità del 76,7%, specificità del 73,2%), le fratture di Le Fort I, II e III sono state associate a versamenti del seno paranasale nel 100% dei casi.

Quando si visualizzano le fratture di Le Fort, l’imaging TC 2-D è preferibile alla TC 3-D perché fornisce un maggiore dettaglio delle linee di frattura e delle lesioni dei tessuti molli associate. Tuttavia, la TC 3-D è in grado di identificare fratture di Le Fort che non sono ovviamente visibili su singoli tagli 2-D e possono essere utili per la pianificazione chirurgica. La TC multidetettore (MDCT) è considerata la modalità di imaging preferita perché produce immagini ad alta risoluzione e consente anche il rendering 3-D. Ciò facilita l’identificazione di piccole linee di frattura e la differenziazione dei tessuti molli e delle lesioni ossee.

Gestione

Il ricovero era richiesto per l’84,5% dei pazienti con frattura maxillo-facciale. Le percentuali di pazienti con frattura di Le Fort I, II e III portati direttamente in sala operatoria erano del 9,1%, 27,3% e 26,1%, la durata media della degenza ospedaliera per ciascun paziente era di nove giorni e ogni paziente è stato sottoposto in media a 1,7 operazioni.

La tracheotomia è un modo efficace e sicuro per garantire la gestione delle vie aeree nel contesto di gravi traumi facciali. Uno studio ha rilevato che la tracheotomia era necessaria nel 22,4% di tutti i pazienti con frattura di Le Fort e nel 43,5% dei pazienti con frattura di Le Fort III. La necessità di tracheotomia è stata associata a esiti peggiori in quanto il tasso di mortalità per i pazienti che non necessitavano di tracheotomia era dello 0%, mentre il tasso di mortalità per quelli che necessitavano di tracheotomia era del 7,2%. La tracheostomia può essere spesso evitata utilizzando tecniche di intubazione a fibre ottiche. Le controindicazioni all’intubazione endotracheale comprendono lesioni concomitanti del rachide cervicale o lesioni da esplosione che interessano il viso. L’intubazione retromolare, intubazione orotracheale fissata nello spazio retromolare, consente la fissazione mandibolo-mascellare intraoperatoria e l’occlusione dentale. L’intubazione sottomentoniera consente un accesso senza ostacoli sia della faccia mediana che della cavità orale. L’intubazione nasotracheale nel contesto di una frattura facciale è controindicata in quanto può provocare infezione del seno, enfisema mediastinico e, soprattutto, intubazione intracranica accidentale.

Gli obiettivi per la gestione chirurgica delle fratture di Le Fort includono il ripristino della proiezione facciale , altezza e corretta occlusione. La conservazione della struttura della faccia mediana dipende dalla riparazione dei contrafforti verticali e il ripristino dell’estetica della faccia mediana si ottiene attraverso la riparazione dei contrafforti orizzontali. La riparazione chirurgica segue tradizionalmente la sequenza di posizionamento della barra dell’arco, esposizione della frattura, riduzione della frattura, riparazione della malocclusione, fissazione della placca e riparazione dei tessuti molli. Questa revisione ha rilevato che le fratture di Le Fort richiedevano una riduzione a cielo aperto e una sintesi interna nel 60% dei casi, il 30% dei casi è stato gestito in modo conservativo e il restante 10% dei casi non ha richiesto alcun trattamento. La fissazione aperta per le fratture di Le Fort al contrafforte zigomatico, la sutura zigomaticomascellare e la sutura frontozigote fornisce una fissazione stabile e un riposizionamento anatomico sufficiente quando indicato. Le fratture di Le Fort sono spesso accompagnate da fratture del palato duro, dell’unità dentoalveolare e della mandibola. Questo crea un’altra serie di sfide quando si tenta di riparare, poiché la normale occlusione deve essere ripristinata prima che la parte centrale superiore possa essere ancorata alla mascella. Inoltre, se sono presenti fratture concomitanti del complesso zigomatico-mascellare, naso-orbito-etmoide o del seno frontale, la ricostruzione della barra frontale deve essere completata prima che abbia luogo la risospensione del midface.

Dopo aver esaminato la letteratura, la maggior parte Le fratture di Le Fort I venivano raggiunte chirurgicamente attraverso un approccio del solco gengivale-buccale, mentre le fratture di Le Fort II e III spesso richiedevano ulteriori approcci subciliari o transcongiuntivali. Un approccio coronale offre un’ampia esposizione dell’arco zigomatico nelle fratture di Le Fort II e III, ma può provocare complicazioni secondarie alla dissezione delle strutture neurovascolari.

Gli approcci chirurgici mininvasivi forniscono un metodo alternativo per la gestione chirurgica delle fratture di Le Fort di tipo II e III poiché sono accessibili tramite approcci sopracciliari laterali, vestibolare intraorale e subciliare. Tutti i 10 pazienti con fratture di Le Fort trattati con questo approccio in uno studio del 2010 hanno sperimentato risultati estetici efficaci: non sono state osservate complicazioni.

La riparazione endoscopica dell’arco zigomatico consente la dissezione della fascia temporale profonda per proteggere i nervi facciali. Un approccio endoscopico non è indicato se fratture concomitanti richiedono il sollevamento di un lembo coronale per la riparazione. Gli approcci minimamente invasivi richiedono un maggiore tempo operatorio, formazione specifica e attrezzature specializzate, ma vale la pena considerare il potenziale per preservare la neurovascolarizzazione facciale quando si gestiscono le fratture di Le Fort.

La preferenza del chirurgo per i diversi sistemi di placcatura varia, ma generalmente le placche da 1,5-2,0 mm sono adeguate per il fissaggio dei contrafforti.Placche più piccole possono essere utilizzate a livello del bordo infraorbitario, della radice nasale, della regione frontozigote e dell’arco zigomatico dove è necessaria meno forza e possono essere utilizzati innesti ossei per colmare i difetti ossei presenti nei contrafforti. La gestione delle fratture che coinvolgono il palato duro è stata tradizionalmente eseguita con una stecca palatale e barre ad arco, tuttavia Hendrickson afferma che la fissazione interna rigida può eliminare la necessità di splintaggio palatale e fornire maggiore stabilità e precisione per l’allineamento.

La fissazione rigida permanente è stata implicata nei casi di scarso sviluppo scheletrico. Fino al 12% degli impianti in titanio utilizzati per le fratture facciali richiedono la rimozione, generalmente a causa di hardware palpabile, dolore, allentamento o migrazione della placca o della vite, infezione, deiscenza o sensibilità termica. L’hardware biodegradabile è un’alternativa che fornisce una stabilità sufficiente per facilitare la guarigione della frattura, ma si riassorbe abbastanza rapidamente per prevenire una reazione da corpo estraneo. Un ulteriore vantaggio dell’hardware biodegradabile è che non richiede la rimozione se si allenta.Altre tecniche chirurgiche meno comuni, tra cui l’osteotrazione con filo a vite, l’alone dell’equipaggio e le tecniche del telaio a scatola e la fissazione del filo, sono state annotate nella nostra revisione della letteratura. L’osteotrazione con filo a vite (SWOT) è tradizionalmente utilizzata nel trattamento delle fratture facciali inferiori, tuttavia è stata applicata con successo alle lesioni di Le Fort. Sono state utilizzate anche tecniche di telaio e telaio a scatola di Crewe per consentire il fissaggio rigido triplo per le fratture di Le Fort II o III senza la necessità di incisioni. La fissazione del filo è anche un’alternativa promettente nei paesi in via di sviluppo dove l’hardware può essere proibitivo.

In uno studio controllato randomizzato, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nel tasso di infezione tra i pazienti trattati con antibiotici post-operatori per 24 ore e quelli trattati con antibiotici post-operatori per 5 giorni. Le infezioni postoperatorie sono state rilevate nel 4% di tutti i pazienti con zigoma e frattura di Le Fort, con un numero uguale di infezioni che si sono verificate sia nel gruppo di un giorno che in quello di cinque giorni. Tutte le infezioni da frattura di Le Fort erano associate a fratture di Le Fort I trattate mediante fissazione interna a riduzione aperta (ORIF) attraverso un approccio intraorale. Fattori come l’indice di massa corporea (BMI), il tipo di impianto, la presenza di fratture multiple e la storia del fumo non hanno avuto alcun impatto sui tassi di infezione post-operatoria.

Lesioni concomitanti

I pazienti con fratture facciali dovrebbero essere valutati per potenziali lesioni alla colonna vertebrale cervicale e alla testa, specialmente quando la lesione è stata sostenuta da un meccanismo ad alta velocità. Le fratture di Le Fort, in particolare, sono state associate a frattura o lussazione spinale (1,4%) e lesione del midollo cervicale (1%). Le fratture di Le Fort di grado superiore (tipo II e III) sono state associate a un rischio aumentato di 2,88 volte e 2,54 volte di lesioni intracraniche concomitanti e, nei pazienti con fratture facciali che richiedevano un intervento neurochirurgico, il 70% aveva subito fratture di Le Fort III.

Lesioni oculari tra cui edema periorbitale, ecchimosi sottocongiuntivale, chemosi, diplopia, emorragia retrobulbare, compressione del nervo ottico, midriasi traumatica e distacco di retina sono state associate all’8,3% e al 6,7% dei casi di frattura di Le Fort II e III. Delle lesioni oculari associate a fratture del midface, il 4,5% ha richiesto un intervento chirurgico oftalmologico sia per la lussazione del cristallino che per la riparazione del globo rotto. Il distacco di retina che porta alla cecità era presente nello 0,84% di questi pazienti. A causa del potenziale rischio di lesioni oculari, è necessario un esame oculare approfondito quando si valuta un paziente con fratture della metà del viso.

Le lesioni dentali sono associate alle fratture di Le Fort a tassi più elevati rispetto a tutte le fratture facciali (47,7% contro 23,2%). Ciò è probabilmente attribuito al fatto che il complesso zigomatico è l’osso facciale più suscettibile alla frattura, ma richiede un insulto maggiore (a causa della sua posizione) perché sia coinvolto un danno dentale. Il trauma facciale contusivo è stato associato a lesioni della carotide interna nell’1,2% dei casi, e in particolare sono state riscontrate lesioni dell’arteria carotide interna nel 6,9%, 5,6% e 3,0% dei pazienti con fratture di Le Fort I, II e III. La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) raccomanda lo screening per la lesione della carotide interna in pazienti asintomatici con significative lesioni alla testa traumatiche smussate, compresi i pazienti con frattura di Le Fort II e III.

Risultati

I tassi di mortalità dei pazienti con trauma facciale dipendono dal meccanismo della lesione, dalla posizione e dalla gravità della lesione e dalla presenza di lesioni associate. Le fratture facciali complesse, comprese le fratture di Le Fort, hanno avuto un tasso di mortalità dell’11,6%, rispetto al 5,1% osservato nelle fratture semplici del midface. Le fratture di Le Fort I, II e III avevano tassi di mortalità rispettivamente dello 0%, 4,5% e 8,7% e le fratture di Le Fort II erano associate a un rischio di mortalità aumentato di 1,94 volte rispetto alle fratture facciali semplici.Le fratture di Le Fort sono associate a morbilità significativa, compreso lo sviluppo di problemi visivi (47%), diplopia (21%), epifora (37%), difficoltà di respirazione (31%) e difficoltà di masticazione (40%). È stato segnalato che i pazienti con fratture di Le Fort gravi o sminuzzate presentano livelli più elevati di disabilità correlata alle lesioni. Un minor numero di pazienti con una frattura di Le Fort III o comminuta sono stati in grado di tornare al lavoro rispetto a quelli che avevano subito Le Fort I o II (58% contro 70%). Risultati soddisfacenti per quanto riguarda la funzione e l’estetica sono stati raggiunti nell’89,1% dei pazienti, mentre nel 10,9% dei pazienti sono state osservate infezioni a lungo termine, rigidità temporomandibolare dell’articolazione temporomandibolare o deformità facciale.